Insomnia la copii
Autor: Dr. Stiuriuc Simona
Insomnia la copii este pentru medici o problema complexa. Un procent mare dintre copii trece prin perioade in care are dificultati in a adormi, datorita uneori bolilor sau a cresterii rapide staturo-ponderale, emotionale sau fizice.
Copiii dorm in general mai adinc si mai mult decit adultii, iar diagnosticul problemelor de somn la copii poate fi mai dificil decit la adulti. Adultii cu tulburari de somn se adreseaza medicului, dar in cazul copiilor, parintii mentioneaza problema medicului. Copiii pot descrie mai putin problemele de somn fata de adulti. Aceste dificultati fac diagnosticul insomniei o provocare, mai ales diferentierea adevaratei insomnii de factori biologici sau de origine comportamentala. (3)
Exista putine studii asupra tratamentului adecvat al acestor copii, mai ales pentru cei cu insomnie severa. La fel ca si la adulti, medicul cauta mai intii cauzele tratabile ale insomniei. Terapiile comportamentale sunt considerate de prima linie, chiar daca parintii si copiii se impotrivesc. (2) (1)
Medicamentele pentru insomnia adultilor sunt considerate sigure de unii medici si au fost folosite in unele cazuri in doze ajustate pentru copii, dar nu sunt aprobate. Astfel de medicamente cuprind benzodiazepinele cu actiune de lunga durata (flurazepam) si unele antihistaminice, cum este trimeprazina. Benzodiazepinele cu actiune de scurta durata pot fi utile in terapiile scurte la copiii cu insomnie legata de afectiunile psihice sau consum de medicamente. (3)
Cauze si factori de risc
Insomnia la copii si adolescenti trebuie vazuta ca un simptom sau o constelatie de simptome determinate de o multitudine de cauze, similar altor acuze de prezentare la pediatru, cum este cefalea sau dispnea. Cauzele insomniei in copilarie sunt variate si cuprind pe cele medicale (legate de medicamente, induse de durere) si comportamentale (asociate cu lipsa unui program de somn sau asocieri negative cu somnul), fiind adesea rezultatul unor combinatii ale acestor factori. (5)
Copilul trebuie dus la pediatru pentru a exclude unele motive fizice care interfereaza cu somnul. Citeva astfel de cauze pot fi:
- eruptia dentara, apnea de somn sau sforaitul datorat vegetatiilor nazale
- astmul bronsic, eruptiile, diabetul
- efectele adverse ale unor medicamente
- cafeina, cacao, zaharul (excitantii alimentari)
- boala de reflux gastroesofagian
- afectiunile neurologice.
Semne si simptome
Insomnia la copii sau insomnia comportamentala a copilariei este in general o conditie a copiilor mici, intre 0-5 ani, desi poate persista pina la virsta de 10 ani si peste.
Insomnia la copii poate fi definita similar cu insomnia la adulti (initiere sau mentinere dificila a somnului), totusi din punct de vedere clinic, cele mai frecvente manifestari ale insomniei in copilarie, mai ales la copiii mici sunt: refuzul somnului, dificultatea adormirii dupa stingerea luminii sau treziri in timpul noptii frecvente sau prelungite, necesitind interventia parintilor. (4) (8)
Copilul cu insomnie poate fi iritabil, hiperactiv, letargic, depresiv sau agresiv datorita lipsei somnului. In plus, copiii pot avea modificari de comportament, probleme de memorie si o mentinere a atentiei diminuata. Pot prezenta dificultati la scoala.
Insomnia la copil este asociata cu adormirea tardiva si problemele mentinerii somnului, fiind raportata la 10% dintre copiii sanatosi si in procente mai mari la copiii cu dizabilitati fizice si emotionale. (6) (2)
Insomniile pediatrice
Insomnia comportamentala a copilariei
Insomnia comportamentala a copilariei este cea mai frecventa tulburare de somn experimentata de catre copiii mici, fiind caracterizata de probleme la culcare si treziri noaptea raportate de catre parinti. Criteriile diagnostice pentru aceasta tulburare cuprind: debutul tardiv al somnului care necesita conditii particulare, cererea anumitor conditii pentru a adormi, intirzierea semnificativa a initierii somnului fara aceste conditii si necesitatea interventiei parintilor pentru a adormi copilul. Acesti copii nu reusesc sa se auto-linisteasca la culcare sau pe timpul noptii si semnalizeaza parintii prin plins sau intrarea in camera acestora pina cind sunt intrunite conditiile speciale de somn. (5)
Capacitatea de auto-linistire incepe sa se dezvolte in primele 12 saptamini de viata, fiind o reflectare a maturizarii neurologice si a invatarii. Totusi, aceasta tinta de auto-linistire independenta la copii in timpul somnului nu este indeplinita de toate familiile, iar impartirea dormitorului intre copii si parinti voluntar sau de rutina este o practica frecventa si acceptata in anumite culturi si grupuri etnice.
Factori externi si interni afecteaza riscul si incurajarea acestui comportament. De exemplu, prezenta parintilor in timp ce copilul adoarme, dormitul impreuna sau hranitul copilului pentru a adormi cresc posibilitatea ca un copil sa nu reuseasca sa revina la somn independent. Conditii medicale (reflux) sau bolile frecvente, modificarile programului de somn sau vacantele, temperamentul dificil pot afecta de asemenea frecventa excitarilor neuropsihice si capacitatea copilului de a se auto-linisti. O relatie materna nesigura, anxietatea parintilor si depresia materna sunt factori de risc in plus pentru trezirile nocturne prelungite la copiii mici. (3) (1)
Insomnia psihofiziologica
Insomnia psihofiziologica apare mai ales la copiii mai mari si la adolescenti. Este caracterizata de o combinatie intre asocierile inhibitoare ale somnului invatate si excitarile fiziologice augmentate, rezultind acuzele de insomnie. O marca a acestui tip de insomnie este grija excesiva fata de somn si exagerarea fata de consecintele asupra randamentului diurn. Conditia este adesea rezultatul unor factori predispozanti (vulnerabilitatea genetica, conditiile medicale sau psihiatrice) combinati cu factorii precipitanti (stresul acut) si cei perpetuanti (obiceiuri proaste la culcare, folosirea cafeinei, ginduri negative fata de somn). (3) (7)
Copiii cu afectiuni psihiatrice
Tulburarile de somn sunt foarte comune la copiii cu probleme mentale si au adesea un impact semnificativ asupra severitatii simptomului. Afectiunile psihiatrice pot fi asociate cu o varietate de probleme ale somnului incluzind: hipersomnia si oboseala, modele somn-veghe neregulate, vise urite si cosmaruri, trezire dimineata foarte devreme si afectarea initierii si mentinerii somnului. Studierea copiilor cu depresie a raportat o prevalenta de pina la 75% pentru insomnie si 30% pentru insomnia severa. Problemele la culcare, mai ales dificultatea de a adormi, refuzul de adormi singuri, frica de somn si cosmarele sunt de asemenea frecvente la copiii anxiosi si cei care au suferit evenimente traumatizante (incluzind abuz fizic si psihic).
Exista cit mai multe date care confirma ca insomnia in copilarie este un factor de risc pentru dezvoltarea conditiilor psihiatrice, mai ales afectiunile anxioase si depresive in adolescenta si perioada de adult. (5) (3)
Copiii cu ADHD prezinta adesea tulburari de somn, mai ales dificultatea initierii somnului si nelinistea sau somnul tulburat.
Copiii cu afectiuni medicale cronice
Exista putine date despre impactul problemelor de somn in cadrul conditiilor patologice cronice si acute, cum este: astmul, diabetul, siclemia, cancerul si artrita reumatoida juvenila la copii. Alte conditii medicale care pot de asemenea avea o influenta asupra somnului cuprind: alergiile, dermatita atopica, astmul, migrena, convulsiile, sindromul oboselii cronice si fibromialgia, afectiunile cronice gastrointestinale cum este boala inflamatorie intestinala.
Diagnostic
Insomnia in copilarie este de obicei identificata pe baza raportului parintilor asupra problemelor de somn. O evaluare complexa trebuie sa cuprinda: stabilirea modelului actual de somn, durata medie de somn si programul trezirilor nocturne, cel mai bine descrise cu ajutorul unui jurnal al somnului in care parintii noteaza zilnic comportamentele copilului la culcare pe o perioada de aproximativ doua saptamini. Observarea rutinei de culcare, a comportamentului parintilor si a raspunsului acestora fata de copil la culcare si dupa trezirile nocturne ajuta la evaluarea factorilor care contribuie la problema. Se recomanda si o evaluare a posibilelor probleme medicale, mai ales durerea (infectiile urechii) si refluxul. (8) (4)
Se vor evalua si alte cauze posibile ale dificultatilor initierii somnului si amentinerii acestuia:
- obiceiuri negative la culcare (folosirea cafeinei, program de somn eratic) si factori ai stilului de viata (iesirile tirzii pentru a socializa, folosirea electronicelor)
- prezenta altor tulburari de somn, mai ales tulburarea fazei de somn intirziate, apnea obstructiva de somn si sindromul picioarelor nelinistite
- afectiunile medicale acute si cronice dureroase
- conditiile psihiatrice, mai ales ADHD, anxietatea si depresia
- medicamentele, mai ales psihostimulantele
- fumatul si alcoolul, drogurile. (5)
Tratament
Tratamentul insomniei la copii incepe cu un program de somn eficient: un set de interventii directionate pentru a stabili un program regulat de somn, un mediu adecvat somnului si limite constante ale perioadei de veghe. Insomnia si problemele somnului lasate netratate pot deveni cronice, iar copiii rar le pot depasi singuri. Totusi, terapiile comportamentale pot avea rezultate eficiente si durabile. (6) (2)
Rutina somnului
Un program regulat si bine structurat al activitatilor inaintea somnului ajuta de obicei copiii si promoveaza adormirea. Rutina pentru cei mai multi copii include imbracarea pijamalelor, baita, povestile si invelirea. Activitattile stimulante (joaca intensa, urmarirea desenelor animate) trebuie evitate datorita efectului lor de alerta. Rutina trebuie efectuata in liniste si regulat, pentru o induce o stare de relaxare a copilului.
Programul de somn
Mentinerea unei ore de culcare si trezire constante 7 zile pe saptamina ajuta de obicei. Eliminarea orelor tirzii si a somnului de dupa-amiaza poate creste sansa ca micutul sa fie obosit la ora de culcare. In plus, regularitatea programului de somn poate promova antrenarea si stabilizarea ritmurilor circadiene declansind un somn mai rapid la ora de culcare. (8) (6)
Ambientul
Pentru majoritatea copiilor, un mediu linistit induce mai adesea somnul decit unul zgomotos. De asemenea obscuritatea sau intunericul promoveaza debutul somnului mai bine decit lumina, desi folosirea unei lampe de noapte pentru copiii carora le este frica de intuneric este adecvata. Se recomanda in general ca parintii sa nu ramina pina cind copilul adoarme, copilul invatind astfel sa adoarma confortabil si independent si sa minimalizeze dependenta de prezenta parentala sau interventiile asociate somnului.
Impunerea unor limite
Copiii care pling, se impotrivesc sau parasesc dormitorul in incercarea de a ramine treji pina mai tirziu vor repeta acest comportament pina cind parintele le va permite sa ramina pina mai tirziu. Pentru unii copii, aceste model de comportament poate fi repetat in fiecare nopate pina la punctul cind determina o intirziere constanta si intrerupere a initierii somnului. Stabilirea si respectarea limitelor asupra comportamentului inadecvat la culcare sunt importante pentru tratamentul insomniei. Parintii trebuie sa stie ca un comportament agitat si temperamental se agraveaza adesea tranzitor primele zile inainte de a deveni evidenta ameliorarea progresiva, facind primele zile de tratament mai dificile. (8) (5)
Extinctia (ignorarea sistematica)
Aceasta tehnica implica punerea copilului in pat si ignorarea agitatiei sau a comportamentului inadecvat pina dimineata, cu exceptia cazurilor care implica boala sau siguranta copilului. Extinctia s-a dovedit eficienta in citeva studii la scara larga.
Extinctia progresiva
Folosind aceasta tehnica parintii ignora agitatia in timpul perioadei de culcare pentru o anumita perioada inainte de a intra in camera copilului si a calma rapid copilului inainte de a iesi. Intervalul pentru care copilul va fi ignorat creste progresiv in timp, de obicei pe parcursul a citorva nopti. (6)
Trezirea programata
Pentru copiii care merg in timpul noptii si se trezesc spontan la momente predictibile, aceasta tehnica necesita ca parintele sa trezeasca copilul preventiv inaintea momentului prezis. Copilul va fi trezit cu 15-30 de minute inainte de ora la care se trezeste de obicei noaptea. Daca tehnica este eficienta in eliminarea trezirilor spontane, programul trezirilor programate este progresiv spatiat sau intirziat sistematic.
Obosirea inaintea somnului
Aceasta tehnica intirzie initial ora de culcare a unui copil cu 30 de minute. Daca initierea rapida al somnului nu se observa, un „raspuns cost procedura” permite copilului sa fie luat din pat si tinut treaza pentru 30-60 de minute, procesul fiind repetat cit este necesar pina cind copilul va adormi rapid. In urmatoarele nopti, ora initiala de culcare va fi stabilita cu 30 de minute inainte de momentul debutului somnului rapid obtinut cu o noapte in urma, iar raspunsul cost procedura repetat daca copilul nu adoarme repede. Regulile sunt aplicate citeva nopti succesive. (4) (6)
Terapia farmacologica
Terapia medicamentoasa a insomniei la copii a fost studiata putin, in ciuda folosirii frecvente a agentilor cu reteta sau fara in aceasta populatie. Folosirea agentilor fara reteta cum este melatonina si difenhidramina si a celor cu reteta cum sunt agentii hipnotici de scurta durata nu a fost subiectul unor studii controlate la copiii sanatosi. Rapoartele asupra eficacitatii acestor agenti la copii sunt anecdotice, in afara experientei in tratamentul copiilor cu dizabilitati de dezvoltare. (5) (2)
Alfa-agonistii:
Clonidina si guanfacina sunt agonisti alfa2-adrenergici folositi in practica psihiatrica si pediatrica, mai ales la copiii cu initierea tardiva a somnului si ADHD. Clonidina are un index terapeutic ingust si a fost asociata cu cardiotoxicitatea semnificativa si decesul dupa supradoze.
Antidepresivele:
Antidepresivele atipice sedative (mirtazapina, nefazodona si tradodona), inhibitorii selectivi ai serotoninei si antidepresivele triciclice sunt folosite in practica clinica pentru a trata insomnia la adulti si populatiile pediatrice. Acestea mediaza promovarea somnului prin influentarea activitatii neurotransmitatorilor nonGABA care regleaza somnul si starea de veghe. (7)
Antihistaminicele:
Suplimentele pentru somn fara reteta contin clasic difenhidramina sau doxilamina, ambele cu eficacitate modesta in reducerea latentei somnului. Familiaritatea parintilor cu aceste medicamente tind sa faca antihistaminicele o alegere acceptabila pentru multe familii. Efectele adverse posibile cuprind efectele anticolinergice (gura uscata, vederea incetosata, retentia urinara), somnolenta dimineata si excitare paradoxala. Se poate dezvolta toxicitatea la antihistaminice, necesitind cresterea dozelor. (3) (1)
Benzodiazepinele si agonistii receptorilor GABA:
GABA este principalul neurotransmitator inhibitor din creier, de aceea efectul hipnotic al benzodiazepinelor este mediat prin actiunea lor pe receptorii GABA tip A. Aceste medicamente scurteaza latenta somnului, cresc timpul total de somn si imbunatatesc mentinerea somnului. Au si un efect miorelaxant, anxiolitic si anticonvulsivant. Folosirea benzodiazepinelor cu durata lunga de actiune poate duce la somnolenta diurna si afectarea functionarii zilnice. Pot apare amnezia anterograda si dezinhibitia. Aceste medicamente sunt asociate si cu dependenta si sevrajul.
Se recomanda folosirea acestei clase terapeutice pentru insomnia tranzitorie sau in situatiile clinice in care sunt avantajoase celelalte proprietati ale lor. (4) (6)
Melatonina:
Citiva cercetatori au studiat eficacitatea melatoninei la copiii sanatosi. 5 mg de melatonina luate la ora 6 seara inaintea culcarii au imbunatatit somnul fata de placebo. Melatonina poate fi eficienta in tratarea insomniei la copiii sanatosi si la cei cu dizabilitati fizice sau de invatare. Folosirea de scurta durata a melatoninei este sigura la copii, dar nu sunt suficiente date pentru a evalua efectele de lunga durata ale melatoninei si dozele optime. Efectele adverse observate la ptru saptamini de tratament cuprind: cefalea, frisoanele, diminuarea apetitului si ameteala. Siguranta de lunga durata a melatoninei este necunoscuta. (5) (3)
Cele 7 reguli pentru a invinge insomnia
- alegerea unei ore de trezire, aceeasi ora in fiecare zi indiferent de cite ore s-a dormit in noaptea precedenta
- alegerea unei ore de culcare, se va alege cea mai devreme ora posibila pentru a dormi indeajuns
- pacientul se va culca cind ii este somn dar nu inainte de ora de culcare aleasa; astfel daca acesta este inca alert la ora de culcare, va mai astepta putin pina cind ii este somn indeajuns de mult pentru a adormi
- pacientul se va ridica din pat daca nu poate dormi si va face ceva relaxant in dormitor (citirea unei carti, TV, etc.) si va reveni in pat cind ii este indeajuns de somn
- nu se recomanda planificarile pentru a doua zi in pat
- nu re recomanda practicarea altor activitati in afara de somn in pat (urmarirea programelor TV, mincatul sau temele)
- se va evita somnul de dupa-amiaza, care interfera cu capacitatea de a adormi seara. (4) (3)
- Tulburarile de somn in legatura cu respiratia
- Hipersomnia - somnolenta excesiva
- Insomnia primara
- Narcolepsia
- Somnambulismul
- Tulburarea ritmului circadian de somn
- Cosmarul
- Tulburarile somnului la femei
- Parasomniile
- Apneea obstructiva in somn
- Somnul
- Poziții sănătoase pentru somn
- Sindromul picioarelor nelinistite si tulburarea de somn
- Insomnie
- Coșmar
- Alimente care pot afecta somnul
- Somnul
- Insomnie cronica!
- Ce medicamente folosiți pentru somn ?
- Cum as putea sa scap de insomnie?
- Rispolept consta, cipralex, torendo
- Depresie majora
- Tratament contra insomniei
- Dereglare de somn si insomnii suparatoare
- Oboseala, transpiratii reci, dureri de spate, insomnie
- Insomnii, cefalee, oboseala la menopauza