Infectia stafilococica

Sindromul socului toxic

Sindromul socului toxic reprezinta o intoxicatie acuta ce ameninta viata gazdei umane. Pacientul prezinta febra ridicata, eruptii cutanate, disfunctii multiorganice si descuamare tegumentara in perioada incipienta de convalescenta. Aceste manifestari au fost descrise pentru prima data in literatura medicala, in anul 1978, pentru ca doi ani mai tarziu sa izbucenasca o mare epidemie in randul femeilor tineri care prezentau menstruatie. Boala este destul de rara in populatia generala, fiind raportat cate un caz la fiecare 100.000 de locuitori. Maladia afecteaza indivizi de toate varstele si de ambele sexe, manifestandu-se in alte momente, fara o legatura aparenta cu perioada menstruatiei – in cazul femeilor tinere. Din pacate, nu putem realiza o diferentiere clinica certa, intre cazurile care se manifesta in timpul perioadei menstruale si cele care se manifesta dupa perioada menstruala.

In ultimii 30 de ani, cazurile fatale au reprezentat un procent de 2, 5% din numarul cazurilor totale raportate la nivel global, pentru cazurile de boala declansata in timpul perioadei menstruale; cazurile de boala fatala, declansata dupa perioada menstruala au reprezentat aproximativ 6, 4% din numarul cazurilor totale raportate in ultimii 30 de ani.
Sindromul socului toxic este determinat in mare parte de toxinele sintetizate si eliberate de catre S. aureus. Toxina SSTT-1 este cea mai frecvent implicata; pe locul doi ca frecventa si virulenta se situeaza enterotoxina stafilococica. Boala este declansata atunci cand un individ este infectat cu o tulpina toxica de S. aureus, in conditiile in care organismul acestui nu detine un nivel adecvat de anticorpi protectori. Sindromul socului toxic este o boala care afecteaza mai ales categoriile de pacienti tineri, peste 90% dintre indivizii adulti, avand in organism anticorpi protectori.

Perioada menstruala reprezinta o cauza comuna pentru aparitia sindromului socului septic; insa boala poate aparea si ca urmare a utilizarii unor metode contraceptive locale inadecvate, ca urmare a lauziei, a avortului septic sau ca urmare a realizarii unor interventii chirurgicale din sfera ginecologica. Daca sindromul socilui toxic se manifesta in afara perioadelor menstruale, poate complica leziunile tegumentare, precum arsurile chimice, termice, leziunile produse prin intepatura de insecte, sau cele provocate de varicela sau plagi chirurgicale. In unele cazuri, boala se poate manifesta abia dupa ore sau chiar saptamani, din momentul finalizarii interventiei chirurgicale.

Pentru aparitia sindromului socului toxic, nu este obligatorie prezenta infectiei cu S.aureus; simpla colonizare cu tulpini toxice, poate fi suficienta, locul in care este produsa toxina, fiind aparent inofensiv. Frecvent, sindromul socului toxic se asociaza cu infectii musculo-scheletale, cu infectii respiratorii produse de S. aureus, sau chiar cu bacteriemie stafilococica.

Pacientii care se incadreaza in definitia sindromului socului toxic, pot fi considerati ca fiind pacienti grav bolnavi. Boala debuteaza brusc, cu febra accentuata, greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree, dureri musculare, dureri de gat si cefalee (dureri de cap) . Vertijul (ametelile) apare mai ales atunci cand pacientul se afla in pozitie ortostatica (in picioare) . Dupa primele 48 de ore de boala, apare o eruptie maculara caracteristica; aceasta eruptie este cel mai adesea localizata, insa in unele cazuri se poate generaliza, fiind trecatoare sau persistenta. Cel mai adesea statusul mental al pacientilor este si el afecat; aceasta situatie nu poate fi corelata cu gradul de hipotensiune. In unele cazuri de boala, vom observa subfuziuni conjunctivale, hiperemie faringiana si edem periferic; aproape 50% dintre pacienti prezinta asa numita, , limba zmeurie’’.

Daca boala se manifesta in timpul perioadei menstruale, mucoasa vaginala va capara un aspect eritematos iar in unele cazuri, pot fi observate scurgeri vaginale purulente. Analizele de laborator releva urmatoarele modificari patologice: azotemie, hipoalbuminemie, hipocalcemie, hipofosfatemie, niveluri crescute ale creatinfosfokinazei, leucocitoza sau leucopenie, trombocotopenie si piurie.

