Miocardita nonvirala

Desi miocardita are o etiologie cel mai adesea virala, se recunosc si multiple cauze nonvirale. Numeroase infectii specifice copilariei se asociaza cu miocardita. Aceasta poate fi o manifestare a hipersensibilitatii sau secundar unei reactii alergice la un medicament. Severitatea miocarditei variaza de la cea relativ nesimptomatica pina la forma fulminanta severa cu progresia rapida spre un prognostic negativ.

Simptomele miocarditei depind de cauza si severitatea inflamatiei. Numeroase persoane nu prezinta simptome asociate cu afectarea cardiaca. Inflamatia cordului poate fi suspectata prin modificarea electrocardiogramei. Daca se dezvolta simptome acestea includ: durerea precordiala, febra, tahicardie, aritmii, oboseala si tahipnee.

Complicatiile posibile in cazul dezvoltarii miocarditei apar prin distrugerea fibrelor musculare miocardice care au rolul de a conduce impulsurile electrice in inima. Acestea includ sincopa, aritmiile cardiace, insuficienta cardiaca cu dispnee de efort si edem al membrelor inferioare.

Miocardita poate determina o mortalitate si morbiditate semnificativa. Miocardita acuta poate determina deces in 20-30% din cazuri. Procentul de pacienti care supravietuieste ramine cu sechele precum cardiomiopatie dilatativa, necesitind medicatie cronica si chiar transplant cardiac.

Tratamentul miocarditei poate fi complicat in functie de factorii predispozanti prezenti, extinderea inflamatiei, prezenta cardiomiopatiei dilatative si daca aceasta este determinata de o reactie imuna. Terapia este complicata de lipsa diagnosticarii miocarditei, iar biopsia endomiocardica fiind pastrata pentru cazurile severe.

In anumite cazuri, pacientii cu miocardita severa, fulminanta pot necesita suport ventilator pe parcursul evolutiei bolii. In cazurile extreme este necesar transplantul cardiac. Terapiile farmacologice adoptate in anumite combinatii specifice conditiei patologice a pacientului cuprind administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, diuretice pentru a trata congestia cardiaca si edemul pulmonar, antiaritmice pentru a reinstaura un ritm cardiac normal, agenti inotropi pentru a ajuta muschiul cardiac sa se contracte eficient si sa pompeze singe, anticoagulante pentru a preveni formarea de cheaguri de singe, implantarea de pacemaker pentru a stabiliza bradicardia sau tratamente antimicrobiene specifice.

In majoritatea cazurilor de miocardita boala este autolimitanta si nu determina complicatii. Simptomele pot dura doar citeva zile sau saptamini. Totusi unele infectii sunt mai severe si determina inflamatie miocardica severa si persistenta, alaturi de complicatii importante.

Patogenie

Miocardita este determinata de o varietate de organisme infectioase, boli autoimune si agenti exogeni, cu predispozitie genetica si fata de mediul inconjurator. Cele mai multe cazuri se presupune a avea un mecanism patologic similar, mediat autoimun, desi mecanismul citotoxic si distrugerea prin citokine a miocardului joaca un anumit rol in etiologia miocarditei.

Distrugerea miocardului cuprinde urmatoarele mecanisme:
- efectul citotoxic direct a agentului cauzativ
- raspunsul imun secundar, care este declansat de catre agentul cauzativ
- expresia de citokine in miocard (factorul alfa-de necroza tumorala, sintetaza acidului nitric)
- inducerea aberanta a apoptozei.

Distrugerea miocardului are doua faze importante:
- faza acuta (primele doua saptamini) - distrugerea miocitelor este consecinta directa a agentului cauzator, care determina citotoxicitate mediata celular si eliberare de citokine, contribuind la distrugerea miocardului si disfunctie; in aceasta faza se poate detecta agentul cauzativ
- faza cronica (peste doua saptamini) - continua distrugerea miocitelor de natura autoimuna, care asociaza expresia anormala a antigenului leucocitar uman (HLA) in miocite.

Cauze si factori de risc

Cauze bacteriene:
- specii de Klebsiella, Leptospira, Salmonella, Brucella
- Legionella pneumophila, Meningococci, Clostridia
- Streptococci, Staphilococci, Pneumococci
- tuberculoza, sifilisul, tetanusul
- ricketsii.

