Mastectomia

Mastectomia este termenul medical pentru inlaturarea chirurgicala a unuia sau a ambilor sini, partial sau total. Mastectomia se efectueaza de obicei pentru a trata cancerul de sin, dar in unele cazuri, femeile si unii barbati care se considera la risc de a dezvolta cancer de sin fac operatia in scop profilactic, pentru a preveni decit pentru a trata cancerul. Aceasta reprezinta si procedura medicala efectuata pentru a exciza tesutul tumoral mamar la barbati. Unii pacienti pot alege o excizie largita, cunoscuta drept lumpectomie, operatie in care un volum mai mic de tesut mamar continind tumora si un tesut sanatos periferic este inlaturat pentru a conserva sinul. Mastectomia si lumpectomia sunt terapii locale pentru cancerul la sin, tintind zona tumorala, fata de terapiile sistemice, cum este chimioterapia, hormonoterapia sau imunoterapia.

De obicei, in cazul cancerului la sin, se inlatura tot sinul. Decizia de a face o mastectomie se bazeaza pe diferiti factori, incluzind dimensiunea sinilor, numarul leziunilor, agresivitatea biologica, disponibilitatea radioterapiei adjuvante si acceptanta pacientului in fata unor rate mari de recurenta dupa lumpectomie si iradiere. Studiile prognostice au comparat lumpectomia cu mastectomia cu iradiere, sugerind ca o mastectomie radicala nu va preveni intotdeauna tumorile secundare la distanta care vor aparea din micrometastaze.

Cind este indicata mastectomia?

In ciuda noilor tehnici de conservare a sinului, exista unele grupuri de pacienti care beneficiaza de pe urma mastectomiei clasice, cuprinzind:
- femeile care au fost supuse deja radioterapiei
- femeile cu doua sau mai multe localizari ale cancerului in sin, distantate prea mult pentru a fi rezecate intr-o singura incizie chirurgicala
- femeile a caror lumpectomie initiala cu re-excizie nu a inlocuit complet cancerul
- femeile insarcinate care ar necesita radioterapie (riscanta pentru copil)
- femeile cu anumite boli de tesut conjunctival, cum este scleromul, fiind in mod special sensibile la efectele adverse ale radioterapiei
- femeile cu o tumora peste 5 cm care nu se micsoreaza indeajuns cu chimioterapia neoadjuvanta
- femeile cu o tumora mult prea mare fata de dimensiunea relativa a sinului
- femeile care au fost testate pozitiv pentru o mutatie severa a genelor BRCA1 sau BRCA2 si opteaza pentru inlaturarea profilactica a sinului
- pacientii barbati cu neoplasm mamar.

Tipurile de mastectomie

Exista o varietate de tipuri de operatie folosite, iar tipul de mastectomie pe care il va alege un pacient depinde mai mult de factori precum dimensiune, localizare si comportamentul tumoral, decit de caracterul profilactic al operatiei sau de intentia pacientului de a suferi o operatie reconstructiva.

Mastectomia simpla

Denumita si mastectomie totala, in aceasta procedura intregul tesut mamar este inlaturat, dar continutul axilar ramine restant. Uneori ganglionii limfatici santinela, adica primul ganglion axilar, in care se asteapta drenarea celulelor canceroase metastazante, este inlaturat. Aceasta operatie este uneori efectuata bilateral la pacientii care doresc mastectomie ca o masura de preventie. Pacientii care sufera mastectomia simpla pot parasi de obicei spitalul dupa o scurta sedere. Frecvent, un tub de drenaj este inserat in timpul operatiei si atasat la piele pentru a aspira fluidul subcutanat. Acesta este inlaturat citeva zile dupa operatie, cind drenajul scade sub 20 ml pe zi.

Mastectomia radical modificata

In aceasta tehnica intregul tesut mamar este inlaturat, alaturi de continutul axilar (tesut grasos si noduli limfatici). Fata de mastectomia radicala, muschii pectorali nu sunt implicati.

