Manual de psihoeducaţie în depresie

Tratamentul depresiei

Este necesară internarea în spital pentru tratamentul depresiei?
Dacă, în urma consultului psihiatric, medicul consideră că este necesar săvă internaţi, atunci vă recomandăm să acţionaţi în consecinţă. Internarea în spital va dura de obicei 2-3 săptămâni timp în care vi se vor face analize pentru stabilirea diagnosticului, eliminarea altor posibile cauze de depresie, evaluarea stării somatice de sănătate şi instituirea unui tratament medicamentos.

Pentru pacienţi:

-uneori starea dumneavoastră poate fi atât de serios afectată încât să aveţi idei de suicid severe, tentative sau o convingere marcată că nu există altă soluţie decât suicidul; acestea sunt simptome ale depresiei care afectează capacitatea dumneavoastră de a analiza adecvat realitatea, gravitatea bolii şi necesitatea tratamentului astfel încât, pentru binele dumneavoastră, medicul psihiatru poate hotărî internarea împotriva voinţei dumneavoastră, conform legii 487/2002. Acest tip de internare se face conform unor proceduri stricte, cu notificarea procuraturii, a directorului medical al instituţiei şi va necesita reevaluarea necesităţii internării din partea unei comisii (2 psihiatrii şi o persoană care poate fi psiholog) şi un care să nu aibă legătură cu medicul curant. Aceste proceduri se fac pentru a elimina orice abuzuri la libertatea individuală.  Internarea nonvoluntară se reevaluează de aceeşi comisie la interval de 14 zile şi se întrerupe dacă starea paceintului s-a îmbunătăţit până la un nivel în care să se poată continua tratamentul voluntar. În timpul internării nonvoluntare, pacienţii pot primi vizite, au acces la informaţii şi la alte drepturi cetăţeneşti, dar nu au voie să părăsească incinta secţiei de supraveghere. Vă recomandăm să înţelegeţi că aceste măsuri se fac pentru a permite tratamentul persoanelor aflate în pericol să îşi facă rău sieşi şi că, uneori,poate salva viaţa pacientului depresiv.
-în timpul internării în spital este recomandat să urmaţi întocmai recomandările medicale atât privind analizele cât şi tratamentul
-spuneţi medicului curant toate modificările sau reacţiile care apar în cursul internării, pentru un management adecvat al tratamentului
-tratamentul medicamentos în depresie are o perioadă de 2 săptămâni până la instalarea efectului benefic; acest lucru este frustrant pentru pacient care şi-ar dori o pastilă care să îl facă bine de a doua zi, dar acest lucru nu este posibil
-întrebaţi medicul despre ce tratament luaţi şi ce efecte au acestea, aflarea acestor informaţii de la asistentele medicale sau mai rău, de la alţi bolnavi, nefiind recomandată
-tratamentul psihotrop determină reacţii foarte individualizate, astfel încât două persoane nu vor reacţiona întotdeauna la fel la aceeaşi substanţă; de aceea, medicul este posibil să facă schimbări multiple în schema de tratament; aveţi răbdare
-în cursul internării reduceţi la minimum cantitatea de stres: limitaţi la maxim telefoanele de la serviciu sau cele de la persoane cu care sunteţi în conflict; dormiţi şi odihniţi-vă cât mai mult; plimbaţi-vă în zilele însorite, soarele este un antidepresiv natural foarte eficient; vorbiţi cu alţi pacienţi pentru a afla cum au făcut alţii faţă internării, dar feriţi-vă de cei care vă descurajează

Pentru familie:

-dacă aveţi o persoană dragă internată la spitalul de psihiatrie, nu este recomandat să vă agitaţi inutil; va începe un tratament şi există şanse maxime să se recupereze
-spitalul de psihiatrie nu mai este de mult un loc al terorii, unele având condiţii mult mai civilizate decât multe alte spitale de boli somatice
-tulburarea depresivă este o boală ca oricare alta şi dacă mergeţi să vizitaţi pe cineva acolo nu înseamnă că lumea din spital va considera că şi dumneavoastră sunteţi „nebun”
-dacă aveţi o persoană dragă internată prin procedură nonvoluntară, nu presupuneţi că reacţia persoanei este ca a dumneavoastră; pentru persoanele sănătoase, privarea de libertate este ceva greu de acceptat, dar dacă cedaţi la şantajele emoţionale ale persoanei şi insistaţi să fie întreruptă procedura nonvoluntară, nu îi faceţi un bine, ci scădeţi de fapt şansele pacientului pentru un tratament în siguranţă. Amintiţi-vă că nu sunteţi psihiatru şi că această decizie, deloc uşoară, este luată de un medic pentru motive bine întemeiate.
-nu daţi detalii persoanelor străine despre ruda dumneavoastră, diagnostic sau tratament, este posibil să afectaţi confidenţialitatea fără să vreţi
-aveţi răbdare şi sprijiniţi bolnavul să îşi păstreze încrederea în recuperarea să, care durează de obicei luni de zile şi va continua şi în afara spitalului

 

Tratamentul medicamentos al depresiei

Tratamentul medicamentos al depresiei se impune atunci când simptomele depresive sunt severe, afectează funcţionarea normală şi calitatea vieţii pacientului. Decizia terapeutică este luată de către medic pe baza criteriilor de severitate, de gradul de afectare a funcţionării normale a individului.