Protozoare si infectiile cu protozoare:
- Trypanosoma cruzi (boala Chagas), Toxoplasmosis
- Amebiasis.

Alti paraziti si infectii parazitice:
- Toxocara canis, schistosomiaza, cisticercoza, echinococoza
- larva migrans viscerala.

Infectiile fungice:
- actinomicoza, coccidioidomicoza
- histoplasmoza, candidoza.

Etiologie toxica:
- difteria si veninul din intepaturile de scorpion.

Medicamentele:
- ciclofosfamida, fenilbutazona, acetozalamida
- amfotericina B, indometacinul, tetraciclina, izoniazida
- metildopa, fenitoina, penicilina, sulfonamidele.

Hipersensibilitatea si raspunsul autoimun:
- artrita reumatoida, febra reumatica
- colita ulcerativa, lupusul eritematos sistemic
- sindromul Kawasachi, dermatomiozita.

Alte cauze:
- sarcoidoza, sclerodermia, cauze idiopatice
- miocardita cu celule gigante, miocardita peripartum.

Miocardita cu celule gigante. In miocard sunt prezente celule gigante cu sau fara granuloame. Acest tip de miocardita poate apare in tuberculosa, sifilis, artrita reumatoida, boala reumatica cardiaca sau infectiile fungice si parazitice. Celula caracteristica este histiocitul si se gaseste de obicei in miocarditele nonvirale. Celule similare se observa la pacientii cu miocardita asociata cu consumul de fenilbutazona.

Dermatomiozita este o boala multisistemica autoimuna caracterizata prin inflamatia difuza nonsupurativa a muschilor scheletali si a pielii. Implicarea cardiaca include pierderea striatiilor, fragmentarea si vascularizarea fibrelor musculare. Se descriu tahicardia si tulburarile de conducere. Terapia de lunga durata cu prednison este benefica in majoritatea cazurilor.

Boala Kawasaki include implicarea cardiaca care apare de obicei in faza acuta. In unele cazuri miocardita difuza poate fi severa si conduce la insuficienta cardiaca si deces. Desi nu se cunoaste mecanismul bolii se presupune a fi o afectiune autoimuna.

Lupusul eritematos sistemic determina leziuni miocardice fibrinoide in tesutul conjuctiv cu reactie celulara. Aceasta reactie poate afecta si valvele, cel mai adesea mitrala si aortica. Tratamentul se bazeaza pe corticosteroizi.

Semne si simptome

Multi pacienti se prezinta cu tablou clinic nespecific, care cuprinde oboseala, dispnee usoara si mialgii. Citiva pacienti prezinta insuficienta cardiaca acuta in forma fulminanta a miocarditei, secundara extinderii largi a infectiei. Zonele mici in focar a inflamatiei in localizarile electrice senzitive pot fi etiologia pentru pacientii a caror prezentare initiala este decesul subit.
Cele mai multe cauze de miocardita sunt subclinice, de aceea pacientul se prezinta rar la medic in faza acuta a bolii. Aceste cazuri subclinice cuprind modificari tranzitorii ale electrocardiogramei.

Durerea precordiala este raportata la 35% dintre pacienti. Durerea este descrisa de obicei ca una pleuritica, ascutita. Poate fi substernala si cu caracter de gheara astfel greu de diferentiat de durerea ischemica.
Dispneea la efort este frecventa, Ortopneea si dispneea de repaus sunt evidente in insuficienta cardiaca congestiva.
Palpitatiile sunt comune. Sincopa la un pacient cu miocardita suspectata trebuie monitorizata atent deoarece poate precede un bloc atrioventricular cu risc de deces subit.

Pacientii pediatrici mai ales copii prezinta simptome nespecifice incluzind:
- febra, detresa respiratorie, cianoza in cazurile severe
- alimentatie dificila, iar in cazurile de insuficienta cardiaca congestiva, transpiratii in timpul alimentarii.

