Managementul şi tratamentul infecţiilor urinare bacteriene

Autor:

Managementul şi tratamentul infecţiilor urinare bacteriene

Infecţiile urinare reprezintă o cauză frecventă a prezentării la medic sau farmacist, în special din cauza simptomatologiei agresive. Estimările arată faptul că infecţiile de tract urinar ocupă locul 2 ca frecvenţă a apariţiei, clasându-se imediat după infecţiile respiratorii de diverse etiologii.


Îndeosebi femeile prezintă un risc mai mare pentru a dezvolta astfel de infecţii, 50% dintre ele confruntându-se cu această problemă cel puţin o dată în cursul vieţii. Problema majoră a acestor infecţii o reprezintă rata recurenţei. Se pare că 25% dintre femeile care au experimentat o infecţie urinară au declarat faptul că afecțiunea a recidivat la mai puţin de 6 luni de la finalizarea tratamentului.

Costurile de tratament şi de profilaxie a acestor infecţii sunt mari atât în ambulator, dar şi în cadrul spitalicesc, unde adeseori se apelează la cateterizări urinare nejustificate. Astfel este important să existe un management corect al tratamentului, fie el antibiotic sau naturist [1, 2].

Stabilirea diagnosticului

Este importantă anamneza atentă a pacientului pentru a-l încadra în una din cele 3 situaţii în care s-ar putea afla:

  • infecţie urinară necomplicată (simplă) – cistite, pielonefrite;
  • infecţie urinară complicată;
  • bacteriurie asimptomatică (colonizarea).


Majoritatea infecţiilor urinare sunt de natură bacteriană. Astfel, bacteriile produc o stare inflamatorie la nivelul endoteliului, această inflamaţie traducându-se prin diverse semne şi simptome neplăcute (dureri micţionale, dese şi dureroase, hematurie, urină tulbure, miros distinctiv al urinei, stare febrilă, frisoane). Este puţin dificilă deosebirea unei infecţii urinare simple necomplicate de o infecţie complicată la prima vedere, însă această etapă reprezintă etapa-cheie în managementul corect ulterior al tratamentului.

Se consideră o infecţie urinară necomplicată aceea în care pacientul nu prezintă alte comorbidităţi legate de funcţionarea aparatului urinar; practic, nu există risc major de complicaţii. În acest caz, simptomele debutează acut şi le includ pe cele enumerate mai sus.

Infecţia urinară complicată derivă din una necomplicată daca este asociată următorilor factori pre-existenţi:

  • anormalităţi funcţionale ale tractului urinar;
  • insuficienţă renală;
  • prezenţa corpilor străini în urină;
  • transplanturi;
  • comorbidităţi asociate;
  • organisme rezistente la antibiotice;
  • utilizarea abuzivă/recentă a antibioticelor;
  • persoane în vârstă, persoane de sex masculin;
  • infecţii urinare recurente;
  • sarcină;
  • proceduri urologice sau genito-urinare suferite recent;
  • simptome care nu s-au ameliorat în mai mult de 14 zile;
  • pacienţi imunocompromişi.


Spre deosebire de infecţia urinară, bacteriuria (colonizarea) se caracterizează prin prezenţa bacteriilor în urină fără apariţia unei simptomatologii specifice. Această bacteriurie poate fi detectată doar în urma unui examen urinar întrucât este asimptomatică şi nu necesită instituirea unui tratament, deoarece nu se consideră a fi o stare patologică, iar beneficiile nu sunt clare în acest context. Colonizarea bacteriană reprezintă o situaţie des întâlnită, în special în rândul femeilor aflate în perioada de premenopauză, dar nu numai. [2]

Etiologia infecţiilor de tract urinar

Infecţiile urinare comune, necomplicate, sunt în general cauzate de o bacterie comensală, Escherichia coli. Această bacterie se găseşte în organismul fiinţelor cu sânge cald şi nu devine o bacterie patogenă decât în contextul producerii unui dezechilibru al florei intestinale - dezechilibru care poate fi provocat inclusiv de utilizarea recentă de antibiotice. În acest caz, se produce o colonizare bacteriană accelerată, astfel apărând infecţiile bacteriene cu localizare variabilă. [3]


Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp şi Enterococcus faecalis reprezintă alte bacterii care pot coloniza tractul urinar provocând afecţiuni urinare necomplicate, fără mare dificultate în a fi tratate.
În cazul infecţiilor urinare nosocomiale, sunt responsabile alte bacterii precum Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Acinetobacter, acestea fiind specii bacteriene mai rezistente şi care încadrează patologia în cadrul infecţiilor complicate. [2]

