Infectiile urinare si urolitiaza in sarcina

Tratament

Tratamentul bacteriuriei:
Datorita pericolelor complicatiilor materne si fetale, bacteriuria asimptomatica si simptomatica necesita tratament. Se vor administra antibiotice adecvate, fluide daca pacienta este deshidratata, internarea daca exista suspiciune de infectie urinara.
Metode conservatoare de profilaxie a bacteriuriei:
-asigurarea unei bune igiene si reducerea contaminarii bacteriene a meatului uretral
-evitarea bailor
-stergerea zonei ano-vaginale din anterior spre posterior dupa urinare sau defecatie
-spalarea miinilor inainte de folosirea toaletei
-folosirea de sapunuri lichide pentru a preveni colonizarea sapunurilor solide
-spalarea meatul uretral inainte de a face baie.

Antibioterapia pentru bacteriurie si cistita:
Antibioticele orale sunt tratamentul de electie pentru bacteriuria asimptomatica si cistita. Regimurile orale adecvate cuprind cefalexina, ampicilina, nitrofurantoin sau sulfisoxazole. Desi cura antibiotica de 1, 3, 7 zile a fost evaluate drept eficienta, 10-14 zile de tratament sunt de obicei recomandate pentru a eradica bacteria.

Tratamentul pielonefritei:
Terapia standard a pielonefritei este internarea in spital si administrarea intravenoasa de cefalosporine sau gentamicina. Administrarea de fluide intravenoase cu atentie. Pacientele pot deveni deshidratate datorita prezentei de greata si varsaturi si necesita hidratare intravenoasa. Febra va fi controlata cu antipiretice, de preferat acetaminofen. Greata si varsaturile vor necesita antiemetice. Se pot folosi majoritatea antiemeticelor dar sunt preferate metoclopramida si doxilamina. Antibioticele trebuie selectate in functie de sensibilitatea culturii bacteriene, daca este cunoscuta. Rezistenta specifica a bacteriilor la antibiotice trebuie luata in considerare inainte de alegerea antibioticului. In infectia cu E. coli rezistenta la ampicilina este de 40%, la trimetroprim-sulfametoxazol de 31% iar la cefalosporinele de generatia I de 20%.

Unele antibiotice nu trebuie utilizate in sarcina datorita efectelor asupra fatului. Acestea cuprind tetraciclinele (defecte dentare si scheletice, congenitale fetale), trimetoprimul in primul semestru (defecte faciale, anomalii cardiace), cloramfenicol si sulfonamide in trimestrul III (sindrom Gray, anemie hemolitica maternal, icter, kernicterus) . Fluoroquinolonele sunt contraindicate in sarcina (meningomielocel, hipospadias, hernie inghinala, displazie de sold, defecte atriale septale) .

Terapia chirurgicala:
Este rar indicata. Un stent retrograd sau un tub de nefrostoma percutana trebuie folosite pentru a ameliora colica ureterala si a decompresa un sistem colector blocat si infectat. Dispozitive mai invazive precum extractia de calcul ureteroscopica sunt rar indicate. Litotripsia extracorporeala cu unde de soc este contraindicata in sarcina. La putinii pacienti la care chirurgia este indicata, operatia trebuie planificata pentru trimestrul al doilea. In primul trimestru este asociata cu avortul iar in trimestrul III cu nasterea prematura.

Tratamentul urolitiazei:
Terapia initiala este conservatoare. Hidratarea intravenoasa si analgesia determina de obicei eliminarea spontana a calculilor simptomatici in 60-80% dintre paciente. Repausul la pat, antiemeticele si antibioticele sunt importante. Unii calculi devin asimptomatici permitind intirzierea tratamentului. Urolitiaza simptomatica se va rezolva spontan mai usor daca calculul este plasat in pelvisul renal.
Tratamentul pentru restul pacientelor trebuie sa reduca discomfortul, sa previna leziunile renale si sepsisul, sa scada riscurile fetale. Daca masurile conservatoare esueaza se va interven chirurgical.
Urina trebuie colectata pentru a gasi calculi eliminate. Analiza chimica trebuie apoi efectuata pentru a ghida tratamentul si dieta postpartum pentru a preveni formarea unor noi calculi.

