Litotripsia intracorporeala - endoscopica (URS)

Litotripsia endoscopica se refera la vizualizarea calculului in tractul urinar si aplicarea simultana a energiei pentru a-l fragmenta in piese care pot fi eliminate sau extrase.

Multi calculi din tractul urinar superior sunt tratati cu ESWL. Totusi, pentru cei care nu sunt candidati pentru aceasta modalitate, terapia endoscopica-URS este indicata. In plus mai pot fi folosite si tehnicile percutane-endourologia percutana-NLP.

In functie de dimensiunea calculului si localizare, alaturi de asocierea obstructiei, pot fi folosite diferite tratamente. Cele mai multe pitre sunt mici, sub 5 mm si pot trece spontan fara interventie chirurgicala. Cele mai mari peste 1,5 cm care nu sunt asociate cu blocaj renal total pot fi tratate prin ESWL noninvaziv.

Tratamentul endoscopic este folosit mai ales pentru a manevra calculi mari sau care blocheaza. Majoritatea calculilor infectiosi sunt mari si localizati in rinichi, putindu-se folosi nefrolitostomia percutana sau litotripsia ureteroscopica retrograda.

Tipuri de litotripsie intracorporeala (litotripsie  endoscopica):
Litotritoarele endoscopice cuprind dispozitive ultrasonice, electrohidraulice si mecanice, precum si diferite lasere. Aceste instrumente sunt trecute prin canalul de lucru al endoscopului pentru a fragmenta calculul in piese care pot fi extrase. Sunt folosite cosulete si clesti pentru a imobiliza calculul si a inlatura fragmentele.

Litotripsia ultrasonica:
A fost folosita pentru prima data. Aceasta modalitate necesita un endoscop rigid si este efectuata prin abord percutan renal.

Litotripsia electrohidraulica:
Aceste sonde elibereaza energia prin 2 electrozi coaxiali care formeaza o temperatura ridicata vaporizind un volum mic de apa intr-o bula de gaz. Bula se extinde circumferential. Puterea este proportionala cu diametrul sondei. Dispozitivul include potentialul de a leza tesuturile adiacente, producind fragmente mari sau uneori nereusind sa fragmenteze calculi duri, incluzind pe cei de oxalat de calciu monohidrat.

Litotripsia mecanica;
Dispozitivele pneumatice mecanice, cum este Lithocat sunt mici ciocane endoscopice care lucreaza cel mai bine cind sunt introduce intr-un canal endoscopic strimt. Avind sonde de otel reutilizabile, Lithocast poate fi folosit prin endoscoape rigide sau semirigide. Este eficient si economic si folosit mai ales pentru a fragmenta calculi mari si duri renali prin metoda percutana sau ureterali distali prin ureteroscopie.

Litotripsia laser:
A fost introdusa prima data comercial in 1980 cu laserul pulsat care foloseste lungimea de unda a luminii 504 nm eliberata prin fibrele unui cuart optic. Este un laser termic sigur care produce plasma intre virful fibrelor si calcul, fragmentindu-l prin efect foto-acustic. Sondele mici si flexibile alaturi de ureteroscoape semirigide sau flexibile pot fragmenta majoritatea calculilor, in afara de cei de cistina. Poate fragmenta si calculi de oxalat de calciu monohidrat.
Dezvoltarea tehnologiei laser a condus la aparitia laserului yttrium-aluminiu-garnet: YAG, care este unul termic care foloseste lungimea de unda a luminii de 2150 nm. Energia este eliberata pulsatil prin fibre de cuart intr-un mediu apos.

Indicatiile litotripsiei endoscopice:
- este un tratament folosit pentru calculi ureterali distali mari peste 2,5 cm
- sunt indicate pacientii cu localizare in polul inferior al rinichiului
- pentru calculi de cisteina sau oxalat de calciu monohidrat care sunt duri
- in obezitatea morbida si diateza singerinda incorectabila
- pentru pietrele cu diverticul calicial sau stenoza infundibulara
- in rinichiul ectopic si in potcoava
- litiaza ureterala lombara proximala complicata cu obstructie importanta si retentie septica
- se adreseaza esecului noilor metode si anumitor forme de litiaza pe care terapia nonconventionala nu este posibila, este riscanta
- in litiaza coraliforma dispusa preponderant in calice, cu sistem cavitar ingust si dendritic
- litiaza renala pe rinichi compromis morfofunctional cu indicatie de nefrectomie.

Contraindicatiile litotripsiei endoscopice:
- nu exista contraindicatii pentru litotripsia endoscopica, cu exceptia celor asociate endoscopiei.

Ingrijirea pacientului postoperator:
Fata de ESWL in care pacientul poate pleca intr-o ora acasa fara prea multe indicatii de ingrijire, in endoscopia litiazica se plaseaza stenturi ureterale pentru a ajuta vindecarea si a asigura drenajul, mai ales daca s-au efectuat manevre viguroase terapeutice. Stenturile interne minimalizeaza riscul de urinoame (colectarea urinei in afara sistemului renal) si a stricturilor ureterale dupa endoscopia traumatica. Acestea stenturi determina simptome urinare cum sunt frecventa, urgenta si hematuria tranzitorie usoara.
Stenturile sunt indepartate dupa o perioada de vindecare de la citeva zile pina la 6-8 saptamini, in functie de complexitatea tratamentului. Stenturile sunt inlaturate prin sutura inciziei prin uretra sau cistoscopica. Pacientii sunt externati cu medicatie antibiotica, analgezica si ocazional anticolinergica pentru a diminua simptomele asociate cu stentul. Antibioticele sunt folosite pentru a elimina bacteriuria dupa inlaturarea stenturilor.

Complicatiile litotripsiei intracorporeale:
Complicatiile acestor metode cuprind probleme asociate cu endoscopia (trauma tractului urinar) si cele specifice create de fragmentarea incompleta a calculilor sau eliminarea incompleta. Pulverizarea inadecvata a calculilor apare ocazional in toate tipurile de litotripsie. Fragmentele reziduale pot conduce la colica si proceduri de reinterventie.

Prognostic si evolutia pacientilor tratati prin litotripsie endoscopica:
Studiile arata ca litoripsia YAG este asociata cu timp operator mai scurt si spitalizare postoperatorie scurta decit Lithocast. Acest laser este mai sigur si eficient decit Lithocast cu rate de succes immediate semnificativ mai bune. YAG poate distruge toate compozitele de calculi. Rata de succes se apropie de 100%. Rata de succes pentru toate tratamentele ureteroscopice variaza de la 75-92%. Complicatiile sunt rare si minime in tehnicile actualizate.
Litotomia deschisa chirurgicala a fost inlocuita de litotripsia extracorporeala, intracorporeala si percutana. ESWL este cel mai putin invaziva metoda de a elimina calculi, dar are esecuri relativ mari in calculi mari, care blocheaza urinar, cei de cistina si alti calculi complecsi. Litotripsia intracorporeala este minim invaziva si are rate de succes mari la majoritatea calculilor ureterali si renali. Laserul YAG este astazi cel mai eficient si larg folosit dispozitiv laser.
Exista inca controverse asupra abordului endoscopic preferat, percutan prin rinichi sau ureteroscopic. Cel preferat este acela care in miinile medicului ofera cea mai mare sansa de a elimina calculi cu cea mai mica morbiditate si cost. Astfel abordul este influentat de numarul, dimensiunea, localizarea si compozitia calculilor si de statusul corporal al pacientului.