Lipodistrofia asociata HIV

Lipodistrofia asociata HIV este un sindrom care apare la persoanele cu Hiv tratate cu antiretrovirale.

Desi termenul de lipodistrofie asociata Hiv se refera la acumularea centrala a grasimii-lipohipertrofie si pierderea localizata a grasimii-lipoatrofie, unii pacienti prezinta doar lipohipertrofie sau doar lipoatrofie si mai rar un grup de pacienti poate prezenta forma mixta. Deoarece in forma asociata Hiv nu apar modificari morfologice uniforme, lipohipertrofia si lipoatrofia sunt considerate entitati distincte cu factori de risc diferiti si procese metabolice diferite care stau la baza dezvoltarii acestora.

Lipohipertrofia in acest sindrom este caracterizata prin prezenta unui panicul de grasime dorsocervical marit, expansiune circumferentiala a gitului, marirea sinilor si acumulare viscerala a grasimii. Lipoatrofia este exemplificata prin emancierea grasimii periferice cu pierderea tesutului subcutanat de pe fata, brate, picioare si fese. Afectarea fetei este mai comuna si poarta un stigmat social care afecteaza negativ calitatea vietii pacientilor cu boala HIV. Alte caracteristici ale lipodistrofiei HIV cuprind hiperlipidemia, rezistenta la insulina, hiperinsulinemia si hiperglicemia. Pacientii cu acest sindrom prezinta risc crescut de a dezvolta ateroscleroza si diabet zaharat.

Nu exista un tratament specific pentru lipodistrofia HIV. Lipodistrofia este frecvent progresiva, iar in cazuri limitate poate regresa dupa intreruperea terapiei antiretrovirale. Intreruperea analogilor de timidina s-a aratat eficienta in reversibilitatea lipoatrofiei. Tratamentul anomaliilor metabolice ale glucozei si a lipidelor este necesar.

Pentru tratamentul hiperlipidemiei se indica fibratii si HMGCoA inhibitori de reductaza. Pentru tratamentul hiperglicemiei se indica metformin, factor de crestere insulinalike 1 si DHEA. Terapia chirurgicala include liposuctie sau lipectomie pentru hiperlipotrofie, cu rezultate variabile si recurente. Grasimea extrasa din aceste zone poate fi refolosita pentru a umple zonele de lipoatrofie. Pentru lipoatrofie se pot folosi lipotransferul sau fibrele comerciale care sa inlocuieasca tesutului adipos. Se foloseste sculptra, radiesse, colagen uman, acid hialuronic.

Patogenie si cauze

Desi mecanismul precis pentru lipodistrofia asociata HIV nu este bine cunoscut, citeva ipoteze bazate pe studii umane sau in vitro pot explica patogeneza modificarilor. Se considera ca inhibitorii proteazei HIV1 si inhibitorii nucleosid revers transcriptazei, mai ales stavudina si zidovudina sunt implicate. Acestea actioneaza prin scaderea depozitarii de trigliceride si a sintezei de acid retinoic conducind la scaderea depozitelor de grasime si apoptoza adipocitelor cu eliberarea secundara a lipidelor in circulatie. Aceste fenomene, alaturi de imposibilitatea inlaturarii endoteliale si hepatice a chilomicronilor si trigliceridelor din circulatie determina hiperlipidemie.

Inhibitia polimerazei ADN-ului mitocondrial conduce la depletia ADN-ului, disfunctie a lantului respirator si reducerea productiei de energie care in schimb determina rezistenta la insulina si hiperlipidemie secundara. In plus Hiv poate determina dislipidemie si lipodistrofie in absenta terapiei HAART prin impiedicarea efluxului de colesterol din macrofage si cresterea TNFalfa care mobilizeaza acizii grasi si oxidarea lipidelor.

Lipodistrofia asociata inhibitorilor de proteaza apare la 2-12 luni de la inceperea tratamentului. Combinatia dintre ritonavir si saquinavir determina acumularea cea mai severa de grasime. Asocierea dintre trigliceridemie si ritonavir este mai mare decit fata de alti inhibitori ai proteazei. Riscul de lipodistrofie creste daca se adauga si stavudina. La copii in aparitia lipodistrofiei sunt implicate analogii de timidina si inhibitorii de proteaza.

Alti factori de risc cuprind:

• durata terapiei antiretrovirale, sexul feminin,
• pentru lipohipertrofie - grasimea in procente ridicate la inceputul terapiei HAART
• nivel ridicat de trigliceride, terapia cu stavudina si zidovudina
• pentru lipoatrofie - index corporal scazut
• infectie HIV de durata lunga
• rasa alba, numar mic de CD4, virsta inaintata.

Semne si simptome

Riscul de lipoatrofie HIV este de 6 ori mai mare la albi. Femeile au un risc crescut de lipodistrofie fata de barbati. Femeile raporteaza mai ales acumularea grasimii pe abdomen si sini si hipertrigliceridemie, iar barbatii acumulare pe fata si extremitati, alaturi de hipertensiune si hipercolesterolemie. Virsta inaintata este un factor de risc in dezvoltarea acestui sindrom.

