Infectiile nosocomiale (intraspitalicesti)

Pneumonia nosocomiala

Pacientul va fi supus unui examen clinic complet. Penumonia este o infectie severa, posibil amenintatoare de viata, care se poate dezvolta frecvent la un pacient spitalizat. Pneumonia afecteaza mai ales pacientii internati in sectiile de terapie intensiva (ATI) – intubarea orotraheala reprezinta un factor major de risc pentru aparitia pneumoniei nosocomiale (intraspitaliceasca) . Alti pacienti predispusi la aparitia pneumoniei nosocomiale: cei cu tulburari de constiinta, pacientii cu sonde nazogastrice, pacientii varstnici (peste 60 de ani), pacientii cu boli pulmonare cronice (BPOC), pacientii care au fost supusi unei interventii chirurgicale (postoperator), precum si pacientii care urmeaza o terapie cu medicamente antiacide. La fiecare 1000 persoane spitalizate, pot fi depistate in medie, 5 cazuri de pneumonie intraspitaliceasca. Frecventa pneumoniei nosocomiale, creste simtitor in cazul pacientilor intubati, aflati in sectiile de chirurgie sau terapie intensiva. Aproape jumatate din cazurile de pneumonie nosocomiala se vor solda cu moartea pacientului afectat.

Aparitia pneumoniei nosocomiale este favorizata de colonizarea microbiana a orofaringelui si
stomacului. Primele 48 de ore scurse de la internarea pacientului sunt esentiale, deoarece in aceasta perioada orofaringele poate fi colonizat de multiple specii bacteriene gram-negative aerobe. Aceste specii microbiene pot fi aspirate intrapulmonar, mai ales in timpul perioadei somnului. Sonda nazogastrica, starea de constienta alterata, perturbarea reflexului de deglutitie, precum si intarzierea golii stomacului reprezinta factori care vor favoriza aspiratia din timpul somnului.
Diminuarea aciditatii gastrice (medicatie antiacida, aclorhidria) va favoriza cresterea numarului de bacterii de la nivelul stomacului. Colonizarea bacteriana gastrica va conduce la dezvoltarea pneumoniei nosocomiale, prin colonizarea retrograda a orofaringelui. De asemenea, intubarea unui pacient va conduce la cresterea riscului de a dezvolta pneumonie, prin expunearea la microorganismele aflate in jurul balonului sondei endotraheale, sau prin expunerea la bacteriile din nebulizatoare.

Daca pacientul se afla internat in afara sectiei de terapie intensiva, un caz nou de pneumonie intraspitaliceasca va fi supectat atunci cand pacientul prezinta o tuse nou aparuta, febra ridicata, leucocitoza (cresterea numarului de leucocite din sangele circulant), eliminarea de sputa, , caramizie’’, precum si modificari infiltrative vizibile pe radiografia pulmonara simpla. Prezenta in antecedente a unei suferinte cardiace (insuficienta cardiaca congestiva), va ingreuna diagnosticul de pneumonie nosocomiala – datorita manifestarilor radiologice similare ale celor doua tipuri de afectiuni. Exista si microorganisme patogene (Legionella), care nu vor genera leucocitoza periferica. Diagnosticul de pneumonie nosocomiala, la pacientii internati in sectiile de terapie intensiva este mult mai complex, aceasta deoarece semnele clinice, manifeste in aceste cazuri, sunt mult mai subtile. In acest caz, imaginile radiologice sunt mai dificil de interpretat, datorita insuficientei cardiace congestive si a sindromului de detresa respiratorie, aparute frecvent la pacientii intubati. Sputa acestor pacienti contine o importanta incarcatura leucocitara – leucocite polimorfonucleare (PMN) .

Odata cu instalarea penumoniei, se va observa modificarea cantitatii si caracterul secretiilor bronsice – creste volumul si vascozitatea acestora. In aceste situatii, frotiurile colorate Gram sunt deosebit de utile pentru realizarea diagnosticului diferential – in caz de pneumonie, se constata o crestere substantiala a numarului de leucocite polimorfonucleare (PMN) . Un pacient intubat va prezenta in ziua aparitiei febrei o cantitate mare de sputa vascoasa ce contine mai mult de 25 leucocite polimorfonucleare pe camp, la microscopie optica, si o predominanta a bacililor gram-negativi asemanatori celor enterici. Existenta acestor modificari, va fi suficienta pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie, chiar si in absenta unor modificari sugestive radiologice.

Microorganismele frecvent implicate in aparitia penumoniei nosocomiale sunt bacteriile aerobe gram-neagtive: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus si Klebsiella pneumoniae. Acesti patogeni sunt foarte frecventi in institutiile spitalicesti; cu toate acestea, flora microbiana difera de la o sectie la alta. De asemenea, agentii virali sunt de o deosebita importanta in apartia pneumoniilor nosocomiale: virusul respirator sincitial si adenovirusurile. Agentii etiologici virali, afecteaza in egala masura pacientii adulti si copii, internati in unitatile de ingrijire spitaliceasca. Diagnosticul infectiilor virale este mult mai dificil, comparativ cu cel al infectiilor bacteriene, deoarece foarte multe laboratoare de microbiologie nu dispun de dispozitivele adecvate, care sa le permita izolarea virusurilor respective; acesta este si motivul pentru care in trecut, virusurile au fost subestimate in ceea ce priveste capacitatea lor de a fi agenti determinanti ai pneumoniilor nosocomiale.

Rezistenta microorganismelor patogene ridica mari probleme in ceea ce priveste schemele terapeutice standard. Se va tine intotdeauna cont de sensibilitatea florei din spitalul respectiv si de administrarea anterioara la acel pacient, a unor scheme terapeutice cu antibiotice, in mod continuu sau discontinuu. Se recomanda ca terapia cu antibiotice, in cazul pneumoniei nosocomiale, sa fie de durata cat mai scurta, utilizand chimioterapice care sa actioneze tintit asupra patogenului implicat in infectie; in felul acesta este preintampinata apraritia unor tulpini bacteriene multidrog-rezistente.