Examenul fizic. Poate varia de la unul normal pina la semne ale insuficientei cardiace congestive. Pacientii cu cazuri usoare de miocardita au un aspect nontoxic. Tahipneea si tahicardia sunt frecvente. Tahicardia este de obicei disproportionata fata de febra. Pacientii mai bolnavi prezinta semne ale alterarii circulatorii prin insuficienta ventriculara stinga.

O inima largita inflamata prezinta semnele clasice ale disfunctiei ventriculare incluzind:
- distensia venoasa jugulara, ascita
- edemul periferic, crepitante bazilare bilaterale
- prezenta auscultatorie a zgomotului Z3 - in implicarea biventriculara
- diminuarea intensitatii zgomotului Z1
- cianoza
- hipotensiune determinata de disfunctia ventriculara stinga
- murmure ale regurgitarii mitrale si tricuspidiene in dilatarea ventriculara
- tromboembolismul pulmonar sau periferic in cazul instalarii cardiomiopatiei dialatative
- pericardita si epansament pericardic difuz, fara tamponada, cu frecatura pericardica.

Evolutia bolii.

Rar miocardita acuta poate fi fulminanta si determina decesul. Mortalitatea pentru miocardita dovedita clinic si prin biopsie este variabila. Studiile recente demonstreaza decesul la 4% in cazurile pacientilor fara insuficienta cardiaca. Mortalitatea la 1 an a fost de 20% iar la 4 ani de 56% in populatia cu insuficienta cardiaca simptomatica si fractie de ejectie ventriculara stinga sub 45% fata de normal.
Pentru miocardita cu celule gigante netratata, media supravietuirii de la debutul simptomelor este de 5,5 luni, iar mortalitatea la 1 an este 80%. Mortalitatea pentru miocardita peripartum la 1 an este de 50%.

Diagnostic

Studii de laborator

- nivelul enzimelor cardiace sunt ridicate doar la o minoritate de pacienti
- troponina cardiaca I este mai sensibila deoarece este prezenta o perioada mai lunga dupa distrugerea miocardica de orice cauza
- rata de sedimentare eritrocitara este crescuta la 60% dintre pacientii cu miocardita acuta
- leucocitoza este prezenta la peste 25% din cazuri
- evaluarea reumatologica pentru a exclude sau confirma bolile inflamatorii.

Studii imagistice.

Ecocardiografia se efectueaza pentru a exclude alte cauze de insuficienta cardiaca (valvulara, amiloidoza, congenitala) si pentru a evalua gradul de disfunctie cardiaca (hipokinezie difuza si disfunctie diastolica). Permite de asemenea localizarea grosiera a extinderii inflamatiei (miscarea peretilor, ingrosarea peretilor, epansamentul pericardic). Poate distinge intre miocardita acuta si cea fulminanta prin identificarea dimensiunilor ventriculare diastolice si ingrosarii septului in miocardita fulminanta versus sept normal si dimensiuni ventriculare stingi diastolice crescute in miocardita acuta.

Angiografia cardiaca este indicata pentru a exclude ischemia cardiaca drept cauza a instalarii insuficientei cardiace, mai ales cind prezentarea clinica mimeaza infarctul miocardic acut. Arata de obicei presiuni de umplere crescute si debite cardiace scazute.

Rezonanta magnetica cu gadoliniu este o tehnica folosita pentru a evalua extinderea inflamatiei si edemuluio celular, desi este inca nespecifica.

Scintigrafia antimiozinica poate identifica inflamatia miocardica cu o sensibilitatea de 91-100% si predictibilitate negativa de 93-100%, dar cu o specificitate scazuta.

Electrocardiograma prezinta urmatoarele modificari, de obicei nespecifice:
- tahicardie sinusala, modificari ale undei T sau segmentului ST
- aritmia este frecventa in boala Chagas
- bloc atrioventricular sau intirzierea conducerii interventriculare
- fibrilatie si aritmie ventriculara.

Proceduri efectuate.

Biopsia endomiocardica este criteriul standard pentru a diagnostica miocardita, desi este inca limitata in sensibilitate si specificitate, deoarece inflamatia poate fi difuza sau focala.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: tamponada cardiaca, socul cardiogenic, cardiomiopatia alcoolica, cardiomiopatia la cocaina, dilatativa, hipertrofica, peripertum, restrictiva, boala Chagas, ateroscleroza arteriala coronariana, vasospasmul arterial coronarian, anomaliile izolate ale arterelor coronariene, infarctul miocardic, ischemia miocardica, edemul pulmonar, fibroza pulmonara, angina instabila, tahicardia ventriculara.

