Lipodistrofia asociata HIV

Lipodistrofia asociata infectiei HIV este un sindrom care apare la persoanele cu Hiv tratate cu antiretrovirale. Desi termenul de lipodistrofie asociata Hiv se refera la acumularea centrala a grasimii-lipohipertrofie si pierderea localizata a grasimii-lipoatrofie, unii pacienti prezinta doar lipohipertrofie sau doar lipoatrofie si mai rar un grup de pacienti poate prezenta forma mixta. Deoarece in forma asociata Hiv nu apar modificari morfologice uniforme lipohipertrofia si lipoatrofia sunt considerate entitati distincte cu factori de risc diferiti si procese metabolice diferite care stau la baza dezvoltarii acestora.

Lipohipertrofia in acest sindrom este caracterizata prin prezenta unui panicul de grasime dorsocervical marit, expansiune circumferentiala a gitului, marirea sinilor si acumulare viscerala a grasimii. Lipoatrofia este exemplificata prin emancierea grasimii periferice cu pierderea tesutului subcutanat de pe fata, brate, picioare si fese. Afectarea fetei este mai comuna si poarta un stigmat social care afecteaza negativ calitatea vietii pacientilor cu boala HIV. Alte caracteristici ale lipodistrofiei HIV cuprind hiperlipidemia, rezistenta la insulina, hiperinsulinemia si hiperglicemia. Pacientii cu acest sindrom sunt la risc crescut de a dezvolta ateroscleroza si diabet zaharat.

Nu exista un tratament specific pentru lipodistrofia HIV. Lipodistrofia este frecvent progresiva iar in cazuri limitate poate regresa dupa intreruperea terapiei antiretrovirale. Intreruperea analogilor de timidina s-a aratat eficienta in reversibilitatea lipoatrofiei. Tratamentul anomaliilor metabolice ale glucozei si a lipidelor este necesar. Pentru tratamentul hiperlipidemiei se indica fibratii si HMGCoA inhibitori de reductaza. Pentru tratamentul hiperglicemiei se indica metformin, factor de crestere insulinalike 1 si DHEA. Terapia chirurgicala include liposuctie sau lipectomie pentru hiperlipotrofie, cu rezultate variabile si recurente. Grasimea extrasa din aceste zone poate fi refolosita pentru a umple zonele de lipoatrofie. Pentru lipoatrofie se pot folosi lipotransferul sau fibrele comerciale care sa inlocuieasca tesutului adipos. Se foloseste sculptra, radiesse, colagen uman, acid hialuronic.

Patogenie si cauze.

Desi mecanismul precis al sindromului nu este bine cunoscut, citeva ipoteze bazate pe studii umane sau in vitro pot explica patogeneza modificarilor. Se considera ca inhibitorii proteazei HIV1 si inhibitorii nucleosid revers transcriptazei, mai ales stavudina si zidovudina sunt implicate. Acestea actioneaza prin scaderea depozitarii de trigliceride si a sintezei de acid retinoic conducind la scaderea depozitelor de grasime si apoptoza adipocitelor cu eliberarea secundara a lipidelor in circulatie. Aceste fenomene alaturi de imposibilitatea inlaturarii endoteliale si hepatice a chilomicronilor si trigliceridelor din circulatie determina hiperlipidemie.

Inhibitia polimerazei ADN-ului mitocondrial conduce la depletia ADN-ului, disfunctie a lantului respirator si reducerea productiei de energie care in schimb determina rezistenta la insulina si hiperlipidemie secundara. In plus Hiv poate determina dislipidemie si lipodistrofie in absenta terapiei HAART prin impiedicarea efluxului de colesterol din macrofage si cresterea TNFalfa care mobilizeaza acizii grasi si oxidarea lipidelor.

Lipodistrofia asociata inhibitorilor de proteaza apare la 2-12 luni de la inceperea tratamentului. Combinatia dintre ritonavir si saquinavir determina acumularea cea mai severa de grasime. Asocierea dintre trigliceridemie si ritonavir este mai mare decit fata de alti inhibitori ai proteazei. Riscul de lipodistrofie creste daca se adauga si stavudina. La copii in aparitia lipodistrofiei sunt implicate analogii de timidina si inhibitorii de proteaza.

Alti factori de risc cuprind:
-durata terapiei antiretrovirale, sexul feminin,
-pentru lipohipertrofie-grasimea in procente ridicate la inceputul terapiei HAART
-nivel ridicat de trigliceride, terapia cu stavudina si zidovudina
-pentru lipoatrofie-index corporal scazut
-infectie HIV de durata lunga
-rasa alba, numar mic de CD4, virsta inaintata.