Lipodistrofia asociata HIV este o boala progresiva, severitatea sa este direct proportionala cu virsta, durata bolii si durata tratamentului HAART. Lipodistrofia poate fi desfiguranta cosmetic, iar elementele fizice pot stigmatiza individul. Incidenta aterosclerozei si a diabetului zaharat este crescuta secundar hiperglicemiei si a hiperlipidemiei.

Examen fizic

Hiperlipotrofia-acumularea anormala de grasime:

• paniculul de grasime dorsocervical denumita cocoasa de bizon debine marit
• circumferinta gitului creste cu 5-10 cm
• hipertrofia sinilor
• adipozitatea trucala centrala rezulta prin acumularea viscerala de grasime-buricul Crix-referindu-se la Crixivan numele pentru indinavir
• apare lipomatoza simetrica sau asimetrica
• panicule de grasime suprapubiana la 10% dintre pacienti
• dezvoltarea a numeroase angiolipoame.

Lipoatrofia-disparitia tesutului adipos:

• emancierea temporala si pierderea tesutului subcutanat de pe obraji
• se pierde tesutul subcutanat de pe brate, umeri, coapse si fese cu proeminenta venelor superficiale.

Lipohipertrofia in acest sindrom este caracterizata prin prezenta unui panicul de grasime dorsocervical marit, expansiune circumferentiala a gitului, marirea sinilor si acumulare viscerala a grasimii. Lipoatrofia este exemplificata prin emancierea grasimii periferice cu pierderea tesutului subcutanat de pe fata, brate, picioare si fese. Afectarea fetei este mai comuna si poarta un stigmat social care afecteaza negativ calitatea vietii pacientilor cu boala HIV. Alte caracteristici ale lipodistrofiei HIV cuprind hiperlipidemia, rezistenta la insulina, hiperinsulinemia si hiperglicemia. Pacientii cu acest sindrom au un risc crescut de a dezvolta ateroscleroza si diabet zaharat.

Complicatiile asociate cu lipodistrofia HIV cuprind:

• diabet zaharat si ateroscleroza cu evenimente cardiovasculare
• osteopenia coloanei lombare la pacientii cu grasime viscerala excesiva
• acumularea de grasime dorsocervicala determina durere de git si apnee in somn.

Pacientii cu lipodistrofie HIV raporteaza disfunctii sexuale, imagine negativa a sinelui, depresii, anxietate.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea incarcaturii virale si a CD4
• hiperlipidemie cu colesterol peste 200 mg/dl, trigliceride in post peste 150 mg/dl, apolipoproteina CIII crescuta, alaturi de apo E
• hiperglicemie a jeun peste 126 mg/dl, test oral de toleranta la glucoza la doua ore de peste 200 mg/dl
• glucoza a jeun de 100-125 mg/dl.

Studiile imagistice arata acumulare de grasime viscerala abdominala comparabil cu grasimea subcutanata si o densitate diminuata a oaselor vertebrale lombare.

Diagnosticul diferential pentru lipodistrofia asociata HIV se face cu urmatoarele afectiuni: lipodistrofia cistigata partiala, generalizata, localizata, progresiva, sindrom Dunnigan, sindrom Kobberling, malnutritie, carcinom abdominal, boala Cushing, terapie corticoida, scleredemul din diabet, sindromul de emanciere din HIV, anorexia nervoasa, hipertiroidismul, casexia din cancer, infectie cronica severa, insuficienta adrenala.

Tratament

Nu exista un tratament specific pentru lipodistrofia HIV. Lipodistrofia este frecvent progresiva, iar in cazuri limitate poate regresa dupa intreruperea terapiei antiretrovirale. Intreruperea analogilor de timidina s-a aratat eficienta in reversibilitatea lipoatrofiei.

Tratamentul anomaliilor metabolice ale glucozei si a lipidelor este necesar. Pentru tratamentul hiperlipidemiei se indica fibratii si HMGCoA inhibitori de reductaza. Pentru tratamentul hiperglicemiei se indica metformin, factor de crestere insulinalike 1 si DHEA.

Terapia chirurgicala pentru lipodistrofia asociata HIV include liposuctie sau lipectomie pentru hiperlipotrofie, cu rezultate variabile si recurente. Grasimea extrasa din aceste zone poate fi refolosita pentru a umple zonele de lipoatrofie. Pentru lipoatrofie se pot folosi lipotransferul sau fibrele comerciale care sa inlocuieasca tesutului adipos. Se folosesc sculptura, radiesse, colagen uman, acid hialuronic.

Lipodistrofia asociata HIV se agraveaza progresiv cu continuarea terapiei cu inhibitori de proteaza, iar intreruperea acesteia determina regresia.