Atentie! Inainte de a incepe un tratament medicamentos, este bine să informaţi medicul psihiatru curant asupra tuturor problemelor medicale cu care dvs. va confruntati si asupra tratamentelor urmate, evitand in acest fel riscul unor interactiuni medicamentoase nedorite. O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor cu probleme endocrinologice, hepatice si/sau renale, intrucat majoritatea medicamentelor sunt metabolizate in ficat si excretate renal.

A) Optiunile terapeutice/clase de medicamente antidepresive

sunt variate, existând pe piaţă numeroase tipuri de antidepresive, fiecare cu specificul ei. Actualmente, cele mai utilizate medicamente antidepresive sunt cele din clasa SSRI-urilor (Inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei), datorită eficacităţii dovedite şi a profilului lor de tolerabilitate crescută.
Din clasa SSRI fac parte: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopramul, escitalopramul.
Primul medicament din această clasă a fost Prozac-ul (Fluoxetina), care a deschis noi orizonturi în tratamentul depresiei, prin profilul său de eficacitate şi tolerabilitate. Acesta este un  medicament bine tolerat, cu mai puţine potenţiale reacţii  adverse. Ulterior, s-au adăugat acestei clase noi medicamente precum fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopramul, escitalopramul.

O altă clasă de medicamente utilizată frevent în tratamentul depresiei este cea a SNRI-urilor (Inhibitorilor recaptării serotoninei şi noradrenalinei), cu un mecanism de actiune mai complex-dual, care s-a profilat recent şi s-a impus ca urmare a efectelor sale dovedite în controlul simptomelor bolii; din această clasă fac parte: venlafaxina, duloxetina, milnacipranul.

Antidepresivele triciclice (clomipramina, doxepina, amitriptilina) şi tetraciclice (mianserina, maprotilina), desi potente, sunt actualmente mai putin utilizate în practica curentă, fiind considerate medicamente de linie a doua, eficiente dar cu mai multe reacţii adverse decât noile clase antidepresive mai sus amintite.
Din aceleaşi motive, prima clasa de medicamente antidepresive, denumite generic IMAO (inhibitoare ale enzimei Mono Amin Oxidazei, cu reprezentantul ei -  MOCLOBEMID,   nu mai  este la fel de folosită în zilele noastre.

B) Doze uzuale de antidepresive :

SSRI
Fluoxetina: iniţial 20 mg/zi, în priză unică, dimineaţa, se poate creşte până la 60 mg/zi
Citalopram: 20 mg/zi, doză unică, la nevoie se poate creşte până la 60 mg/zi.
Paroxetina: 20 mg/zi, apoi se creşte cu câte 10 mg/zi, până la 50 mg/zi. Se administrează o dată pe zi, dimineaţa, în timpul mesei. La vârstnici maxim 40 mg/zi.
Sertralina: iniţial 50 mg/zi, dimineaţa sau seara, doza se poate creşte dacă nu se observă ameliorarea simptomelor depresive cu 50 mg la o săptămână, până la 200 mg/zi.
Fluvoxamina: se începe de la 100mg/zi, în 1-2 prize, maximum 300 mg/zi.
Escitalopram : 10 mg/zi, la nevoie se creşte la 20 mg/zi, eficacitatea maximă se obţine după circa 3 luni.

SNRI
Venlafaxina: oral, iniţial 75 mg/zi, în 2-3 prize, după masă. Doza se creşte, la nevoie, până la 150 mg/zi; în stări grave, la bolnavii spitalizaţi, iniţial 150 mg/zi, crescând cu 75 mg la 2-4 zile, până la 375 mg/zi. Nu se întrerupe brusc administrarea. În insuficienţă renală sau hepatică moderată se administrează doze pe jumătate.
Duloxetina: oral, 40-60mg/zi, cu doză de iniţiere de 40mg/zi.
Milnacipran: se administreaza 100mg/zi, divizat in 2 prize, dimineata si seara.

ALTE ANTIDEPRESIVE
Bupropionul: doza iniţiala este de 150mg/zi, se poate creste la 150mg x 2/zi.
Trazodona: iniţial 150mg/zi, seara la culcare.
Tianeptinum:  comprimate de 12, 5 mg, se administreaza de 3 ori/zi.
Mirtazapina: oral, 15-45 mg/zi, într-o priză, preferabil seara. Doza de întreţinere zilnică 30 mg/zi (25-45 mg/zi).

TRICICLICE
Clomipramina: oral 125-150 mg/zi, în mai multe prize, sau perfuzii i.v. 25-50 mg în 250 ml glucoză 5%, zilnic.
Amitriptilina: iniţial 25 mg de 2 ori pe zi. Se creşte la 1-2 zile, până la 150-250 mg/zi, în 3 prize. Doza de întreţinere 75-100 mg/zi, cel puţin 3 luni, până la 6-12 luni.
Doxepina: oral 160-240 mg/zi, se creşte gradat până la 320-480 mg/zi. Doza de întreţinere 100-120 mg/zi.