Enumeram in continuare elementele caracteristice sindromului socului toxic, produs de stafilococ:
- febra ridicata, peste 38, 9 grade Celsius.
- eruptie maculara difuza, cu aspect de, , arsura solara’’.
- hipotensiune – tensiunea arteriala sistolica mai mica decat 90 mm Hg, sau hipotensiune ortostatica, insotita de ameteli sau sincope.
- afectarea a cel putin trei dintre urmatoarle organe: gastrointestinal – varsaturi sau diaree, in faza de debut a bolii; muscular – dureri musculare severe si niveluri serice crescute ale creatinfosfokinazei, de doua ori peste nivelurile maxime admise; mucoase – hiperemie vaginala, orofaringiana sau conjunctivala; renal – niveluri serice crescute ale ureei si creatininei, de cel putin doua ori mai mari decat limita suprerioara admisa, in absenta oricarui tip de infectie urinara; hepatic – cresterea bilirubinei totale si a transaminazelor hepatice, de cel putin doua ori peste limita superioara maxima admisa; hematologic – trombocitopenie; sistem nervos central – dezorientare si alterarea starii de constienta, in absenta semnele neurologice de focar, atata timp cat febra si hipotensiunea sunt absente.
- descuamatia, apare la 7-14 zile dupa debutul bolii; se manifesta tipic la nivelul palmelor si plantelor.
- existenta unor dovezi indreptate impotriva unui diagnostic alternativ: hemoculturi negative, exudat faringian negativ, culturi din lichidul cefalorahidian negative, absenta cresterii titrului anticorpilor indreptati impotriva patogenilor care produc febra Muntilor Stancosi, precum si excluderea leptospirozei sau rubeolei (absenta cresterii titrului anticorpilor specifici) .

Primele zile de boala vor fi dominate de semnele si simptomele specifice sindromului socului toxic; ulterior, tabloul clinic va fi dominat de complicatiile aparute ca urmare a complicatiilor date de hipoperfuzia unor organe: insuficienta renala, disfunctie cardiaca, edem masiv si sindromul detresei respiratorii a adultului. Dupa sapte zile de boala, vom observa descuamarea furfuracee a pielii de la nivelul toracelui, fetei si membrelor, urmata ulterior de descuamarea in lambouri a palmelor, plantelor si degetelor. Tardiv, apare gangrena periferica, caderea reversibila a parului si unghiilor, precum si slabiciunea musculara si disfunctia neuro-psihica.

Pentru realizarea diagnosticului diferential al sindromului socului toxic, vom lua in considerare posibilitatea existentei diferitelor exanteme febrile, insotite de hipotensiune. Cel mai usor de diagnosticat, sunt cazurile de boala aparute in perioada menstruatiei, atunci cand sunt insotite de scurgeri vaginale purulente. Diagnosticul diferential este mai dificil, atunci cand avem in fata un caz atipic, in care exantemul este trecator, disfunctiile multiorganice sunt subtile iar localizarea focarului infectios primar, este inaparenta. Alte afectiuni care vor fi luate in considerare atunci cand se doreste realizarea unui diagnostic diferential corect: sindromul socului toxic streptococic, sindromul stafilococic al pielii oparite, sindromul Kawasaki, febra patata a Muntilor Stancosi, leptospiroza, meningococemia, septicemia cu bacterii gram-negative, sindroamele virale insotite de exantem, precum si reactiile medicamentoase severe. Din pacate, este aproape imposibil de diferentiat clinic, sindromul socului toxic stafilococic de sindromul socului toxic streptococic.

Tratamentul sindromului socului toxic are trei mari componete: eradicarea focarului infectios raspunzator de producerea toxinelor, reechilibrarea hidro-electrolitica rapida a pacientului si administrarea medicatiei specifice antistafilococice. In toate situatiile, plagile chirurgicale recente vor fi atent evaluate si ingrijite, pentru a evita o eventuala infectie stafilococica. Daca hipotensiunea nu raspunde la substitutia lichidiana, se va apela la utilizarea medicatiei vasopresoare. Se va proceda rapid, la corectarea hipocalcemiei. Pentru eradicarea infectiei stafilococice, putem utiliza penicilinele semisintetice – nafcilina, oxacilina, sau clindamicina (inhibitor al sitezei proteinelor bacteriene), care este net superioara in terapia infectiilor stafilococice.

Clindamicina poate fi administrata singura, sau in combinatie cu antibioticele beta-lactamice sau vancomicina, in doza de 900 mg, intravenos, la fiecare 8 ore. In cazul in care, maniefstarile de boala sunt foarte severe, iar diagnosticul nu este pe deplin elucidat, vom utiliza antibioticele cu spectru larg, pana in momentul in care avem confirmarea de laborator a diagnosticului. Antibioticele vor fi administrate pe o perioada de doua saptamani; in ultimele zile de tratament, medicatia poate fi administrata pe cale orala. Pacientii care se afla in stare grava, cei care necesita medicatie vasopresaore si ventilatie mecanica, precum si cei a caror functie renala este alterata, vor beneficia de tratament cu imunoglobuline administrate pe cale intravenoasa; acest ser, contine anticorpi care vor neutraliza toxinele ce au generat sindromul socului toxic. O singura doza de ser (400 mg / kg corp), va genera un nivel protector de anticorpi, care vor persista in organism, mai multe saptamani. Nu se recomanda administrarea de rutina a steroizilor.

Sindromul socului toxic poate fi recurent, deoarece starea de purtator vaginal poate fi continua sau intermitenta, iar in mai mult de 50% dintre cazurile de boala, nu se instaleaza imunitate; sindromul socului toxic recurent, reprezinta o reala situatie de ingrijorare; recent, au fost raportate si cazuri de sindrom al socului toxic recurent, non-menstrual. Riscul de boala recurenta, poate fi apreciat prin realizarea unor teste de seroconversie. Toate femeile care nu prezinta seroconversie dupa un episod de boala acuta, vor evita pe timp nedeterminat, utilizarea tampoanelor sau a dispozitivelor contraceptive.