Infectii pulmonare cu micobacterii netuberculoase

Speciile implicate frecvent in aparitia infectiilor pulmonare sunt: M. intracellulare, M. avium si M. kansassi. De asemenea, mult mai rar, speciile M. xenopi si M. malmoense pot cauza boli pulmonare la persoanele imunodeprimate (infectate cu virusul HIV) . Este foarte important ca agentul etiologic sa fie identificat cu precizie, deoarece tratamentul este specific, functie de agentul patogen implicat.
S-a demonstrat faptul ca, patogenii speciei M. kansasii, raspund favorabil la actiunea medicatiei antituberculoase (inclusiv izoniazida) .

Micobacteriile netuberculoase sunt raspandite pretutindeni in mediul inconjurator (sol, apa mlastinilor si lacurilor), insa nu toate speciile sunt patogene pentru gazda umana. Aparitia infectiilor pulmonare cauzate de MNT, este favorizata de bolile pulmonare preexistente: BPOC, cancer pulmonar, tuberculoza pulmonara netratata, bronsiectazii, fibroza chistica sau silicoza. De asemenea, infectia pulmonara cu MNT poate aparea si la indivizi care nu prezinta o patologie pulmonara de fond. Boala pulmonara cu MNT afecteaza mai ales persoanele in varsta si femeile cu malformatii toracale evidente (pectus excavatum sau scolioza) . Infectia se localizeaza de obicei, la nivelul lobului pulmonar mijlociu drept.

Tulpinile de MNT pot fi izolate din sputa unui pacient cu SIDA. Specia M. avium cauzeaza foarte rar o afectare pulmonara severa la pacientii cu SIDA. Izolarea tulpinilor de M. avium din sputa unui pacient, in absenta simptomatologiei si a modificarilor radiologice sugestive, nu prezinta semnificatie clinica.

Tulpinile speciei M. kansasii sunt raspunzatoare de producerea unei infectii pulmonare severe (asemanatoare cu tuberculoza), manifestata clinic prin febra ridicata si tuse cu expectoratie. La nivel pulmonar, pacientul prezinta leziuni infiltrative si cavitati. In toate situatiile, izolarea tulpinilor M. kansassii are o importanta semnificatie clinica si patologica. Infectia cu M. kansassii se localizeaza de obicei, la nivelul lobilor pulmonari superiori, bilateral.

Clinic, pacientii cu infectie pulmonara cauzata de MNT, vor prezenta: tuse cronica, febra moderata, hemoptizie si stare generala alterata. Simptomatologia bolii pulmonare poate fi mascata in unele cazuri, de simptomatologia bolii de fond. Pacientii cu SIDA, care au dobandit o infectie recenta cu M. kansassii, pot prezenta o simptomatologie severa, care poate mima, in mod fidel, tuberculoza pulmonara.

In cadrul investigatiilor pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, izolarea MNT din sputa nu dovedeste cu certitudine existenta unei boli pulmonare. Micobacteriile netuberculoase pot coloniza arborele respirator, fara a produce imbolnavire. Inainte de initierea terapiei, diagnosticul de infectie cu MNT trebuie stabilit cu certitudine. Exista cateva elemente care indica in mod certa o boala pulmonara cu MNT: infiltrate pulmonare vizibile pe radiografia simpla de torace, precum si izolarea in mod repetat a acelorasi tulpini de MNT, in absenta altor patogeni pulmonari. Exista si situatii in care pacientii desi prezinta o simptomatologie tipica de afectare pulmonara, MNT nu pot fi izolate de la nivelul arborelui traheobronsic. De asemenea, infectia pulmonara cu MNT poate fi demonstrata prin utilizarea computer tomografiei, care va evidentia prezenta bronsiectaziilor si a infiltratelor pulmonare la nivelul aceluiasi lob.

Tratamentul infectiilor pulmonare cu MNT, implica trei procedee: monitorizarea pacientului, fara aplicarea unui tratament medicamentos; rezectii chirurgicale pulmonare, sau terapie medicamentoasa specifica. Nu s-au realizat studii care sa stabileasca care este optiunea terapeutica cu cele mai spectaculoase rezultate. Rezultate mai bune pe termen lung, au fost observate la pacientii care au fost tratati pe cale chirurgicala, fata de cei care au beneficiat doar de suport medicamentos. Pacientii cu infectii pulmonare severe si extinse, nu prezinta indicatie pentru tratamentul de rezectie chirurgicala.

Pacientii cu infectii usoare (infectie cu MNT, supraadaugata peste infectia cu virusul HIV), nu necesita tratament medicamentos. Daca boala pulmonara cu MNT, se prezinta sub forma unui nodul parenchimatos solitar, dupa rezectia leziunii nu este necesar un tratament cu antibiotice, care sa suplimenteze cura terapeutica (inainte de interventia chirurgicala, trebuie exclus diagnosticul de cancer pulmonar) .

Restul pacintilor tratati cu antibiotice, pot urma optional, si un tratament de rezectie chirurgicala. Se recomanda utilizarea regimurilor specifice pentru infectia diseminata cauzata de complexul M. avium. Se va acorda o atentie deosebita pacientilor in varsta, care vor tolera cu dificultate dozele mari terapeutice de claritromicina. Infectia cu M. intracellulare este mai simplu si usor de eradicat, comparativ cu infectia produsa de M. avium. Au existat si cazuri in care monoterapia cu claritromicina (doza: 500 mg de doua ori pe zi), a fost suficienta pentru disparitia leziunilor pulmonare si pentru negativarea culturilor din sputa.

Daca boala nu raspunde satisfacator la terapia cu antibiotice, daca leziunea este localizata si daca, pacientul nu prezinta insuficienta respiratorie (o patologie pulmonara preexistenta), atunci se poate recurge la tratamentul de rezectie chirurgicala. Se recomanda initierea terapiei medicamentoase inainte de momentul operator; in momentul interventiei chirurgicale, toate culturile din sputa trebuie sa fie negative (prentru a preintampina diseminarea infectiei catre alte structuri lobulare) .

Tulpinile speciei M. kansassi sunt sensibile la actiunea medicatiei antituberculoase. Astfel, pacientul (cu sau fara infectie HIV) poate beneficia de un regim terapeutic care asociaza trei chimioterapice: izoniazida (doza: 300 mg / zi), rifampicina (doza: 600 mg / zi) si etambutolul (doza:15-25 mg / kg corp / zi) . Nu se cunoaste durata optima necesara a tratamentului, insa majoritatea pacientilor au fost vindecati dupa o perioada de maxim 24 luni de terapie. In unele cazuri, se pare ca 12 luni de tratament pot fi suficiente pentru obtinerea vindecarii. In cazurile de recaderi cu M. kansassii, care a devenit rezistenta la rifampicina, se recomanda utilizarea sulfametoxazolului.