Infectii post-transplant

Transplantul reprezinta modalitatea chirurgicala prin care medicii incearca reinstaurarea unei functii compromise, intr-un organism bolnav. Aproape oricare tip de tesut sau organ poate fi transplantat; succesul interventiei chirurgicale depinde de starea gazdei receptoare, dar si de starea tesutului/organului transplantat.

Transplantul ramane de multe ori, singura sansa la viata pentru pacientul respectiv. Bineinteles, interventiile chirurgicale de transplant nu sunt lipsite de riscuri; frecvent planeaza pericolul de reject al grefei respective dar mai ales riscul aparitiei unor infectii mai mult sau mai putin severe. Pentru evaluarea infectiilor aparute ca urmare a operatiilor de transplant, va fi investigat atat donatorul cat si primitorul de organ sau tesut.

Infectiile post-transplant sunt favorizate de utilizarea unei medicatii imunosupresoare care, in mod normal, are rolul de a modera raspunsul imun al gazdei fata de organul strain, asigurand astfel supravietuirea organului transplantat, pe timp indelungat. Aceasta deoarece, majoritatea tesuturilor sau organelor transplantate provin de la donatori care nu sunt perfect compatibili din punct de vedere antigenic (genetic), cu primitorul. Fiecare organism de pe acest pamant este unic si irepetabil, existand diferente semnificative in ceea ce priveste antigenele membranare de suprafata. Ca o exceptie, se pot realiza transplante de organe si tesuturi, fara a exista riscul de rejet, intre gemenii monozigoti (care provin din aceeasi celula ou), acestia avand acelasi fond genetic si imunitar.

Daca donatorul (imunocompetent) prezinta o infectie latenta si asimptomatica, aceasta poate pune in pericol viata primitorului de transplant, datorita imunosupresiei generate de medicatia utilizata post-transplant.

Exista foarte multe microorganisme patogene, care pot fi transmise prin intermediul organului transplantat; enumeram in continuare pe cele mai importante:

• virusuri: citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, virusul herpes simplex, virusurile hepatice B si C, virusul HIV.
• paraziti: plasmodium falciparum, toxoplasma gondi, strongyloides stercoralis, trypanosoma cruzi.
• fungi: candida albicans, histoplasma capsulatum, crypococcus.

Rata de transmitere a infectiilor poate fi redusa prin respectarea unor norme stricte, legate de sterilitatea mediului in care este manipulat organul ce urmeaza a fi transplantat si prin realizarea unor culturi repetate, care au rolul de a detecta o posibila contaminare extrinseca sau intrinseca. Se estimeaza ca o cincime din rinichii transplantati sunt contaminati cu difetite specii de bacterii. Acesti patogeni provin de la nivelul tegumentului sau din mediile potential contaminate, in care rinichii sunt pastrati dupa prelevare, pana in momentul transplantarii. Maduva hematogena transplantata prezinta o rata de contaminare situata in jurul procentajului de 1%. Aproximativ 2% din celulele stem transplantate, in unele cazuri de cancer (leucemii), pot fi de asemenea contaminate. Au existat situatii in care pacientii care au primit produse transplantate contaminate, au dezvoltat febra si hemoculturi pozitive, insa din fericire niciunul nu a decedat.

Pentru a limita numarul cazurilor de imbolnaviri ca urmare a transmiterii unor infectii latente (inaparente clinic) prin intermediul organelor transplantate, centrele specializate au dezvoltat o serie de programe pentru screeningul organelor care urmeaza a fi donate. De asemnea, inainte efectuarii transplantului, clinicienii vor realiza studii serologice, indreptate asupra donatorului, pentru depistarea:

• virusului herpes simplex (VHS)
• virusului varicelo-zosterian (VVZ)
• citomegalovirusului (CMV)
• virusului Epstein-Barr (VEB)
• virusurilor hepatice B si C
• virusului imunodeficientei umane (HIV).

De asemenea, analizele imunologice au drept scop identificarea cazurilor de donatori infectati cu Toxoplasma gondi; se va proceda la analiza materiilor fecale (pentru paraziti) si se vor efectua inclusiv testele pentru depistarea activa a tuberculozei.

Particularitati

1. Infectii dupa transplant de maduva osoasa
2. Infectii dupa transplant de rinichi
3. Infectii dupa transplant cardiac
4. Infectii dupa transplant pulmonar
5. Infectii dupa transplant hepatic
6. Infectii dupa transplant de pancreas

Vaccinarea primitorilor de transplant

Primitorii de transplant vor beneficia de profilaxie cu antibiotice si in acelasi timp vot fi vaccinati impotriva unor patogeni, potentiali generatori de boli. Daca individul a suferit un transplant de maduva osoasa, nu se poate obtine un raspuns imun optim inainte de reinstaurarea completa a sitemului imunitar. Indiferent de istoricul imunizarilor recente, dupa transplantul de maduva osoasa, primitorul va fi revaccinat, pentru a fi protejat impotriva impotriva unei game largi de infectii post-transplant.

Daca transplantul de maduva osoasa este unul de tip autolog – realizat cu propriile celule, care in prealabil au fost „curatate” si selectate, raspunsul imun poate fi dezvoltat pe seama lifocitelor T si B din sangele perifetic. Pacientii cu diferite limfoame (boala Hodkin) nu dezvolta un raspuns imun normal, iar titrul anticorpilor sistetizati descreste mult mai rapid decat in cazul indivizilor sanatosi.

S-a observat ca inclusiv pacientii imunosupresati, care nu au suferit un transplant de maduva osoasa, vor avea nevoie de noi doze de vaccin pentru sustinerea nivelului de anticorpi protectori. Asa cum am mai precizat, eliminarea limfocitelor cu memorie, va necesita reluarea schemei de vaccinari; este ca si cum acea persoana nu ar fi fost vaccinata vreodata in cursul vietii, sau nu ar fi avut vreo boala infectioasa care sa-i confere imunitate. Inca nu au fost stabilite cu certitudine perioadele optime pentru imunizare, in cazul persoanelor care au suferit transplaturi de organe sau maduva osoasa.

Vaccinurile conjugate cu penumococ si H. influenzae vor fi adminstrate la 12 luni dupa realizarea transplantului de maduva osoasa si din nou, un an mai tarziu dupa prima doza; intervalul mare de timp intre cele doua doze (12 luni), se datoreaza raspunsului imun slab din perioada imediat urmatoare transplantului. Aceste doua vaccinuri sunt de o deosebita importanta in cazul pacientilor splenectomizati (la care a fost inlaturata splina).

Tot la interval de 12 si 24 luni dupa transplant pot fi adminstrate si dozele din:

• vaccinul polizaharidic anti-Neisseria meningitidis
• vaccinul anti-difteric, anti-tetanos
• vaccinul anti-polio inactivat.

Unii clinicieni recomanda imunizarea la 12, 14 si 16 luni cu vaccin anti-tetano-difeteric si vaccin anti-polio inactivat. Membrii familiei pacientului transplantat vor fi de asemenea imunizati cu vaccin anti-polio, pentru a contracara riscul de raspnadire al virusului polio.

La 24 luni dupa realizarea transplantului de maduva osoasa, majoritatea pacientilor pot fi imunizati cu vaccinurile vii anti-rujeola/oreion/rubeola (ROR). La pacientii care urmeaza terapie continua cu glucocorticoizi, va fi evitata administrarea de vaccinuri ce contin virusuri vii.

In cazul primitorilor de organe parenchimatoase, pentru a maximiza raspunsul imnun obtinut, dozele de vaccin vor fi inocualte inainte de realizarea imunosupresiei medicamentoase. Doza de vaccin anti-pneumococic va fi repetata la fiecare 6 ani, atunci cand pacientul foloseste agenti imunosupresori. Se recomanda ca vaccinul polizaharidic anti-meningococic sa fie inoculat odata cu cel anti-pneumococic. Administrarea vaccinului anti-H. influenza este lipsita de riscuri, in cazul pacientilor cu transplant de organ parenchimatos; acest preparat va fi inoculat inainte de efectuarea interventiei chirurgicale de transplantare. Niciunul dintre primitorii de organ parenchimatos care continua sa utilizeze medicatia imunosupresoare (glucocorticoizi, ciclosporina) nu va primi vaccinuri care contin virusuri vii. De exemplu, un pacient expus la virusul rujeolei, va primi doar ser cu anticorpi indreptati impotriva cestui virus (imunoglobuline). Aceeasi situati si in cazul expunerii la virusul varicelei, cand pacientul va primi in maximum 96 ore de la contactul potential infectant imunoglobuline contra virusului zosterian.