AMINE SECUNDARE
Nortriptilina: se utilizeaza in doze terapeutice de 30-150mg/zi

AMINE TETRACICLICE
Maprotilina: iniţial se administreaza 25mg de 3ori/zi sau 75mg seara, doza de intretinere 25mg de 2 ori/zi.
Mianserina: iniţial 30-40 mg zilnic, de preferinta seara la culcare.

C) Reacţii adverse generale la iniţierea tratamentului antidepresiv

In ciuda profilului de siguranta si tolerabilitate crescut al noilor antidepresive, pot aparea unele reactii adverse asupra carora ar trebui să fiti atentionati; pentru a preveni apariţia acestora, este recomandată o crestere graduala a dozelor terapeutice şi o reducere treptată a dozelor, pentru a permite organismului o adaptare mai lenta la noua medicatie.

Medicamentele din clasa SSRI-urilor au ca principale posibile efecte adverse simptome digestive precum: greaţă, vărsături, dispepsie, anorexie, dureri abdominale, diaree, simptome dependente de doza, care se remit spontan dupa mai multe zile de tratament, când se atinge o concentratie plasmatica stabila.  

Disfunctia sexuala care apare uneori in tratamentul cu SSRI-uri este o  reactie adversa care necesita o atentie speciala; la doze crescute de antidepresiv pot aparea tulburari de dinamica sexuala precum scaderea libidoului si inhibarea orgasmului, tulburari care sunt persistente si necesita o abordare terapeutica distincta/complexa: se incearca fie reducerea dozelor de antidepresiv, fie o strategie de switch sau adaugarea la tratamentul deja iniţiat al unor adjuvanti care reduc efectele sexuale nedorite: bupropion, yohimbina, ciproheptadina si, mai nou, sildenafil citrat - Viagra.

Tulburari de somn precum insomnie sau somnolenta diurna excesiva pot să apara la toata clasa de ISRS-uri, precum la fluoxetina- predominant insomnie- se administreaza dimineata pentru a nu perturba  somnul, la paroxetina si citalopram- dau uneori somnolenta- se pot administra si seara la culcare; daca nu apar reactii nedorite, se prefera administrarea lor dimineata. Cosmaruri care să trezeasca pacientul din somn pot să apara intr-o mai mica masura, in special in perioada de initiere a tratamentului, urmand să dispara ulterior.

Un usor tremor al extremitatilor precum si torticolis sau tulburari de mers si bradikinezie, pot să apara la initierea tratamentului.

Alte reactii adverse care pot aparea sunt: rash, transpiraţii, agitaţie, anxietate, cefalee, hiponatremie (prin secretie inadecvata de hormon antidiuretic), tulburări hemoragice cutanate (echimoze), secundare afectarii functiei trombocitelor. Acestea de regulă dispar în câteva zile de la iniţierea tratamentului antidepresiv.

Venlafaxina şi medicamentele înrudite pot avea ca efecte secundare: greaţă, insomnie, uscăciunea gurii, somnolenţă, ameţeală, transpiraţii, nervozitate, cefalee, disfuncţie sexuală, creşterea tensiunii arteriale la doze mai mari.
Simptomele de discontinuare sunt frecvente atât la medicamentele din clasa SSRI-urilor, cât şi din cea a SNRI-urilor, de aceea tratamentul se întrerupe lent, în decurs de 2-4 săptămâni.
În cazul antidepresivelor triciclice, în primele zile de la iniţierea tratamentului pot apărea: sedare, adesea cu stare neplăcută ulterioară, (“mahmureală”), hipotensiune posturală, tahicardie, aritmii, uscăciunea gurii, vedere neclară, constipaţie, retenţie urinară.

D) Reacţii adverse la întreruperea bruscă a tratamentului (simptomele de discontinuare)

Termenul de “simptome de discontinuare” se foloseşte pentru a descrie simptomele pe care pacientul le resimte la încetarea bruscă a unor medicamente, printre care se numără şi unele antidepresive.
Aceste simptome pot fi cu totul noi sau pot fi asemănătoare cu unele dintre simptomele iniţiale ale bolii. Debutul are loc de obicei în primele 5 zile de la întreruperea tratamentului, iar simptomele variază ca formă şi intensitate (pot fi uşoare, trecătoare, sau severe şi prelungite).
Întreruperea bruscă a IMAO poate genera : agitaţie, iritabilitate, tulburări de mişcare, insomnie sau somnolenţă, vise intense, tulburări de atenţie şi de memorie, vorbile lentă sau vorbire accelerată. 
În cazul opririi bruşte a antidepresivelor triciclice cel mai frecvent pot să apară: simptome pseudo-gripale (frisoane, mialgii, transpiraţii intense, cefalee, greaţă), insomnie cu vise excesive, aritmii cardiace.
Medicamentele din clasa SSRI-urilor şi a SNRI-urilor pot genera la întrerupere bruscă: simptome pseudo-gripale, senzaţii de “curentare”, ameţeală exacerbată de mişcări, insomnie, vise excesive (vii), dificultăţi de concentrare şi de memorie.