Strategiile de tratament conform ghidurilor terapeutice

Bacteriuria asimptomatică

Aşa cum am menţionat mai sus, bacteriuria asimptomatică este depistată de cele mai multe ori întâmplător, în urma unui examen urinar destinat unui alt scop, întrucât nu prezintă semne şi simptome specifice.
Cu excepţia stărilor speciale (sarcină, investigaţii amănunţite legate de funcţionarea aparatului genito-urinar), pacienţii care prezintă bacteriurie nu necesită tratament medicamentos. Cea mai importantă categorie de pacienţi la care s-a demonstrat necesitatea tratării acestei bacteriurii o reprezintă cea a femeilor însărcinate. Explicaţia constă în riscul major de degenerare a unei simple bacteriurii într-o pielonefrită cu afectarea mamei, dar şi a fătului, care poate să nu fie dezvoltat complet în timpul gestaţiei. Tratamentul antibiotic trebuie ales cu atenţie în contextul unei sarcini, pentru a nu fi afectat fătul.

Infecţia urinară necomplicată (simplă)

În urma studiilor privind diverse strategii de tratament în cazul unei infecţii urinare necomplicate, s-a constatat faptul că cea mai relevantă decizie privind schema de tratament este luată în funcţie de:
simptomele sugestive ale infecţiei (usturime, disconfort la urinare);
prezenţa leucocitelor în urină (semn de infecţie);
prezenţa nitriţilor în urină.

În cazul în care pacientul se încadrează în una din aceste situaţii, oricare ar fi ea, se impune efectuarea unei antibiograme înainte să se iniţieze un tratament antibiotic, întrucât şansele de a fi vorba de o infecţie bacteriană sunt relativ mici (<38%). Dacă examenul urinar relevă prezenţa leucocitelor sau/şi nitriţilor urinari, se recomandă un tratament empiric având ca ţintă bacteria comensală Escherichia coli, întrucât riscul de a fi dezvoltat o infecţie urinară depăşeşte 70%. Se recomandă totuşi ca instituirea tratamentului antibiotic în fiecare tip de infecţie urinară sau genito-urinară diagnosticată să fie aleasă atent, în funcţie de eficacitate, toxicitate, dar şi în funcţie de rezistenţa bacteriilor la antibiotice în arealul respectiv.[2] Astfel, este destul de greu de realizat un tratament ţintit, fără efectuarea prealabilă a unei antibiograme, însă fiind vorba de o infecţie necomplicată, în care este vorba de o bacterie sensibilă la varii clase de antibiotice, ar trebui să fie eradicată fără probleme.

Infecţia urinară complicată

Factorii de risc colaterali prezenţi la pacienţii care dezvoltă o infecţie urinară o transformă încă de la început într-o infecţie urinară complicată, care trebuie tratată ca atare, chiar dacă agentul patogen nu este o bacterie multirezistentă. Mai mult decât atât, o bacterie multirezistentă este mult mai dificil de decelat în urină. De multe ori, se efectuează investigaţii suplimentare (ex: teste imagistice) care necesită timp. În această situaţie se recomandă tratament empiric instituit cât mai repede cu putinţă, iar urocultura este obligatorie în cazul infecţiilor urinare complicate, recidivante, care nu răspund la tratament empiric după 7 zile de terapie sau în prezenţa comorbidităţilor [2, 4].

Infecţia urinară recurentă

Recurenţa infecţiilor urinare este o situaţie bine cunoscută atât de către medici și farmacişti, cât şi de pacienţii dezamăgiţi de ineficacitatea tratamentului antibiotic urmat cu stricteţe. Este bine de ştiut faptul că recurenţa infecţiei urinare nu se află întotdeauna în strânsă legătură cu corectitudinea urmării tratamentului (ex: atingerea concentraţiei plasmatice maxime a antibioticului în sânge), deşi poate fi corelat şi cu acest lucru, dar mai degrabă cu alegerea antibioticului nepotrivit, fapt cu care ne confruntăm de cele mai multe ori în cazul prescrierii/recomandării unui antibiotic fără efectuarea antibiogramei sau în cazul automedicaţiei. Totodată, poate fi vorba de un microorganism multirezistent sau de un organism uman care a dobândit rezistenţă bacteriană (din varii motive care ar constitui obiectul unui alt articol). Recurenţa infecţiei apare în general la 2 săptămâni după finalizarea tratamentului antibiotic, (în 5-10% din cazuri) şi de cele mai multe ori este incriminat acelaşi agent patogen care a fost „tratat” în prealabil.