Citeva narcotice au fost testate pentru a fi folosite in sarcina. Morfina, butorfanol, meperidina si acetaminofenul amelioreaza simptomele fara a fi riscante pentru fat. Totusi se va evita codeina in sarcina datorita asocierii cud efecte fetale. AINS sunt contraindicate datorita riscului de avort in primul trimestru.

Terapia medicala de eliminare foloseste alfa-blocante care determina relaxarea musculaturii ureterale si cresc rata eliminarii calculilor. Terapia medicamentoasa pentru a reduce calciuria este contraindicata. Cea mai sigura metoda in calculi din calciu este hidratarea si evitarea aportului excesiv de calciu (incluzind vitaminele prenatale cu calciu) .

In boala calculilor din acid uric-alopurinolul previne formarea calculilor, totusi acesta nu este indicat in sarcina deoarece efectele asupra fatului nu sunt cunoscute. Terapia alternativa in acest caz cuprinde cresterea aportului de fluide, limitarea aportului de purine alimentare si cresterea alcalinizarii urinii.

Tratament chirurgical:
Chirurgia este necesara in 30% dintre sarcinile complicate cu urolitiaza. Aceasta este limitata si folosita pentru a temporiza drenajul unei obstructii urinare prin plasarea de stent uretral sau nefrostomie percutana, pentru a amina tratamentul pina la terminarea sarcinii. Indicatiile cuprind: blocajul renal asociat cu azotemia, obstructia pe rinichi unic, durere severa in ciuda masurilor conservatoare, urosepsis, nastere prematura indusa de colica renala neresponsiva la tocolitice.
Riscul fetal la anestezie: inhalarea anestezicului traverseaza placenta datorita liposolubilitatii. Acesti agenti s-au dovedit a creste riscul de teratogenitate. Anestezia generala trebuie evitata in primul trimestru, dupa care riscul este minim.

Regimul igieno-dietetic:
Modificarile alimentare sunt de electie in prevenirea urolitiazei. Recomandarile generale cuprind diminuarea oxalatilor si a purinelor cu cresterea aportului de fluide. Aportul de sodium si sare trebuie monitorizat datorita cresterii retentiei de fluid si a hipercalciuriei. Dieta cu calciu putin determina paradoxal o crestere a formarii calculilor de calciu si nu este incurajata. Alimentele care contin oxalat cuprind: ciocolata, nucile, vegetalele verzi, cafeaua, spanacul si ceaiul. Se recomanda consumul moderat si nu evitarea completa. Consumul a 2 litri de apa pe zi scade riscul de formare a calculilor. Se recomanda aport de fluide care sa genereze un volum urinar de 2000 ml pe 24 de ore. Sucul de citrice este un inhibitor natural al formarii de calculi. O dieta slaba in purine diminua riscul de formare a calculilor de calciu si acid uric. Aceasta necesita diminuarea consumului de carne rosie, peste si alune.

Prognostic:
In cele mai multe cazuri de bacteriurie si infectie urinara in sarcina, prognosticul este excelent, totusi sechelele pe termen lung se datoreaza complicatiilor asociate cu socul septic, insuficienta respiratorie si hipoxia hipotensiva. Infectia urinara maternal are putine sechele directe fetale deoarece septicemia fetala este rara, totusi hipoperfuzia uterina datorita deshidratarii materne, anemiei materne si a leziunilor directe prin endotoxina bacteriana asupra vascularizatiei placentare pot cauza hipoperfuzie cerebrala fetala. Infectiile urinare netratate se asociaza cu greutate mica la nastere, prematuritate, nastere prematura, hipertensiune, preeclampsia, anemie maternal si amniotita.