Pacientii cu anumite deficiente ale sistemului imunitar (imunocompromisi), care calatoresc in regiunile endemice, pot beneficia de anumite vaccinuri (dar nu de toate tipurile de vaccinuri). Acestia pot fi inoculati cu preparate biologice ce contin germeni omorati sau atenuati, ce protejeaza impotriva bolilor specifice zonei respective (boli endemice). Pot fi utilizate vaccinurile impotriva encefalitei japoneze, impotriva hepatitei A si B, impotriva poliomielitei, impotriva infectiei meningococice si febrei tifoide. Este contraindicata utilizarea, la pacientii imunocompromisi, a vaccinurilor vii anti-tifoidice; in schimb, este permisa folosirea preparatului anti-tifoidic inactivat sau a polizaharidului purificat. De asemenea, va fi evitata folosirea vaccinului viu contra febrei galbene.

Este acceptata, in anumite situatii in care s-a realizat un contact potential infectant, imunizarea cu vaccin anti-hepatita B, ce contine proteina purificata. Vaccinul inactivat anti-hepatita A va fi utilizat doar in anumite situatii speciale. In absenta imunizarii impotriva hepatitei A, calatorul imunocompromis poate fi protejat pasiv, prin administrarea de imunoglobuline (anticorpi specifici, indreptati impotriva virusului A); doza necesara de imunoglobuline depinde de durata sejurului in regiunea endemica respectiva. De asemenea, pacientii imunosupresati, care vor stationa pe o perioada mai mare de sase luni in zonele cu risc pentru infectia cu virusul B (Africa, Asia de Sud-Est, Europa de Est, America de Sud si Caraibe), vor fi imunizati cu vaccinul anti-hepatita B.

Detaliem in continuare cateva elemente foarte utile atunci cand se doreste imunizarea pacientilor care au primit un transplant de maduva osoasa sau organ parenchimatos:

• imunizarea impotriva infectiilor cu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si Neisseria meningitis, se face dupa transplatare, in cazul pacientilor care au primit o grefa de maduva osoasa; nu au fost stabilite cu exactitate, intervalele optime dintre dozele sucesive. Unele studii au aratat ca este posibila si „imunizarea grefei” inaintea transplantarii. In cazul transplantulurilor de organ parenchimatos, imunizarea impotriva acestor patogeni se face de asemenea, inainte de transplantare si la fiecare 6 ani se administraza preparatul Pneumovorax.
• imunizarea impotriva gripei (virusul gripei circula sezonier) se realizeaza prin „vaccinare in scadere” in cazul pacientilor cu transplant de maduva osoasa si inaintea transplatarii (daca este posibil) in cazul pacientilor care vor primi un organ parenchimatos.
• vaccinarea impotriva poliomielitei se realizeaza prin administrare de vaccin inactivat, in cazul pacientilor care au suferit un transplant de maduva osoasa. De asemenea, pacientii cu transplant de organ parenchimatos vor beneficia de vaccin inactivat. Vaccinul viu poate fi inoculat doar inainte de inducerea medicamentoasa a imunosupresiei.
• vaccinarea impotriva rujeola/oreion/rubeola se face la doi ani dupa interventie, in cazul oacientilor care au primit trasnplant de maduva osoasa (daca intre timp nu a aparut boala gazda-contra-grefa) si inainte de transplantare in cazul pacientilor care vor primi un organ parenchimatos.
• vaccinarea impotriva tetanosului si difteriei; in cazul primitorilor de maduva osoasa, acestia vor fi reimunizati dupa efectuarea transplantului; primitorii de organ parenchimatos vor fi imunizati inainte de efectuarea transplantului. Inocularea va fi urmata de adminsitrarea unor doze de sustinere, la interval de 10 ani.