Mastectomia radicala sau Halsted

Prima data efectuata in 1882, aceasta procedura implica inlaturarea intregului muschi, a nodulilor limfatici axilari si a muschiului mare pectoral si a celui mic pectoral din spatele glandei mamare. Procedura este mult mai desfiguranta decit o mastectomie radical modificata si nu creste rata de supravietuire. Operatia este astazi rezervata tumorilor care implica marele pectoral sau celor recurente, care implica grilajul costal.

Mastectomia cu prezervare cutanata

In aceasta operatie, tesutul mamar este inlaturat printr-o incizie conservatoare facuta in jurul areolei. Pielea in exces prezervata, comparata cu mastectomia clasica, faciliteaza procedurile de reconstructie a sinului. Pacientii cu cancer care implica pielea, cum este cancerul inflamator, nu sunt candidati.

Mastectomia subcutanata -cu prezervarea mamelonului

Tesutul mamar este inlaturat, dar complexul mamelon - areola este pastrat. Aceasta procedura a fost efectuata doar profilactic sau cu mastectomie pentru boala benigna.

Mastectomia radicala extinsa

Mastectomia radicala cu rezectie in bloc intrapleurala a nodulilor limfatici mamari interni prin deschiderea sternului.

Pregatirea pre-operatorie

Cu citeva zile inainte de operatie medicul va evalua starea generala de sanatate a pacientului, pentru a fi sigur ca acesta poate suferi o interventie chirurgicala. Se vor efectua citeva analize, cum este hemoleucograma, urinoanaliza si electrocardiograma. Inainte de operatie medicul anestezist va examina pacientul. Daca acesta ia anumite medicamente sau este alergic la o substanta, medicul chirurg sau anestezist trebuie informat. Chirurgul si anestezistul trebuie sa fie informati si asupra suplimentelor naturale administrate. De exemplu, ginkgo poate creste riscul de singerare si administrarea trebuie oprita inainte de operatie. Daca interventia chirurgicala este programata pentru dimineata devreme, pacientul nu va trebui sa consume alimente sau bauturi dupa ora 12:00 a noptii anterioare operatiei. Este necesar un dus cu sapun antibacterian in noaptea de dinaintea interventiei. Se va cere pacientului sa semneze o declaratie conform careia este de accord cu operatia si intelege riscurile implicate.

Perioada intra-operatorie

Pacientului i se va prinde o linie venoasa pentru administrarea intravenoasa a medicamentelor in timpul operatiei. Functia cardiaca este monitorizata electrocardiografic. Presiunea sangvina va fi monitorizata prin plasarea unei mansete pneumatice la mina stinga. Zona inciziei va fi spalata si sterilizata. Peste toracele pacientului se vor aseza cimpuri operatorii sterile pentru a evita infectiile. Va fi mentinut descoperit doar locul inciziei. Anestezia generala va fi administrata sub forma unei injectii intravenoase. Respiratia va fi monitorizata, iar pacientul va primi oxigen pe masca. Se vor administra antibiotice pentru a preveni infectiile.

Chirurgul va practica incizia in functie de procedura planificata. Medicul chirurg inlatura tesutul mamar, acesta fiind trimis la examen histopatologic. Un medic anatomopatolog va examina tesutul sub microscop pentru a determina caracterul benign sau malign. La sfirsitul operatiei, pielea va fi inchisa cu suturi resorbabile sau cu clipsuri. Tuburile de drenaj pot fi plasate la locul operatiei pentru a diminua supuratia. Durata operatiei depinde de tipul mastectomiei efectuata. Cele mai multe mastectomii necesita 1-2 ore, fara a include timpul necesar procedurilor limfatice axilare (biopsia nodulului limfatic axillar santinela sau disectia nodulilor axilari) sau procedurilor de reconstructie a sinului.

