Mezoteliomul pleural malign

Diagnostic

Studii de laborator:
-prezenta anemiei hemolitice autoimune, hipercalcemiei, hipoglicemiei, hipercoagulabilitatii, trombocitozei
-acidul hialuronic poate fi crescut in special la pacientii cu mezoteliom epitelial
-osteopontin este o proteina care afecteaza interactiunile celulare a caror nivele sangvine sunt crescute la pacientii cu mezoteliom pleural malign, este un marker folositor pentru monitorizarea lucratorilor cu risc la expunerea la azbest, precum si in diagnosticul precoce al mezoteliomului cind acesta raspunde bine la tratamentul chirurgical
-mesomark este un test ELISA care masoara concentratia in singe a unui marker pentru mezoteliom denumit proteina solubila legata de mesotelin al carui nivel seric este crescut la acesti pacienti
-mesomark este un test folositor pentru diagnosticul mezoteliomului, monitorizarea progresiei bolii, screening-ul pacientilor expusi la azbest in evidentierea precoce a bolii.

Studii imagistice:
Radiografia toracica este examinarea initiala de screening. Cea mai frecventa constatare radiologica este ingrosarea pleurala unilatarala, concentrica sub forma de placa sau nodular. Pleurezia in cantitate mica poate sa nu fie observata pe radiografiile standard, iar cea in cantitate mare poate masca ingrosarea pleurala sau masele pleurale.
Tumora poate imbraca rigid plaminul determinind compresia parenchimului pulmonar, ridicarea diafragmului, ingustarea spatiilor intercostale si deplasarea ipsilaterala a mediastinului. Mediastinul poate fi fixat pe linia mediana sau poate fi deplasat contralateral daca tumora este voluminoasa. Pot fi prezente placi pleurale calcificate legate de obicei de expunerea anterioara la azbest sau opacitati pulmonare solitare sau multiple, de dimensiuni mari, adesea invadind peretele toracic sau mediastinul. Invazia peretelui toracic se constata la 20% dintre cazuri prin reactia periostala de-a lungul coastei, eroziunea sau distructia completa a coastei. Pot fi evidentiate mase moi de-a lungul tesutului.

Scanarea CT este metoda preferata pentru diagnosticarea si stadializarea bolii, oferind informatii mai multe si mai bune decit radiografia toracica, desi nu furnizeaza un diagnostic cert. este cea mai fidela metoda imagistica pentru determinarea stadiului initial si supravegherea pacientilor. Se evidentiaza ingrosarile pleurale nodulare, ingrosarea la nivelul scizurilor si pleurezia unilaterala. Ingrosarea pelurala nodulara mai mare de 1 cm cncentrica care implica suprafata pleurei mediastinale este inalt sugestiva pentru boala maligna pleurala. CT evidentiaza si starea plaminului, fibroza pulmonara secundara azbestozei, metastazele pulmonare ca si raspindirea extratoracica a tumorii.

PET este folositeare in aprecierea preoperatorie a extinderii tumorii, a metastazelor la distanta sau a implicarii ganglionilor limfatici. Ajuta la diferentierea mezoteliomului de bolile pleurale benigne. Este folositoare la stadializarea si evaluarea preoperatorieajutind la determinarea celui mai potrivit loc de biopsie pentru a obtine rezultate pozitive.

Teste functionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea si diagnosticul bolii pulmonare precum si pentru monitorizarea pacientilor sub tratament. Scintigrafia pulmonara este folosita pentru aprecierea fucntiei plaminului contralateral in cazul unei rezectii chirurgicale a mezoteliomului.
Echografia ne ofera informatii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului.

Toracenteza este primul gest diagnostic deoarece majoritatea pacientilor prezinta pleurezie. Tipic aceasta este exudativa si poate fi hemoragica. Nivelele de acid hialuronic din lichidul pleural mai mari de 0. 8 mg/ml stabilesc diagnosticul de mezoteliom. Se constata o concentratie a proteinelor de peste 3. 4 g/dl, a LDH crescute iar concentratia glucozei este variabila. Citologia este adesea negativa.

Biopsia percutana pleurala efectuata sub ghidaj CT sau echografic are o sensibilitate limitata in diagnosticul mezoteliomului, deoarece materialul recoltat este prea mic pentru o evaluare histologica corecta. Complicatiile care apar sunt pneumotorax, insamintarea la nivelul traiectului acului, singerare, febra. Se poate folosi radioterapia pentru a preveni cresterea tumorii de-a lungul traiectului acului.

Toracoscopia este cea mai buna metoda pentru a obtine un diagnostic prompt, pentru stadializarea bolii si pentru tratamentul initial. Avantajele fata de chirurgia deschisa sunt durere, morbiditate si mortalitate postoperatorie scazute. Se poate efectua biopsia pulmonara pentru a determina prezenta fibrelor de azbest. Pentru a preveni insamintarea de-a lungul trocarelor se foloseste radioterapia la nivelul porturilor. Permite biopsia pleurala directa si drenajul lichidului pleural, talcajul intrapleural.
Mediastinoscopia cervicala este folosita pentru pacientii cu mezoteliom pleural malign candidati la chirurgie evidentind afectarea ganglionilor limfatici mediastinali.

Stadializarea bolii:
Stadiul I-tumora rezecabila din punct de vedere chirurgical fara afectarea ganglionilor limfatici.
Stadiul II-tumora rezecabila chirurgical cu afectarea ganglionilor limfatici.
Stadiul III-tumora nerezecabila chirurgical datorita extinderii in peretele toracic, cord sau transdiafragmatic in peritoneu, ganglionii limfatici extratoracici pot sau nu fi afectati.
Stadiul IV-metastaze la distanta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: pneumonii virale, insuficienta cardiaca, embolia pulmonara, ciroza hepatica, tuberculoza, pneumonie, boala de colagen, limfom, pleurita azbestoziza benigna, adenocarcinom pulmonar, metastaze pleurale.