Leziunile ligamentelor incrucisate ale genunchiului

Leziunile ligamentelor incrucisate ale genunchiului
Leziunile ligamentelor incrucisate ale genunchiului pot fi debilitante pentru structura musculoscheletica a articulatiei. Acestea sunt observate mai ales la sportivi. Leziunile si rupturile fara contact sunt cele mai frecvente. Acest grup de ligamente are un rol important pentru producerea de miscari corecte. Afectarea acestor ligamente determina cel mai adesea instabilitatea genunchiului.

Leziunile ligamentelor apar cind sunt efectuate miscari exagerate sau bruste ale articulatiei. Aceste tipuri de leziuni sunt prevalente la cei care practica schi, fotbal, basketball, rugby, arte martiale, gimnastica artistica. Cercetarile arata ca femeile implicate in sporturi sunt mai predispuse la traumatizarea ligamentelor incrucisate decit barbatii. Leziunile sunt mai frecvente si in cazul pacientilor in virsta care aluneca si cad. O astfel de leziune poate fi diagnosticata prin auzirea unei pocnituri dupa impact, edematierea genunchiului dupa citeva ore, durere severa la flexia genunchiului si o senzatie de instabilitate a genunchiului. Continuarea activitatii atletice pe un genunchi traumatizat poate avea consecinte devastatoare, rezultind distrugerea masiva a cartilajului, crescind riscul de a dezvolta osteoartita tardiv in timpul vietii.

Leziunile ligamentelor pot fi diagnosticate prin efectuarea citorva menevre in timpul examenului clinic dar si prin vizualizare directa folosind o scanare RMN. Incidenta acestor leziuni poate fi redusa prin practicarea regulata a antrenamentului neuromuscular pentru a imbunatati proprioceptia, echilibrul, adoptarea unor modele corecte de miscare si forta musculara.

Tratamentul conservator cuprinde terapia fizica si folosirea unui ghips al genunchiului. Absenta acestor ligamente creste riscul altor leziuni articulare cum este rasucirea meniscului, de aceea sporturile care implica miscarile de rasucire sunt descurajate. Pentru pacientii care practica diferite sporturi in mod frecvent, interventia chirurgicala este indicata. Pacientii care au suferit o astfel de leziune, necesita o evaluare completa a articulatiei pentru a detecta si alte leziuni care apar in combinatie: traumatismele cartilajelor/meniscului, echimozele oaselor, leziunile posterolaterale si a ligamentelor colaterale.

Anatomie

Ligamentele incrucisate ale genunchiului sunt o pereche de ligamente aranjate in forma literei X. Acestea stabilizeaza articulatia si permit o gama de miscari variate. Ligamentele incrucisate se regasesc in articulatia genunchiului la oameni si alte animale bipede si cvadripede si in articulatiile degetelor, picioarelor si ale gitului. Ligamentele incrucisate ale genunchiului sunt cel anterior si posterior (ACL, PCL). Aceste ligament sunt doua benzi rotunde, puternice care se intind de la capul tibiei la proeminenta intercondiliana a femurului. ACL este lateral iar PCL este medial. Desi se incruciseaza, ligamentele ramin distincte, avind fiecare teaca sa sinoviala. Fata de femur, ACL nu permite tibiei de a alunece inainte iar PCL nu permite tibiei sa alunece inapoi.

Cauze si factori de risc

Cauza principala a leziunilor ligamentelor incrucisate ale genunchiului este practicarea sporturilor. Tipurile de sporturi asociate cu aceste leziuni sunt numeroase. Aceste sporturi necesita plantarea piciorului si modificarea brusca a directiei corpului. Fotbalul este frecvent sursa acestor traumatisme. Acesta combina cei doi factori de risc. Schiorii sunt de asemenea adesea supusi riscului, mai ales de la introducerea bocancilor de ski cu calapod inalt. Acestea muta impactul unei cazaturi de la glezna sau piciorul inferior spre genunchi. Leziunile ACL si PCL apar cind genunchiul este rasucit sau in hiperextensie fortata. Multi pacienti isi reamintesc o pocnitura cind ligamentul este rasucit, simtind genunchiul alunecind.

Ruptura ligametelor apare si in cazul unei aterizari de la inaltime pe un genunchi intepenit sau in timpul rasucirii genunchiului in aterizare, mai ales cind acesta se afla in valgus. Deoarece ligamentele sunt viscoelastice, nu pot sustine un volum mare de stres. Cind intervine hiperextensia si hiperflexia brusca in combinatie cu comportamentul viscoelastic, ligamentele se deformeaza sau se rup.

Numarul femeilor care sufera leziuni ale ACL si PCL a crescut dramatic, mai ales datorita participarii lor la tot mai multe si diferite tipuri de sporturi. Studiile arata ca femeile sunt de doua pina la patru ori mai predispuse la acest risc decit barbatii. Cercetarile recente arata citiva factori care contribuie la riscul ridicat al femeilor de a suferi traumatisme ale ligamentelor. Sportivele par a nu reusi sa-si contracte atit de puternic musculatura coapsei precum barbatii, astfel genunchii nu sunt indeajuns de stabili, avind o protectie mai redusa in timpul activitatii fizice intense. De asemenea, testele arata ca cvadricepsul femeilor lucreaza diferit fata de cel al barbatului, mult mai intens, impingind tibia anterior si plasind ACL la risc de ruptura. In acelasi timp, muschii lojei posterioare a coapsei la femei raspund mult mai lent decit la barbati. Acesti muschi protejeaza in mod normal tibia de alunecarea anterioara excesiva. Raspunsul incet al acestor muschi la femei permite tibiei sa alunece anterior, fortind ACL. Alte studii arata ca ACL si PCL la femei pot fi slabite de efectul estrogenului. Impreuna, acesti factori pot explica de ce atletele femei au un risc mai ridicat de leziuni ale ligamentelor incrucisate.

Semne si simptome

Semnele si simptomele unei leziuni a ligamentelor incrucisate ale genunchiului cuprind: o pocnitura caracteristica la momentul rupturii, tumefiere si instabilitatea genunchiului. Durerea este de asemenea un simptom major si poate varia de la moderata la severa.

Examen fizic

Testul pivotului, testul sertarului anterior si testul Lachman sunt folosite in timpul examinarii fizice a unei leziuni de ACL sau PCL.

Testul pivotarii laterale

Pacientul este asezat in pozitie de decubit dorsal iar genunchiul este in extensie si rotatie interna. Medicul aplica forta pe fata laterala a articulatiei in timp ce genunchiul este flexat. O pocnitura resimtita la o flexie de 30 de grade indica un test pozitiv.

Testul sertarului anterior

Acest test evalueaza laxitatea si integritatea ligamentului cruciat anterior. Poate ajuta la diagnosticul entorselor si a rupturilor. Testul este efectuat astfel: pacientul este pozitionat in supinatie cu soldul flexat la 45 de grade si genunchiul la 90 de grade. Medicul va sta in fata genunchiului de examinat si va prinde tibia chiar sub linia articulatiei. Degetele sunt plasate de-a lungul liniei articulare de fiecare parte a tendonului patelar. Indexul este folosit pentru a palpa tendoanele si a asigura relaxarea lor. Tibia va fi impinsa anterior. O miscarea exagerata de translatie anterioara a tibiei fata de membrul opus indica fie o entorsa sau o ruptura completa a ACL.

Testul Lachman

Genunchiul este fixat la 30 de grade iar medicul trage de tibie pentru a evalua miscarea anterioara a tibiei in comparatie cu femurul. Un genunchi cu deficit al ACL sau PCL va demonstra o translatie anterioara crescuta a tibiei. Testul este unul ortopedic pentru examinarea ligamentelor cruciate ale genunchiului cind exista o suspiciune a torsiunii ACL. Acest test este recunoscut de majoritatea medicilor ca fiind cel mai sensibil test clinic pentru determinarea integritatii ligamentului, superior testului sertarului anterior folosit in trecut.

Testul incovoierii posterioare nu necesita aplicarea de forta activa. Pacientul se afla in supinatie cu piciorul sustinut de catre o alta persoana astfel incit soldul sa fie flexat la 90 de grade iar genunchiul la 90 de grade. Se va calcula step-off, cea mai scurta distanta de la femur la o linie ipotetica tangenta la suprafata tibiei. Normal este de 1 cm, dar este scazuta sau chiar absenta sau inversata in leziunile PCL.