Tratament

In general tratamentul miocarditei cronice si acute doreste reducerea congestiei si ameliorarea hemodinamicii cardiace in insuficienta cardiaca, precum si prelungirea sperantei de viata.

Tratamentul miocarditei include terapia suportiva pentru simptomele insuficientei cardiace acute cu administrare de diuretice, nitroglicerina/nitroprusiat si inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Agentii inotropici pot fi necesari in decompensarea severa desi sunt inalt aritmogeni. Tratamentul pe termen lung urmareaste aceleasi regimuri terapeutice, incluzind inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocantii si antagonistii receptorilor de aldosteron.

Vasodilataoarele reduc rezistenta vasculara sistemica ameliorind debitul cardiac, aportul de oxigen miocardic. Exemple: nitroglicerina, nitroprusiatul de sodiu.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt standardul terapiei pentru intirzierea progresiei bolii la insuficienta cardiaca. Antagonistii beta-adrenergici trebuie utilizati doar dupa rezolutia simptomelor congestive si stabilizarea clinica a conditiei pacientului. Exemple: enalapril.
Diureticele reduc presarcina. Diureza provocata cauzeaza o crestere compensatorie in rezistenta vasculara periferica. Continuind terapia diuretica fluidul extracelular si volumul plasmatic se intorc la valorile pretratament, iar rezistenta vasculara periferica cade sub valorile de baza pretratament. Exemple: furosemid.
Anticoagulantele sunt administrate ca masura preventiva.
Antiaritmicele pot fi folosite cu atentie, desi cele mai multe au efecte inotropice negative si pot agrava insuficienta cardiaca. Aritmiile supraventriculare trebuie convertite electric. Extrasistolia ventriculara severa si tahiaritmiile ventriculare trebuie tratate atent cu beta-blocante si antiaritmice. Pacientii sunt de obicei foarte sensibili la digoxina, aceasta fiind folosita cu precautie si la doze mici. Blocul cardiac complet este o indicatie pentru stimularea intravenoasa temporara.

Se va trata cauza infectioasa sau inflamatorie sistemica daca este posibil. Agentii antiinflamatorii nonsteroidieni trebuie evitati in faza acuta, folosirea lor poate impiedica vindecarea miocardului si exacerba procesul inflamator, cu cresterea mortalitatii.

Defibrilatoarele implantabile sunt indicate rar in miocarditele limfocitice, doar daca nu s-a instalat fibrozarea severa. In cazul de extrasistole ventriculare polimorfe sau nesustinute frecvente, sau tahiaritmii, se poate considera defibrilarea temporara.

Terapia imunosupresiva nu s-a demonstrat a modifica evolutia naturala a miocarditei infectioase. Se administreaza empiric tratamente autoimune sistemice, mai ales in miocarditele cu celule gigant si cea din sarcoidoza. Terapia imunosupresiva intensiva cu corticosteroizi, ciclosporina, azatioprina, muronab s-a aratat a avea unele beneficii la scara mica in studiile clinice.

Prognostic.

Pacientii care au supravietuit miocarditei fulminante au un prognostic bun. Dilatarea ventriculara stinga nu este atit de severa in cazurile fulminante fata de cele nonfulminante. Predictorii pentru deces sau necesitatea de transplant cardiac dupa miocardita acuta includ sincopa, fractia de ejectie scazuta si blocul de ram drept, toti indicatori ai cardiomiopatiei avansate.

Se considera majoritatea cazurilor a fi clinic silentioase si se rezolva spontan fara sechele. Pacientii care experimenteaza insuficienta cardiaca congestiva prezinta morbiditate si mortalitate in functie de gradul de disfunctie ventriculara stinga. Dintre pacientii care prezinta soc cardiogenic, cei in virsta si cei cu arteriata cu celule gigante au un prognostic negativ. Pacientii cu HIV prizinta o evolutie nefavorabila.