Infectiile nosocomiale (intraspitalicesti)

Bacteriemia nosocomiala

Bacteriemia este o infectie intraspitaliceasca grava, potential amenintatoare de viata. Diagnosticul de bacteriemie va fi suspicionat atunci cand un pacient internat in spital, caruia i-a fost montat un cateter intravascular, dezvolta o stare febrila, in absenta altor cauze evidente. Pneumonia sau infectiile tractului urinar pot fi acompaniate de bacteriemie secundara. Bacteriemia primara este definita ca fiind izolarea unui microorganism patogen in sange, in absenta unui focar infectios primar. Statistic, aproximativ 3% dintre pacientii internati in sectiile de terapie intensiva vor dezvolta bacteriemie, iar mortalitatea depaseste 50%; pentru pacientii care au supravietuit, a fost necesara prelungirea spitalizarii cu cel putin 25 de zile.

Atunci cand se doreste evaluarea unei bacteriemii, trebuie facuta distinctia intre adevaratii agenti patogeni si microbii proveniti din flora tegumentara de contaminare. Aceasta diferentiere aste deosebit de importanta cand se suspicioneaza o infectie generata de un cateter intravascular permanent. Microorganismele provenite din flora tegumentara (stafilococii coagulazo-negativi) pot genera in mod frecvent infectii. Poarta de intrare a infectiei este reprezentata de locul de insertie al cateterului intravascular; in prima faza, microorganismele se vor raspandi de-a lungul suprafetei exterioare a cateterului. De asemenea, microorganismele infectante pot fi inoculate prin intermediul perfuzoarelor neetanse si contaminate, situatie in care bacteria ajunge direct in sange. Cel mai frecvent, infectiile nosocomiale sunt generate de bacilii aerobi gram-neagtivi. Alti patogeni incriminati in aparitia bacteriemiei: stafilococii coagulazo-negativi, Candida albicans, S. aureus si enterococii; toate cazurile de bacteriemie generate de acesti patogeni, au fost in stransa legatura cu utilizarea dispozitivelor intravasculare.

Diagnosticul de bacteriemie primara este un diagnostic de excludere. Atunci cand un pacient cu dispozitiv intravascular dezvolta semne locale inflamatorii - la locul de insertie al cateterului (roseata, eritem, scurgere purulenta), se va proceda la indepartarea de urgenta a dispozitivului; ulterior, cateterul va fi trimis la laboratorul de microbiologie pentru obtinerea unor culturi calitative si cantitative (cateterul este contaminar cu specia de patogen care o provocat infectia) . Frecvent, in laborator se constata cresterea pe mediile de cultura, a cel putin 15 colonii bacteriene, provenite de la nivelul acestor catetere contaminate. In absenta unor semne clinice evidente, care sa sugereze o alta localizare a focarului infectios, cateterul intravascular va fi indepartat in momentul aparitiei febrei. Cateterul poate fi inlocuit, insa nu se recomanda utilizarea aceluiasi loc de insertie intravenoasa. Schimbarea cateterului se poate realiza cu ajutorul unui fir de ghidaj. Intotdeauna un dispozitiv intravenos contaminat, va fi indepartat cat mai rapid cu putinta, pentru a preintampina agravarea starii pacientului respectiv. Exista si situatii in care cateterul poate fi lasat pe loc (exemplu: dispozitivele implantate chirurgical), situatie in care, se va incerca utilizarea unui tratament cu antibiotice. Aceasta manevra poate avea un real succes in cazul infectiilor generate de Stafilococii coagulazo-negativi dar este mai putin eficienta in cazul infectiilor produse de anumite subspecii de Candida.

Metoda care propune recoltarea de sange pentru hemoculturi pe aceeasi linie venoasa, este momentan controversata. Atunci cand cultura de linie este pozitiva, in absenta unor culturi din sangele periferic, este dificil de stabilit daca pacientul are o bacteriemie adevarata sau rezultatele culturii reflecta doar prezenta unor bacterii care au contaminat linia intravenoasa. Prezenta unor culturi pozitive, realizate din sangele periferic, presupune ca linia intravenoasa este infectata, cel putin secundar. Durata antibioterapiei depinde de forma bacteriemiei: masiva sau redusa, sustinuta sau tranzitorie; astfel de infromatii nu pot fi obtinute doar prin cultura probelor de sange obtinute prin linia intravenoasa.