Perioada post-operatorie

Dupa operatie, pacientul este asezat intr-o camera de recuperare unde ii sunt monitorizate semnele vitale (presiunea singelui, pulsul si respiratia). Odata stabilizate, pacientul este mutat in salon. In functie de severitatea durerii, acesta va primi antalgice si antiinflamatorii oral sau intravenous. Medicatia nu elimina durerea, dar o amelioreaza. Pacientul care a suferit o mastectomie va ramine internat pentru o perioada de 1-7 zile, in functie de tipul de mastectomie si de reconstructie. Putini pacienti pot merge la domiciliu in noaptea operatiei.

Perioada de recuperare

Prima vizita la medic este facuta la o saptamina dupa operatie pentru a verifica vindecarea inciziei si absenta complicatiilor postoperatorii. In timpul acestei vizite, medicul explica rezultatul biopsiei si daca este necesar discuta urmatoarele terapii (chimioterapia, radioterapia sau ambele). Suturile care se resorb in piele sunt frecvent folosite pentru inchiderea inciziei. Daca s-au folosit fire neresorbabile sau clipsuri, acestea sunt inlaturate la 7-10 zile. Tuburile de drenaj sunt inlaturate la doua saptamini, cind cantitatea de fluid care dreneaza din plaga a diminuat.

Care sunt riscurile mastectomiei?

Cei mai multi pacienti se recupereaza fara complicatii, totusi, fiind vorba de o operatie exista si riscuri. Riscul oricarei interventii chirurgicale cuprinde infectia, singerarea, riscurile asociate anesteziei generale (probleme pulmonare sau cardiace) si reactii nedorite la medicamente. Riscurile specifice mastectomiei cuprind parestezia sau paralizia bratului, a pielii sinului. Parestezia nu necesita tratament. Necroza pielii poate necesita o reinterventie pentru refacerea plagii. Riscurile legate de mastectomia in care s-a inlaturat si tesutul limfatic axilar cuprinde limfedemul cronic al bratului adiacent si leziuni ale nervilor situati axilar.

Complicatiile mastectomiei

Sindromul dureros post-mastectomie:
20-60% dintre femei vor suferi de durere cronica dupa mastectomie. Simptomele acestei conditii cuprinde durere in peretele toracic, durere sau prurit in umar sau axila, durere in jurul cicatricii chirurgicale si parestezii de-a lungul bratului. Femeile care au avut tumori in cadranul superior lateral al sinului si cele tinere sunt mai predispuse la a dezvolta acest sindrom dureros. Acesta apare imediat dupa interventie sau la citeva luni dupa. Pentru unii pacienti, durerea persista pentru citiva ani. Cauza sindromului nu este clara, desi pare a fi rezultatul leziunilor nervilor din peretele toracic sau din regiunea axilara.

Complicatiile legate de excizia ganglionilor axilari:
Nodulii limfatici axilari pot fi inlaturati in timpul unei mastectomii pentru a preveni raspindirea cancerului. Inlaturarea acestora poate determina durere in umar si redoare, intepaturi severe sau senzatii de arsura, senzatie de ace in sin si axila. Limfedemul sau tumefierea bratului poate apare pe aceeasi parte pe care s-a inlaturat sinul. Leziunile nervilor pot conduce la parestezii in brat sau slabiciune musculara in zona toracelui.

Rezultatele mastectomiei

Cancerul mamar detectat in stadiul timpuriu are o rata de supravietuire la 10 ani de peste 90%. Supravietuirea de lunga durata este similara indiferent de metoda aleasa: lumpectomie sau mastectomie. Diferenta dintre tratamente este riscul de recurenta locala. Riscul la 20 de ani pentru recurenta este de 3-5% dupa mastectomie fata de 15-20% dupa lumpectomie si iradiere.

Auto-examinarea sinului si mamografia anuala ajuta in detectarea timpurie a cancerului. Mamografia este recomandata pentru femeile de peste 40 de ani. Alaturi de mastectomie, terapii precum hormonoterapia, radioterapia si chimioterapia, amelioreaza sansele de supravietuire de lunga durata, fara recurente.