Studiile au concluzionat faptul că cea mai potrivită abordare în cazul recurenţelor o presupune instituirea unui nou tratament antibiotic, însă cu acelaşi agent terapeutic. Se recomandă şi asocierea unui agent alternativ în scop profilactic. [2]

Măsuri de ameliorare înainte de a ajunge la medic

Este bine de ştiut faptul că hidratarea reprezintă un factor important în menţinerea unui tract urinar sănătos, însă şi aceasta trebuie să fie echilibrată. Lipsa hidratării poate duce la concentrarea bacteriilor în urină şi proliferarea mai rapidă a lor. O hidratare excesivă însă poate dilua substanţele antibacteriene prezente în mod natural în organism cu scop de apărare. Mai mult decât atât, dacă pacientul prezintă afecţiuni la nivelul vezicii urinare, în special obstrucţii, o hidratare excesivă poate genera retenţie de apă din cauza unei diureze deficitare.

De asemenea, tratamentul fitoterapic al infecţiilor urinare poate fi aplicat în cazul infecţiilor urinare inferioare, uşoare şi medii. Un exemplu utilizat pe scară largă de către pacienţii care se confruntă cu astfel de probleme îl reprezintă preparatele pe bază de suc de merişor. Antocianii şi fructoza din compoziţia sucului de merişor împiedică aderarea bacteriană pe peretele epitelial şi apoi colonizarea tisulară. Aceste preparate pot fi recomandate şi în cazuri mai grave, însă doar în asociere cu un antibiotic, pentru că, deşi au efect antibacterian, efectul bacteriostatic/bactericid nu este suficient de puternic pentru a eradica o infecţie complicată. De asemenea, s-a constatat utilizarea cu succes a terapiei alternative în scop profilactic (până la o lună după întreruperea tratamentului antibiotic.)

Tot în scop profilactic se poate suplimenta dieta cu Lactobacillus, un probiotic care reechilibrează flora vaginală, protejând tractul vaginal şi urinar de o viitoare infecţie bacteriană. [5]

Chimioterapice de elecţie în infecţiile urinare bacteriene cu componentă inflamatorie (cistite, pielonefrite)

Numeroase clase de chimioterapice sunt în acest moment disponibile pe piaţa farmaceutică, clasa, reprezentantul, posologia şi calea de administrare trebuie însă să corespundă infecţiei în cauză. De asemenea, aceştia nu sunt singurii factori care impun individualizarea tratamentului, ci şi vârsta pacientului, istoricul său medical dar şi o stare fiziologică particulară, cum ar fi sarcina.

În cazul unei cistite necomplicate, terapia empirică de ales, chiar dacă antibiograma nu a fost efectuată, o reprezintă combinaţia arhicunoscută trimetoprim/sulfametoxazol. De asemenea, tratamentul cu fluorochinolone (ciprofloxacină, norfloxacină, etc) poate avea o rată ridicată de succes, însă principalul dezavantaj în instituirea unei astfel de terapii o constituie dezvoltarea rapidă a rezistenţei bacteriene. Amoxicilina şi cefalosporinele constituie linia a doua de tratament, deoarece E. coli are un procent ridicat de rezistenţă la clasa beta-lactaminelor. S-a constatat faptul că, în cazul cistitelor necomplicate, durata optimă a tratamentului antibiotic ar fi doar 3 zile, întrucât eficacitatea este aceeaşi cu cea a unui tratament de 7 zile, astfel riscul de dezvoltare a rezistenţei bacteriene sau a dezechilibrării florei intestinale fiind mai mic. [6, 7, 8]

O cistită complicată impune testarea sensibilităţii bacteriene la antibiotice. Tratamentul empiric există totuşi şi în această situaţie, însă durata lui este de 7 zile, iar dacă nu se observă ameliorări majore se efectuează antibiograma cât mai repede. [6, 7]

Semnele şi simptomele pielonefritei impun în general iniţierea unui tratament antibiotic pentru a evita complicaţii de tipul abceselor sau bacteriemiei. Tratamentul antibiotic empiric seamănă mult cu cel adoptat în cazul cistitei (am, inoglicozide, fluorochinolone, cefalosporine), însă tratamentul va fi ajustat în funcţie de rezultatul uroculturii. În cazul unei sarcini, tratamentul pielonefritei va fi intraspitalicesc şi intravenos. [9]

Concluzii

Infecţiile urinare complicate sau necomplicate reprezintă o problemă foarte întâlnită la pacienţii tineri sau vârstnici, care necesită un management corect şi complex. În ciuda faptului că cei mai mulţi dintre ei se prezintă la medic sau la farmacist din cauza simptomelor agresive care însoţesc de cele mai multe ori o infecţie urinară, creşterea rezistenţei bacteriene şi a populaţiilor cu risc de infecţii urinare constituie în sine o provocare. Atât medicul, cât şi farmacistul pot juca un rol important în prevenirea rezistenţei bacteriene prin prescrierea, respectiv eliberarea unui agent terapeutic adecvat în funcţie de caz, dar şi în profilaxia recidivei prin consilierea corectă a pacientului.


Data actualizare: 15-01-2016 | creare: 15-01-2016 | Vizite: 1963

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Infecția urinară
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK