Infectia cu citomegalovirus la copil

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv:

Emiterea diagnosticului pozitiv al infectiei cu CMV se bazeaza pe corelarea datelor clinice cu cele de laborator.
Izolarea CMV pe culturi de celule fibroblastice umane este metoda de electie. Se recolteaza sange, urina, secretie traheala, aspirat pulmonar transportate; se transporta rapid la laborator si se insamanteaza pe culturi de celule fibroblastice umane.

Efectul citopatic indus de CMV pe culturile celulare se obtine in 10-21 zile limitand utilizarea acestei metode. Cu toate aceste inconveniente izolarea virusului ramane tehnica de referinta; numai ea permite conservarea tulpinii virale izolate pentru studii ulterioare (pentru determinarea rezistentei la antivirale si analiza genetica a genomului) .

Obtinerea Ac monoclonali a revolutionat diagnosticul infectiei cu CMV. Ofera un rezultat mai rapid comparativ cu metoda culturilor; se obtine in mai putin de 5 zile prin detectarea specifica a unui antigen foarte precoce (IEA) de CMV ce se poate detecta prin IF sau imunocitochimie cu ajutorul Ac monoclonali specifici.
Aceasta metoda are o sensibilitate mai mare decat cultura virala conventionala, dar nu permite conservarea susei virale.

Infectia cu CMV poate fi depistata la microscopul optic pe prelevate histologice sau citologice de celule gigante in urinele nou-nascutilor cu citomegalie generalizata, in lichidul amniotic, in lichidul de spalatura bronho-alveolara, in biposiile de organe.

Antigenemia este o metoda cantitativa importanta deoarece se considera ca ar exista o corelatie intre numarul de nuclee pozitive si prezenta semnelor clinice.
Cercetarea antigenelor precoce sau tardive ale CMV-ului poate fi realizata direct in celulele prelevatului (fara cultura prealabila) prin IF sau metode imunoenzimatice, cu ajutorul Ac monoclonali.
Se cerceteaza celulele recoltate in: lavajul bronho-alveolar, aspiratele traheale, lichidul amniotic si amprente bioptice pe lama.
Rezultatul se obtine in maxim 3 ore. Sensibilitatea metodei este inferioara izolarii, iar rezultatul negativ nu poate elimina suspiciunea de diagnostic.

Determinarea fosfoproteinei pp 65 (proteina majora de suprafata a virusului) in nucleii PMN (polimorfonucleare) circulante este o metoda cu o sensibilitate mult superioara sau comparabila cu a culturii rapide a leucocitelor circulante (viremie) . Examenul este denumit „antigenemia leucocitara” a CMV-ului si are avantajul de a fi rapid (5 ore) . Metoda este cantitativa (prin determinarea procentajului de PMN marcata) .
Se considera ca exista o relatie directa intre simptomatologia clinica si antigenemia pp 65, iar urmarirea antigenemiei in cursul terapiei anti-CMV are valoare prognostica.

Diagnosticul indirect urmareste determinarea serica sau in alte produse patologice (LCR, umoare apoasa) a anticorpilor anti-CMV. Desi sunt considerate metode simple, aportul lor diagnostic este limitat prin caracterul aleatoriu al raspunsului umoral la imunodeprimati si frecventa aportului pasiv de Ac consecutiv administrarii de produse sanvine sau grefe de organ. Testele serologice servesc pentru diagnosticul uzual.
Reactia de fixare a complementului si testul de neutralizare confirma diagnosticul in cazul cresterii titrului de 4 ori la repetarea reactiei. Cercetarea IgM specifice pentru CMV in titru >1/16 prin IF constituie o dovada pentru infectia recenta.

In prezent se folosesc ca teste de serodiagnostic: teste ELISA automatizate pentru evidentierea unor cantitati minime de Ac si detectarea diferitelor clase de imuno-globuline si teste de detectie rapid-aglutinarea particulelor de latex.
Cel mai bun test este ELISA.

Absenta IgG din sangele cordonului ombilical sau cel al nou-nascutilor exclude infectia. Prezenta lor are o valoare limitata; 50-80% din femeile de varsta fertila au anticorpi de tip Ig G antiCMV care vor fi transmisi transplacentar la nou-nascuti. Un titru de Ig G la nou-nascuti mai mare decat titrul IgG la mama poate diagnostica infectia activa (in practica diferenta este dificil de interpretat) . Un titru de Ig G in scaderea treptata la 1, 3, 6 luni poate exclude infectia congenitala. Un titru de Ig G persistent sugereaza o infectie incerta (dar nu poate deosebi infectia intrauterina de cea perinatala) .

Prezenta IgM la nastere este sugestiva pentru infectia congenitala cu CMV. Pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare si culturi virale. Titrul IgM negativ nu exclude infectia congenitala. Titrul IgM scazut este sugestiv pentru infectia reactivata. Titrul IgM suficient (30 % din valoarea Ig G) in contextul unor culturi virale pozitive demonstreaza o infectie activa. Testul ELISA pentru IgM specifice antiCMV poate da rezultate fals pozitive daca din proba nu se elimina factorul reumatoid si IgG.

Prezenta anticorpilor CMV si evidentierea anticorpilor specifici de tip IgM si IgG fac posibila diferentierea intre o infectie primara si secundara cu CMV.
Cresterea rapida a titrului IgM, cu cresterea secventiala lenta a titrului IgG indica o infectie primara.
De regula, anticorpii vor fi detectati la 2-4 saptamani dupa o infectie. Deci, diagnosticul serologic nu este util in depistarea precoce a infectiei cu CMV.

Diagnosticul diferential:

In perioada de nou-nascut, tabloul clinic manifestat prin microcefalie, calcificari intracraniene, hepatosplenomegalie insotita sau nu de icter, probe hepatice modificate, petesii, anomalii oculare, hemoragie este comun mai multor entitati patologice.

Diagnosticul diferential se face cu alte infectii congenitale. Un exemplu elocvent este Sindromul TORCH ce cuprinde triada: Toxoplasmoza, caracterizata prin calcificari intracraniene diseminate difuz pe intreaga suprafata cerebrala si nu conform distributiei clasice, periventriculare din infectia cu CMV; Rubeola, ce se manifesta prin malformatii congenitale de cord si surditate in 100% din cazuri; Herpes simplex, ce cuprinde leziuni cutanate de tipul veziculelor, cheratoconjunctivite, afectare nervoasa cu tablou de encefalita.

Infectia cu CMV se diferentiaza de hepatita B, varicela si sifilis, ai carui simptomatologie cuprinde: rinita persistenta unilaterala, hepatoslpenomegalie, limfadenopatie, anemie, corioretinita, ascita, meningita, periostita, osteocondrita, greutate mica la nastere, placenta foarte mare.