 

Tratament adjuvant/strategii de augmentare în depresie

Efectul terapeutic instalat relativ lent, in aproximativ 2-4 saptamani, impune recurgerea la strategii terapeutice auxiliare menite să reduca din intensitatea simptomelor bolii; uzual, se pot adauga la tratament  si alte clase de medicamente precum benzodiazepine, hipnoinductoare, ortotimizante, antipsihotice atipice.

Benzodiazepinele sunt utilizate frecvent ca adjuvante ale terapiei antidepresive, avand  efecte anxiolitice si hipnotice redutabile, reducand  anxietatea, agitatia si tensiunea interioara si induc somnul. Ele se folosesc frecvent in asociatie cu antidepresivul, avand un efect  potentator al tratamentului. Totusi, este de retinut potentialul adictiv al acestor compusi, durata tratamentului cu benzodiazepine fiind indicata pe o perioada relativ scurta de timp, de maxim 1-2 luni, pt. a preveni fenomenele de toleranta care se dezvolta la o utilizare indelungata. Ca si potentiale reactii adverse amintim: sedarea, confuzia, cefaleea, vederea neclara, tulburari gastro-intestinale, agitatia paradoxala.
Sedarea diurna, reziduala si alterarea coordonarii motorii contraindica sofatul auto pe durata tratamentului cu benzodiazepine.

Pentru reechilibrarea rapida a somnului se pot  folosi, in loc de benzodiazepine, o serie de derivati non-benzodiazepinici cu proprietati hipnoinductore, precum zolpidemul (1 cp. de 10mg seara la culcare, la persoanele varstnice se pot administra 5mg) si zopiclona (1 cp. de 7, 5mg seara la culcare, pe o durata de maxim 2 saptamani).

 

In cazul unui raspuns terapeutic suboptimal intr-o perioada suficienta de timp, se poate recurge fie la o crestere a dozelor cu supravegherea reactiilor potential adverse, fie la asocierea a doua antidepresive sau la o serie de  potentatoare ale tratamentului antidepresiv, precum: litiul, hormonii tiroidieni, carbamazepina, acid valproic, lamotrigin.

Litiu si-a dovedit eficienta in tratamentul adjuvant al depresiei, cu rate de raspuns de pana la 65%  la pacientii care iniţial nu au prezentat un raspuns favorabil la monoterapie; in doze terapeutice (600mg- 1200mg/zi, cu  nivel terapeutic plasmatic optim intre 0, 8- 1, 2 mEq/L) combinatia este sigura si  se poate asocia la majoritatea claselor de antidepresive (SSRI-uri, antidepresive triciclice, bupropion etc.). Efecte adverse intalnite in tratamentul cu litiu: sete accentuata, poliurie, greata, varsaturi, diaree, crestere in greutate, edeme, tremor al degetelor (se poate asocia propanolol pt. a combate acest efect advers sau se poate recurge la fractionarea dozelor, cu acelasi efect), fatigabilitate, ataxie, disartrie, convulsii la pacientii diabetici. Fragmentarea dozelor pare să  fie utila in combaterea acestor neajunsuri. Necesita monitorizarea litemiei, a functiilor tiroidiene si renale.

Din aceeasi clasa a timostabilizatoarelor fac parte acidul valproic,   carbamazepina,   lamotrigina, utilizate iniţial in neurologie in tratamentul epilepsiei.

O alta solutie terapeutica o reprezinta folosirea unor derivati ai hormonilor tiroidieni de tipul liotironinei  si levotiroxinei in doze mici, de 25-50 micrograme pe zi, pe o durata de 7- 14 zile pentru a proba efectele terapeutice; daca exista raspuns, se va administra pe o perioada de 2 luni de zile, urmand ca dozele să se scada treptat cu 12, 5 mg/zi la fiecare 3-7 zile. Nu se vor administra la pacientii cu afectiuni cardiace (angina, infarct miocardic acut, aritmii) , hipertensiune, tireotoxicoza, insuficienta suprarenala necontrolata. Pot să apara o serie de reactii adverse precum cefalee tranzitorie, insomnie, tahicardie, palpitatii, cresterea tensiunii arteriale, tremor, diaree, colici abdominale. In caz de supradozare pot duce la insuficienta cardiaca si deces, motiv pentru care necesita atentie in administrarea tratamentului.

Antipsihoticele atipice, utilizate iniţial in tratamentul schizofreniei, si-au extins spectrul de intrebuintare (utilizare) si la tratamentul depresiei (cu sau fara elemente psihotice). Risperidona, olanzapina, quetiapina (si amisulpridul) sunt folosite cu succes in tratamentul adjuvant al depresiei, ele fiind administrate in general in doze mici.

Pindololul, un blocant al receptorilor Beta adrenergici si al receptorilor serotoninergici 5HT1A, pare să scada perioada de latenta a raspunsului la antidepresiv; se va administra cu precautie la pacientii cu astm si tulburari de conducere cardiaca.

