Lipodistrofia generalizata

Sindromul lipodistrofiei generalizate se caracterizeaza de asocierea dintre acantosis nigricans si absenta completa generalizata a grasimii subcutanate si prezenta hipertrofiei musculare, hiperlipemiei, diabetului zaharat si hepatosplenomegaliei cu ciroza. Exista doua forme ale acestui sindrom, cistigata si congenitala.
Sindroamele de lipoatrofie cuprind conditii heterogene in care elementul comun este lipsa grasimii. Deficitul de tesut adipos poate fi partial sau generalizat, iar anomalia poate fi congenitala sau cistigata. In toate aceste cazuri, consecintele metabolice sunt similare: rezistenta periferica la insulina si hipertrigliceridemia.

In general cu cit lipsa grasimii este mai accentuata cu atit anomaliile metabolice sunt mai severe. Pacientii cu forma congenitala prezinta absenta generalizata a grasimii din primul an de viata. Musculatura este tipic bine definita cu vene superficiale proeminente prin lipsa tesutului adipos. Hipertrigliceridemia severa poate fi prezenta timpuriu in evolutie si se manifesta prin xantoame eruptive si pancreatita recurenta. Rezistenta la insulina poate fi prezenta precoce iar acantosis nigricans si diabetul zaharat tip 2 apar in adolescenta.

Acumularea de trigliceride in hepatocite determina steatohepatita. Aceasta este observata la o treime dintre pacientii cu lipodistrofie si poate progresa la insuficienta hepatica de stadiu terminal cu deces in copilarie prin hemoragie din varice esofagiene. Rezistenta la insulina conduce la hiperinsulinemie si menifestarile clinice ale acesteia: acantosis nigricans, hiperandrogenism la femei.
Un alt element important la pacientii fara tesut adipos este consumul unei mari cantitati de alimente similar celor cu bulimie si simt nevoia de a ingera alimente frecvent. femeile pot prezenta clitoromegalie, hirsutism la nastere. Hirsutismul creste cu virsta. Anomaliile reproductive sunt comune. Unele femei au amenoree hipogonadotropica prin deficitul de leptina. Multe prezinta sindromul ovarelor polichistice, cu menstre neregulate, hiperandrogenism si chiste ovariene. Barbatii afectati au sistemul reproductiv normal.

Problemele clinice care necesita tratament in lipodistrofie sunt diabetul si hipertrigliceridemia. Datorita rezistentei extreme la insulina sunt necesare doze crescute de insulina >1000 UI. Medicamentele care determina secretia insulinei: metforminul si sulfonilureicele au eficacitate scazuta. Tratamentul dislipidemiei in lipodistrofia severa este dificil. Pacientii cu trigliceride peste 1000 mg/dl sunt la risc de a dezvolta pancreatita acuta. Episoadele recurente conduc la insuficienta pancreatica. Troglitazone este remarcabil de eficient in scaderea trigliceridelor si ameliorarea glicemiei.

Nu exista nici o dieta specifica care sa amelioreze lipodistrofia. Sunt restrictionate caloriile totale, grsimile saturate si carbohidratii simplii. Dieta saraca in grasimi este importanta datorita trigliceridemiei crescute. Alcoolul trebuie evitat la pacientii cu steatohepatita. Pacientii cu forma congenitala tind sa supravietuieasca pina in adolescenta iar cei cu forma cistigata pina la virsta mijlocie.

Patogenie.

Mostenirea formei congenitale are un model autosomal recesiv cu manifestari doar a hiperlipemiei la heterozigoti. Se evidentiaza un singur defect monogenic. Hiperinsulinemia si rezistenta la insulina caracterizeaza lipodistrofia generalizata. Hiperinsulinemia poate determina si acromegalie, nefromegalie si hipertricoza prin reactivitatea incrucisata cu somatomedina la nivel de receptor.
Multe dintre anomaliile metabolice ale acestui sindrom par a fi determinate de lipoatrofie, dar daca lipoatrofia rezulta din insuficienta depozitare a grasimii sau metabolizarea excesiva a acesteia este inca neclar. Tesutul adipos este un organ endocrin, concept dovedit prin descoperirea hormonului leptina. Adipocitele comunica nivelul de grasime corporala sistemului neuroendocrin pentru a controla aportul de alimente si consumul de energie. Leptina are efecte asupra organelor cheie ale metabolismului, incluzind ficatul muschii si pancreasul.
Exista doua consecinte ale pierderii de grasime care pot explica rexistenta la insulina si alte anomalii metabolice observate in lipodistrofii. Primul este imposibilitatea de a stoca trigliceridele in adipocite cu depozitare anormala a trigliceridelor in alte tesuturi cum este ficatul, muschii scheletici si pancreasul determinind hipertrigliceridemie, rezistenta la insulina, steatoza hepatica, alterarea eliberarii de insulina si diabet tip 2.
A doua, adipocitele sunt fie absente sau imature si astfel nu pot sintetiza si elibera adipocitokinele importante pentru mentinerea metabolismului. Leptina si adiponectina sunt doua astfel de adipokine si lipsesc la acesti pacienti. Leptina actioneaza pe sistemul nervos central pentru a regla aportul de alimente si consumul de energie. Deficitul de leptina conduce la hipermetabolism si apetit vorace. Leptina si adiponectina promoveaza depozitarea grasimii in tesutul adipos si nu in alte tesuturi. Acesti hormoni promoveaza oxidarea acizilor grasi in muschii scheletici, cresc asimilarea de glucoza si scad gluconeogeneza hepatica.