Diagnostic

Examinarea clinica a unei leziuni suspectate a ligamentelor incrucisate ale genunchiului este o metoda uneori suficienta pentru diagnosticarea patologiei. Desi examenul clinic in miini experimentate este foarte precis, diagnosticul este confirmat de obicei prin RMN, care a scazut in ultimul timp necesitatea efectuarii unei artroscopii. RMN-ul are o inalta acuratete fata de examenul clinic in detectarea acestor leziuni cind sunt torsionate mai multe ligamente. Abordul unei leziuni a unchiului posterolateral al genunchiului la momentul reconstructiei ACL va preveni esecul grefei.

Tratament

Terapia conservatoare

Un ligament torsionat va restrictiona miscarea genunchiului. Cind rupturile acestor ligamente nu sunt reparate pot distruge cartilajul din interiorul genunchiului, datorita cresterii frecarii dintre platoul tibial si femur. Pacientul trebuie sa mentina articulatia in repaus, sa aplice gheata la fiecare 30 de minute, sa aplice compresie pe genunchi si sa-l ridice deasupra nivelului inimii. Procesul ajuta la diminuarea edemului si reducerea durerii. Forma de tratament este determinate in functie de severitatea leziunilor ligamentelor. Fisurile mici pot necesita citeva luni pentru recuperare si refacerea fortei muschilor, pentru a putea compensa ligamentul torsionat.

Terapia chirurgicala

Daca leziunea este severa, poate fi necesara interventia chirurgicala deoarece ligamentul nu se poate vindeca independent, deoarece nu are aport propriu de singe. Chirurgia este de obicei indica la atleti. Chirurgia reconstructiva se efectueaza la citeva saptamini dupa traumatism pentru a permite diminuarea tumefierii si a inflamatiei.

Reconstructia ACL:
In timpul operatiei ACL nu este reparat, fiind reconstruit folosind alte tendoane din corp. Exista trei tipuri diferite de interventie. Auto-grefa tendon-os patelar si auto-grefa din muschii lojei posterioare a coapsei sunt cele mai comune si preferate, avind cele mai bune rezultate. Pentru auto-grefa tendon-os patelar se excizeaza 1/3 centrala a tendonului patelar alaturi de un fragment osos. Avantajul folosirii acestei metode este lungimea relativ similara dintre tendonul patelar si ACL, folosindu-se un atasament os la os, mult mai puternic decit alte metode de vindecare. Dezavantajele metodei cuprind durerea anterioara a genunchiului datorita exciziei de os din patela.

Pentru auto-grefa din muschii posteriori ai coapsei, doua tendoane sunt excizate din acesti muschi si impletite pentru a forma noul ACL. Avantajele metodei cuprind durerea diminuata asociata vindecarii postchirurgicale fata de auto-grefa patelara, datorita absentei exciziei de os si a inciziei mici. Dezavantajul este timpul lung de vindecare a noului ligament datorita absentei unei vindecari os la os, conectarea tendon la os necesitind mai mult timp pentru a deveni rigida. Dupa interventie, este necesara reabilitarea fizica pentru a creste forta musculara si a stabiliza articulatia.

Exista doua optiuni majore pentru selectarea grefei pentru ACL, allogrefa si autogrefa. Autogrefele sunt tesuturile proprii pacientului, incluzind tendoanele muschilor posterioari ai coapsei si centrul patelar. Allogrefele sunt tesuturi cadaverice. Fiecare metoda are avantajele si dezavantajele sale, cele doua auto-grefe avind prognosticuri similare. Grefele patelare sunt uneori incorect citate ca fiind mai puternice, dar zona de excizie este foarte dureroasa pentru saptamini, unii pacienti dezvoltind tendinita patelara cronica. Reconstructia prin donor postmortem implica un risc mai mare de infectie.

Operatia este efectuata de obicei artroscopic, practicindu-se incizii in femur si tibie in locul aproximativ original al atasarilor ACL. Grefa este apoi plasata in pozitie si mentinuta. Exista o varietate de dispozitive de fixare disponibile. Grefa se ataseaza la os in 6 saptamini. Tesutul original de colagen din grefa actioneaza ca o matrita pentru noul tesut format in grefa in timp. Astfel grefa necesita peste 6 luni pentru a se vindeca complet.