Stimulantele cerebrale de tipul metilfenidat sau dextroamfetamina, in doze de 5 mg pana la 20mg/zi se folosesc pt. a ameliora unele simptome ale bolii precum fatigabilitatea, diminuarea energiei, apatia, cu rezultate multumitoare.

In cazul unui raspuns suboptimal, se poate recurge la asocieri intre antidepresive, precum:
-ISRS+bupropion,
-ISRS+venlafaxina,
-venlafaxina+bupropion,
-mirtazapina+ISRS,
- mirtazapina+ bupropion,
-nefazodona+bupropion

De reţinut:

Datorită mecanismului lor de acţiune complex, efectele antidepresivelor apar după aproximativ 2-4 săptămâni, iar durata tratamentul este de minim 6 luni de zile după ce starea clinică a pacientului s-a ameliorat (aproape) complet; astfel se previne apariţia recăderilor (reapariţia simptomelor depresive) şi se permite consolidarea rezultatelor terapeutice obtinute. Întreruperea medicaţiei se va face treptat, numai după ce a fost consultat medicul şi s-a stabilit o schemă terapeutică de reducere treptată a dozelor, pe durata a cel puţin 4 săptamâni..
Consumul de băuturi alcoolice pe durata tratamentului este contraindicat, putând apărea o stare de ameţeală.

 

Tratamentul psihoterapeutic al depresiei

Psihoterapia este o modalitate de tratament psihologic, prin comunicarea (verbală de obicei) între terapeut şi pacient pe parcursul mai multor şedinţe, care se pot întinde pe o perioadă variabilă de timp. Există mai multe curente psihoterapeutice, cele mai importante având la bază concepţii diferite despre structura psihicului uman şi modalităţile de apariţie şi de tratament ale tulburărilor psihice dar şi de dezvoltare a persoanei din punct de vedere mental.
 Psihoterapia se adresează astfel atât tratamentului tulburărilor psihice cât şi creşterii eficienţei, satisfacţiei şi în general a calităţii vieţii persoanelor care apelează la această modalitate de intervenţie, fără a suferi sau a fi diagnosticate cu vreo afecţiune psihiatrică.
 De reţinut că în cazul tulburărilor psihice majore (schizofrenie, tulburări afective majore) tratamentul medicamentos primează şi poate fi doar potenţat de intervenţia psihoterapeutică adecvată pe când alte tulburări psihiatrice pot beneficia doar de tratament psihoterapeutic, tratamentul medicamentos fiind adăugat în cazurile severe (tulburările din spectrul anxietăţii, tulburările de adaptare, tulburările de personalitate etc).
 În general, în majoritatea tulburărilor depresive,   este de preferat o combinaţie de tratament psihofarmacologic şi psihoterapeutic, accentul fiind pe tratamentul medicamentos.
 Alegerea tipului de psihoterapie adecvat depinde de tipul simptomelor depresive şi de tipul de personalitate, sofisticare psihologică, nivel de motivaţie, abilitatea de a rezista frustrării, capacitatea de a forma o relaţie importantă ale pacientului.

Aspecte generale legate de procesul psihoterapeutic

Aspectele interpersonale (relaţiile cu ceilalţi, membri ai familiei, prieteni, colegi etc.) sunt luate în considerare de multe psihoterapii, inclusiv de cele psihodinamice sau umaniste.
 Terapia interpersonală clasică se concentreaza exclusiv pe relatiile interpersonale curente (nu şi trecute) şi constiente (nu şi inconştiente), punând accent pe următoarele aspecte psihologice care pot fi problematice:
-doliu după pierderea unei persoane dragi,
-deficienţe interpersonale (un istoric de relaţii inadecvate, conflictuale, dezavantajoase etc.),
-dispute de roluri (conflicte legate de rolul fiecăruia cu persoane apropiate) sau
- tranziţii de rol (trecerea de la o etapă de viaţă cu anumite aşteptări sociale la o etapă nouă:mutare, pensionare, apariţia unei boli, începerea sau încetarea statutului de mamă/tată, de soţie/soţ etc).
În cazul tulburărilor de adaptare dar şi a tulburărilor depresive recurente, terapia interpersonală poate duce la dispariţia simptomelor sau la scăderea rolului factorilor relaţionali în declanşarea episoadelor depresive.
Psihoterapiile se pot clasifica nu numai după orientarea teoretică pe care se bazează, ci şi după modalitatea de lucru. Astfel, există:
  • psihoterapia individuală, în care psihoterapeutul discută cu un singur individ;
  • psihoterapia de cuplu, în care psihoterapeutul face terapie cu un cuplu;
  • psihoterapia de grup;
  • psihoterapia de familie sau terapia familiala;

 

Există o mare varietate de tipuri de psihoterapie de grup care depinde atât de teoria de provenienţă cât şi de aspecte legate de organizare. Pot fi grupuri de pacienţi internaţi, în tratament ambulatoriu, de suport, de psihoeducaţie, combinate cu/fără terapie individuală etc.
Terapia de grup constă în şedinţe de obicei săptămânale, cu 6-10 pacienţi /clienţi, care durează 90-120 de minute. Ele sunt de obicei coordonate de un terapeut şi un coterapeut. Nu este necesar ca pacienţii să aibă toţi aceleaşi probleme/simptome care îi aduc în terapie.
Terapia de grup poate fi o soluţie foarte eficientă pentru tratamentul depresiei.
În terapia de grup sunt de menţionat următoarele aspecte terapeutice importante:
-acceptarea: empatia membrilor grupului poate oferi un suport emoţional necesar pentru recuperare
-altruismul: actele de ajutor reciproc între membrii grupului
-coeziunea: sentimentul de a aparţine unui grup de oamenicare muncesc împreună pentru atingerea unui obiectiv
-validarea prin comparaţie, testarea realităţii: distorsiunile de gândire sunt rapid corectate prin compararea propriei concepţii cu a celorlalţi, prin cererea de feed-backuri pe loc (în loc ca persoana să presupună că altcineva are o părere negativă despre sine, poate cere persoanei să îşi exprime verbal pozişia: de multe ori o persoană poate afla că imaginea să negativă despre sine şi ceilalţi nu este deloc realistă)
-contagiunea: procesul prin care insightul unei persoane din grup, exprimarea unor emoţii ale celorlaţi declanşează un proces de înţelegere în cadrul propriei probleme
-experienţa familială corectivă: în grup se pot recrea, analiza şi corecta experienţe familiale traumatizante, felul în care se produc interacţiunile cu membrii grupului sunt similare cu cele din viaţa obişnuită, deci orice deficienţe sociale vechi pot fi observate şi corectate
-imitarea:uneori schimbarea se poate produce prin adaptarea prin imitaţie ale comportamentelor dezirabile observate la alţii
-interacţiunea activă cu membrii grupului, schimbul liber de idei, informaţii, emoţii poate genera mai multe soluţii decât în cadrul terapiei individuale
-abilităţi sociale:sunt exersate, îmbunătăţite, explorate aspecte legate de realţiile sociale, sexualitate etc
-universalitate: sentimentul că nu eşti singurul cu tipul tău de probleme, că mai sunt şialte persoane ca tine poate oferi o rapidă rezoluţie a simptomelor
-ventilare: problemele personale sunt împărtăşite public şi altfel presiunea interioară este scăzută
-învăţarea: procesul de învăţare este accelerat prin multitudinea de idei, prin feed backul bogat, rapid, prin presiunea din partea grupului, prin stimulare şi sprijinire reciprocă, prin imitare etc

 

Psihoterapie cognitiv-comportamentală

Acest tip de psihoterapie, fondata de Aaron Beck şi Albert Ellis, este cel mai utilizat în psihoterapie în general, nu doar datorită eficienţei cât şi duratei scurte şi a posibilităţii de standardiza structura şedinţelor (adică toţi terapeuţii să folosească aceeaşi ordine şi structură a şedinţelor de psihoterapie).

CBT (cognitive-behavioral therapy) este o terapie care foloseşte colaborarea activă între terapeut şi pacient  pentru a atinge scopurile propuse, de obicei legate de rezoluţia simptomelor curente.
Abordarea folosită în depresie se poate constitui ca model al acestui stil de psihoterapie. Astfel, CBT consideră că felul în care o persoană gândeşte este oglindirea modalităţii în care o persoană se vede pe sine, viitorul şi lumea, în general. Gândurile devin o sinteză a percepţiilor interne şi externe şi a prelucrării lor conştiente şi determină o anumită stare afectivă şi un anumit comportament.
Astfel, în depresie, disfuncţiile cognitive, distorsiunile în gândire stau la baza apariţiei tristeţii şi a celorlate simptome. De exemplu, apatia şi energia scăzută rezultă din gândurile pesimiste ale persoanei care consideră în mod eronat şi exagerat că va eşua în tot ce va face, aşa că nu are rost să înceapă nimic.
În general o persoană deprimată va avea o părere negativă despre sine, viitor şi viaţă iar toate întâmplările vor fi interpretate în aşa fel încât să îi susţină concepţiile, care au devenit automate.  De exemplu, dacă o persoană va trece pe lângă ea fără să o salute, va interpreta automat că acea persoană „nu mă place” pentru că de altfel, „nimeni nu poate plăcea o persoană demnă de dispreţ ca mine”.

Cele mai frecvente distorsiuni cognitive sunt:
 -suprageneralizarea (dacă s-a mai întâmplat de câteva ori  înseamnă că se va întâmpla de fiecare dată, folosirea frecventă a lui „ÎNTOTDEAUNA”, „MEREU”, „NICIODATĂ”, „NIMIC”)
 -abstractizare selectivă (nu contează decât eşecurile, lipsurile)
 -responsabilizare excesivă, autoreferire excesivă (crede că este responsabil pentru toate evenimentele negative, toţi se uită doar la el, la greşelile sale)
 -prezicere (dacă s-a  întâmplat în trecut, se va întâmpla şi în viitor)
 -catastrofare (nu sunt observate/imaginate decât cele mai negative scenarii posibile)
 -gândire dihotomică/”în alb şi negru” (dacă nu e într-un fel, înseamnă că este exact opusul)

Scopul terapiei va fi să îl ajute pe pacient să identifice aceste gânduri automate negative, să le verifice veridicitatea, să caute împreună cu terapeutul alte modalităţi de a gândi despre acele aspecte, şi să înceapă să folosească noile gânduri, prin repetiţie, observând că acestea au ca rezultat o scădere a tristeţii şi depresiei.

Fiecare şedinţă va fi urmată de obicei de o temă pentru acasă. Urmărirea simptomelor şi a gândurilor asociate cu acestea va fi una dintre ele. Verificarea satisfacţiei şi a performanţei în diversele activităţi zilnice va creşte încrederea persoanei în sine iar împărţirea scopurilor terapiei în  obiective care să permită atingerea lor treptată oferă încredere persoanei în abilităţile sale în dezvoltare.

Teoria comportamentală se bazeaza pe teoriile învăţării elaborate de rusul I.P. Pavlov (1849-1946) şi americanii J.B. Watson (1878-1958) şi B.F. Skinne, consideră comportamentele umane ca fiind învăţate la un moment în viaţă şi apoi întărite şi devenite reflexe prin repetiţie. Procesul învăţării este facilitat de întărirea pozitivă prin recompensă a noului comportament. Depresia este considerată consecinţa pierderii recompenselor primite din partea mediului pentru comportamentele pozitive, plăcute. Astfel, persoana va învăţa să se relaxeze, să îşi crească activitatea, mai ales cea plăcută, iar depresia va scădea datorită creşterii întăririi pozitive, obţinută iniţial de la terapeut şi apoi şi de la cei din jur, care obesrvă schimbarea comportamentului.

 

Psihanaliza şi terapiile psihodinamice

Psihoterapia orientată către insight, psihodinamice (ex. psihoterapia psihanalitica, psihoterapia analitica, terapii  dinamice de scurta durata etc.)

Acest tip de psihoterapie consideră că la baza simptomelor psihice, gîndurilor, sentimentelor şi comportamentelor stau conflicte şi nevoi inconştiente, reprimate deoarece erau incompatibile cu cerinţele sociale la care a fost expusă persoana în copilărie. Experienţele din  această perioadă afectează istoricul vieţii adultului, acesta continuând să repete scheme de comportament şi de interacţiune timpurii. Aceste teorii, deşi au evoluat foarte mult,   au legătură cu teoriile lui Sigmund Freud (1856-1939), cel care a fondat psihanaliza.

În timpul psihoterapiei, vor fi observate, analizate şi interpretate conţinuturile inconştiente ale conflictelor care stau la baza simptomelor, înţelegerea lor (insight) fiind urmată nu numai de diminuarea acestora ci şi de schimbări profunde ale  factorilor din personalitatea individului care sunt implicaţi în generarea simptomelor. Relaţia cu psihoterapeutul va replica modelul primordial de relaţie al clientului cu persoanele primare de ataşament (în general părinţi). Reacţiile clientului faţă de terapeut, emoţionale şi comportamentale (transfer) vor fi analizate pentru o înţelegere a conflictelor primordiale reprimate.

Psihanaliza şi terapiile psihodinamice  sunt de obicei terapii de lungă durată, care se recomandă pentru tratamentul depresiei, în special persoanelor capabile de abstractizare, care pot înţelege şi analiza concepte psihologice abstracte, cu motivaţie înaltă pentru schimbări profunde, la nivel de personalitate, cu rezistenţă bună la frustrare, cu tărie bună a Eului.

 

Psihoterapiile umaniste

Psihoterapiile umaniste  au fost dezvoltate de un grup de psihologi americani, în anii '50.
Cel mai important a fost Carl Rogers (1902-1987), cel care a fondat terapia centrata pe persoana. Ideile lui Rogers au avut o influenta largă în consilierea psihologică, în psihologie şi în educatie.
Psihoterapiile umaniste (rogersiene, experienţiale, gestalt, existenţiale, adleriană, analiză tranzacţională etc) se bazează pe convingerea că toţi oamenii merită să fie acceptaţi şi apreciaţi aşa cum sunt, aceasta fiind condiţia esenţială pentru schimbare (paradoxul schimbării), că toţi pot să îţi atingă potenţialul de dezvoltare personal, că sunt egali cu terapeutul.

Psihoterapeutul trebuie să se străduiască să îşi înteleagă clientul cât mai bine din perspectiva acestuia, adică să dea dovadă de empatie şi întelegere. Relaţia psihoterapeutică bazată pe respect, empatie, răbdare, căldură, suport asigură un mediu care favorizează creşterea personală, găsirea de noi soluţii, dezvoltarea resurselor, rezolvarea conflictelor vechi, a nevoilor emoţionale nesatisfăcute din copilărie.
Astfel, terapiile umaniste pot fi foarte eficiente şi în cazurile de simptome depresive la persoane fără un nivel de sofisticare psihologică, care au nevoie de suport, care au rezistenţă mai scăzută la frustrare, şi o tărie e Eului mai mică. Se recomandă şi în situaţiile de criză psihologică (stresuri majore, schimbări bruşte în viaţă), la persoanele care sunt mai vulnerabile somatic sau la cei la care patologia psihiatrică este prea severă pentru a permite psihoterapii orientate către insight.
Trebuie menţionat că în perioada actuală, psihoterapia a evoluat, existând astfel capacitatea de a folosi tehnici din mai multe curente şi abordări teoretice, alegând abordarea cea mai potrivită pentru fiecare pacient în parte şi pentru fiecare etapă a terapiei în parte, pentru a maximiza beneficiul acestuia.

 

Terapia interpersonala

Aspectele interpersonale (relaţiile cu ceilalţi, membri ai familiei, prieteni, colegi etc.) sunt luate în considerare de multe psihoterapii, inclusiv de cele psihodinamice sau umaniste.
 Terapia interpersonală clasică se concentreaza exclusiv pe relatiile interpersonale curente (nu şi trecute) şi constiente (nu şi inconştiente), punând accent pe următoarele aspecte psihologice care pot fi problematice:
-doliu după pierderea unei persoane dragi,
-deficienţe interpersonale (un istoric de relaţii inadecvate, conflictuale, dezavantajoase etc.),
-dispute de roluri (conflicte legate de rolul fiecăruia cu persoane apropiate) sau
- tranziţii de rol (trecerea de la o etapă de viaţă cu anumite aşteptări sociale la o etapă nouă:mutare, pensionare, apariţia unei boli, începerea sau încetarea statutului de mamă/tată, de soţie/soţ etc).

În cazul tulburărilor de adaptare dar şi a tulburărilor depresive recurente, terapia interpersonală poate duce la dispariţia simptomelor sau la scăderea rolului factorilor relaţionali în declanşarea episoadelor depresive.

Psihoterapiile se pot clasifica nu numai după orientarea teoretică pe care se bazează, ci şi după modalitatea de lucru. Astfel, există:
  • psihoterapia individuală, în care psihoterapeutul discută cu un singur individ;
  • psihoterapia de cuplu, în care psihoterapeutul face terapie cu un cuplu;
  • psihoterapia de grup;
  • psihoterapia de familie sau terapia familiala;

Există o mare varietate de tipuri de psihoterapie de grup care depinde atât de teoria de provenienţă cât şi de aspecte legate de organizare. Pot fi grupuri de pacienţi internaţi, în tratament ambulatoriu, de suport, de psihoeducaţie, combinate cu/fără terapie individuală etc.

Terapia de grup constă în şedinţe de obicei săptămânale, cu 6-10 pacienţi /clienţi, care durează 90-120 de minute. Ele sunt de obicei coordonate de un terapeut şi un coterapeut. Nu este necesar ca pacienţii să aibă toţi aceleaşi probleme/simptome care îi aduc în terapie.

Terapia de grup poate fi o soluţie foarte eficientă pentru tratamentul depresiei.
În terapia de grup sunt de menţionat următoarele aspecte terapeutice importante:
-acceptarea: empatia membrilor grupului poate oferi un suport emoţional necesar pentru recuperare
-altruismul: actele de ajutor reciproc între membrii grupului
-coeziunea: sentimentul de a aparţine unui grup de oamenicare muncesc împreună pentru atingerea unui obiectiv
-validarea prin comparaţie, testarea realităţii: distorsiunile de gândire sunt rapid corectate prin compararea propriei concepţii cu a celorlalţi, prin cererea de feed-backuri pe loc (în loc ca persoana să presupună că altcineva are o părere negativă despre sine, poate cere persoanei să îşi exprime verbal pozişia: de multe ori o persoană poate afla că imaginea să negativă despre sine şi ceilalţi nu este deloc realistă)
-contagiunea: procesul prin care insightul unei persoane din grup, exprimarea unor emoţii ale celorlaţi declanşează un proces de înţelegere în cadrul propriei probleme
-experienţa familială corectivă: în grup se pot recrea, analiza şi corecta experienţe familiale traumatizante, felul în care se produc interacţiunile cu membrii grupului sunt similare cu cele din viaţa obişnuită, deci orice deficienţe sociale vechi pot fi observate şi corectate
-imitarea:uneori schimbarea se poate produce prin adaptarea prin imitaţie ale comportamentelor dezirabile observate la alţii
-interacţiunea activă cu membrii grupului, schimbul liber de idei, informaţii, emoţii poate genera mai multe soluţii decât în cadrul terapiei individuale
-abilităţi sociale:sunt exersate, îmbunătăţite, explorate aspecte legate de realţiile sociale, sexualitate etc
-universalitate: sentimentul că nu eşti singurul cu tipul tău de probleme, că mai sunt şialte persoane ca tine poate oferi o rapidă rezoluţie a simptomelor
-ventilare: problemele personale sunt împărtăşite public şi altfel presiunea interioară este scăzută
-învăţarea: procesul de învăţare este accelerat prin multitudinea de idei, prin feed backul bogat, rapid, prin presiunea din partea grupului, prin stimulare şi sprijinire reciprocă, prin imitare etc