Dupa interventie, articulatia genunchiului isi pierde flexibilitatea, iar muschii din jurul genunchiului si din coapsa tind sa se atrofieze. Toate optiunile terapeutice necesita fizioterapie intensa pentru a-si cistiga forta. Pentru unii pacienti, durata reabilitarii poate fi mai dificila decit operatia. In general, este nevoie de o perioada de 6 luni pina la 1 an pentru a recistiga forta musculara anterioara operatiei. Purtarea unui ghips extern este recomandata pentru atletii care practica sporturi de contact si coliziune. Dupa interventie nu sunt permise sporturile pentru 7 luni. Indiferent daca ACL este refacut sau nu, pacientul ramine susceptibil la debutul timpuriu al bolii degenerative articulare cronice.

Reconstructia PCL:
O leziune severa, de grad III al PCL cu o translatie posterioara peste 10 mm la efectuarea testului sertarului posterior cind acesta este practicat, poate fi tratata chirurgical. Pacientii care nu-si amelioreaza stabilitatea in timpul fizioterapiei sau dezvolta o agravare a durerii vor fi recomandati pentru chirurgie. Testul sertarului posterior este unul dintre testele folosite de catre medici pentru a detecta leziunile PCL. Reconstructia PCL este controversata datorita localizarii si a dificultatii tehnice. Functia PCL este de a preveni alunecarea femurului de pe marginea anterioara a tibiei si de a preveni tibia de a se deplasa posterior fata de femur. Un test al incovoierii pozitiv recomanda pacientul pentru o interventie chirurgicala. Pacientii suspectati de leziuni ale PCL trebuie intotdeauna evaluate si pentru alte leziuni ale genunchiului care apar in combinatie cu leziunile PCL: leziunile ACL, ale ligamentelor colaterale, echimozele oaselor si leziunile cartilajelor si ale meniscului.

Este posibila vindecarea independent a PCL. Chirurgia este de obicei necesara in leziunile complete ale ligamentului. Pentru reconstructie se vor folosi grefe prelevate din muschii posteriori ai coapsei sau tendonul Achille proprii pacientului sau de la un donor cadaveric. O artroscopie permite evaluarea completa a intregii articulatii a genunchiului, incluzind patela, suprafetele cartilaginoase, meniscul, ligamentele. Apoi, noul ligament este atasat la femur si tibie prin suruburi pentru fixare.

Reabilitarea pacientului cu leziuni ale ACL si PCL

Procesul de reabilitare este foarte important pentru reconstructie. Procesul de recistigare a mobilitatii articulatiei este lung si riguros. Medicul va realiza pacientului un program de reabilitare, impartit in sase faze:

Prima faza: reabilitarea precoce consta din controlul pe termen scurt al durerii si tumefierii in perioada de recistigare a mobilitatii.
Faza a doua: in saptaminile 3 si 4 durerea trebuie sa cedeze, iar pacientul va fi pregatit sa incerce mai multe miscari pe un genunchi instabil. Pacientul va putea sa pedaleze o bicicleta stationara si sa flexeze genunchiul 100 de grade.
Faza a treia: saptaminile 4 si 6 reprezinta faza de control a ambulatiei. In acest punct pacientul va efectua exercitii din faza a doua plus unele provocari. Va incerca sa flexeze genunchii la 130 de grade. Scopul acestei faze este de a imbunatati echilibrul.
Faza a patra: aceasta este faza de protectie moderata, acoperind saptaminile 6 spre 8. In aceasta perioada pacientul va incerca sa obtina o mobilitate completa si sa creasca rezistenta fizica a articulatiei.
Faza a cincea: aceasta este faza de activitate usoara, acoperind saptaminile 8 spre 10. Reabilitarea in aceasta perioada are drept scop cresterea fortei musculare, concentrindu-se pe echilibru si mobilitate.
Faza a sasea: reprezinta revenirea la faza de activitate, avind o durata de 10 saptamini pina cind se atinge nivelul dorit. In acest punct pacientul va putea sa inceapa sa practice jogging. La 3-6 luni medicul va efectua pacientului teste fizice pentru a monitoriza nivelul de activitate. Cind medicul va fi satisfacut de progresul pacientului, va recomanda acestuia revenirea la modul de viata activ anterior.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Tehnologie nouă pentru detectarea fisurilor în țesuturi ce prezic leziuni ulterioare
  • Cum menținem sănătatea genunchilor?
  • Alergarea ar putea fi benefică pentru genunchi, contrar temerilor generale
  • Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK