Nasterea prin cezariana versus nasterea naturala

Nasterea prin cezariana a devenit un fenomen in expansiune in ultimii ani, nasterile naturale fiind din ce in ce mai rare in Romania. Procentul operatiilor e mai ridicat in orasele mari, culminand cu Bucuresti - unde in jur de 70% dintre nasteri sunt facute prin cezariana. Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda un procent maxim de 10-15% interventii chirurgicale, mai mult ar fi nejustificat, in conditiile in care o operatie este de regula mai riscanta pentru mama si copil decit nasterea naturala. (6)

Cum aleg intre cezariana si nasterea naturala

Nasterea prin cezariana versus nasterea naturala este o decizie peentru care sunt responsabili medicul si mama, persoanele implicate in procesul nasterii. Optiunea mamei este foarte importanta, dar recomandarea medicului poate face diferenta. Medicul trebuie sa prezinte informatiile pe care mama nu le cunoaste despre cezariana versus nastere naturala. (4) (5)

De ce prefera romancele cezariana

Cezariana are o frecventa care aproape s-a dublat in Romania in ultimii 5 ani. Datele din 2012 arata ca jumatate dintre copiii romani nu se mai nasc astazi pe cale naturala (41,2% in spitalele de stat si 60% in cele private).

Frica este raspunsul la cresterea dramatica a preferintei pentru cezariana in rindul femeilor romance. Aceasta explozie a cezarienelor se datoreaza si cresterii virstei medii la care nasc femeile de astazi, iar industrializarea nasterilor ar putea fi o alta cauza care le determina pe femei sa solicite cezariana. Mediul spitalicesc si starea de anxietate creata de absenta unui mediu sigur, intim, in care femeia sa nu se simta observata inhiba nasterile naturale. (3) (2)

In Romania femeile exercita o adevarata presiune asupra medicilor pentru a li se permite sa nasca prin cezariana. Medicii accepta si din teama de acuzatiile care ar putea aduce procese de malpraxis. Desigur, in zilele noastre cezariana devine si o practica la moda printre mamicile romance, metoda naturala fiind invechita. (4)

Cezariana este aprobata in restul Europei doar in conditii medicale speciale. In tara noastra se considera ca cezariana e mai sigura si mai comoda si pentru mamici si pentru doctori. La oras, cam jumatate din femei evita nasterea naturala, la fel si ginecologii. Femeile sunt speriate ca medicul nu va fi linga ele noaptea, iar medicii, ca vor pierde ore nenumarate cu o pacienta in dureri.

Procentul de nasteri prin cezariana este foarte crescut din doua motive: sunt mamici care opteaza propriu-zis pentru operatie si au o minima informatie din partea medicilor si sunt mamici care-si doresc sa nasca natural si la un moment dat le este impusa aceasta cezariana, fara o cauza adevarata. Studiile realizate arata ca operatia este efectuata cel mai des intre orele 16:00-17:00 si 21:00-22:00. Totusi, cezariana salveaza vieti si este necesara in 10% din cazuri, dar un procent de 50% este foarte mare. (1) (3)

Cezariana programata

In literatura de specialitate nu exista termenul de cezariana programata, dar ea se practica. Un copil nascut prin cezariana se adapteaza cu dificultate, raminind cel putin 24 de ore la terapie intensiva pentru stabilizare. In momentul in care fatul se extrage rapid si brutal exista posibilitatea unor mici hemoragii cerebrale, a unor incapacitati de adaptare si cresc costurile de ingrijire ale copilului in spital, cit si ulterior. Din mediul intrauterin fatul trebuie sa faca o tranzitie la viata extrauterina, iar copilul nascut prin cezariana programata se adapteaza cu dificultate. (1) (3)

O mama care naste natural isi poate alapta copilul si dupa o ora, in timp ce o lehuza dupa cezariana se mobilizeaza si isi poate tine pruncul in brate abia a doua zi. Relatia mama-copil se stabileste mult mai greu dupa o cezariana, pe cind la o nastere naturala relatia se realizeaza rapid si mult mai eficient. In perioada travaliului se secreta cel putin 22 de substante care pregatesc organismul mamei pentru nasterea naturala, acestea fiind cele mai importante pentru copil.

Medicii sugereaza pacientelor ca pina la 30 de ani sa aiba optiunea primara de nastere pe cale naturala, in afara circumstantelor cu indicatii absolute, intre 30-35 de ani optiunea poate fi discutabila, iar dupa 35 de ani, din cauza a mai multor modificari nasterea sa fie mai degraba prin cezariana decit pe cale naturala. (9) (5)

Cezariana are indicatii mixte (materne si fetale):

• leziunile obstructive ale canalului genital inferior (neoplazii, condiloame vulvovaginale mari, sept vaginal, leiomioame uterine)
• anomalii pelvine care interfera cu coborirea fatului
• stenoza valvulara cardiaca stinga, aorta dilatata, malformatii arteriovenoase cerebrale, detasarea recenta de retina
• femeile care au suferit interventii pelvine sau vaginale (colporafie sau boala inflamatorie intestinala)
• distocia prezentatiei este o indicatie foarte comuna
• malprezentatiile fetale, unele malformatii congenitale sau scheletice
• infectia amniosului, acidemia prelungita fetala
• defectele peretelui abdominal fetal (gastroschizis si omfalocel)
• infectiile virale materne, placentatia anormala, placenta praevia si acreta
• femeia care a mai suferit si alte cezariene in antecedente
• sarcinile supranumerare. (3) (5)

Contraindicatii cezariana:

• cezariana trebuie evitata de femeile care isi doresc mai multi copii
• cezariana nu trebuie efectuata inainte de 39 de saptamini de sarcina sau fara verificarea maturitatii pulmonare fetale
• afectiuni respiratorii ale pacientei care pot determina probleme la anestezie
• boala inflamatorie pelvina, infectie genitala sau urinara activa
• comorbiditati materne care nu sunt controlate farmacologic. (7) (1)

Efectele fizice care pot apare la femeile care nasc prin cezariana:

• decesul matern: mai multe femei par a deceda ca rezultat al operatiei in sine; riscul excesiv al decesului matern este biologic plauzibil deoarece chirurgia introduce posibilitatea complicatiilor operatorii
• stopul cardiac: date limitate sugereaza un exces moderat al femeilor sanatoase care sufera stop cardiac in asociere cu nasterea cezariana fata de nasterea naturala
• histerectomia de urgenta: un numar moderat de femei sufera histerectomie neplanificata in timpul cezarienei fata de nasterea naturala
• evenimentele tromboembolice: un numar moderat de femei sanatoase dezvolta formarea de trombi in timpul sau dupa cezariana; daca trombii venosi profunzi se desprind si migreaza, pot determina embolism pulmonar sau AVC; excesul trombotic poate fi redus prin masurile profilactice de rutina (compresia pneumatica post-operatorie)
• complicatiile anestezice: date limitate sugereaza ca un numar moderat de femei sanatoase operate pot prezenta complicatii ale anesteziei
• infectiile majore: un procent moderat de infectii puerperale (endometrita, febra, peritonita, piemie, salpingita, septicemie) se inregistreaza la femeile care nasc prin cezariana fata de nasterea naturala;
• infectia plagii post-operatorii este intilnita la un numar mare de paciente care au nascut prin cezariana fata de nasterea naturala
• hematomul: date putine sugereaza un risc excesiv al formarii hematomului postchirurgical in cezariana
• durata spitalizarii este mai mare cu cel putin doua zile in cezariana
• reinternarea in spital: un procent mare de paciente sanatoase operate necesita reinternare
• probleme ale recuperarii fizice: cu exceptia prezentei hemoroizilor care sunt mai frecventi in nasterea naturala, un numar excesiv de femei operate acuza probleme ale recuperarii fizice incluzind: starea generala, durere corporala, oboseala extrema, tulburari de somn, tulburari intestinale, imposibilitatea de a efectua activitatile zilnice, fata de femeile care au nascut natural
• durerea pelvina cronica; mai multe femei acuza durere pelvina cronica dupa cezariana fata de nasterea naturala. (2) (6)

Efectele fizice care pot apare la nou-nascutii prin cezariana:

• mortalitatea neonatala: date limitate sugereaza ca nou-nascutii prin cezariana programata sunt la risc mai mare de deces neonatal comparati cu nasterea naturala
• sindromul detresei respiratorii: cind nasterea intervine inainte de 39 de saptamini, mai multi copii nascuti prin cezariana vor experimenta simptomele detresei respiratorii
• hipertensiunea pulmonara: date limitate sugereaza ca un numar excesiv moderat de copii nascuti prin cezariana electiva pot dezvolta hipertensiune pulmonara
• absenta alaptarii la sin: se pare ca nou-nascutii prin cezariana pot fi la risc de a nu fi alaptati la sin.

Rolul cezarienei in dezvoltarea bolilor cronice ale copilariei:

• astmul: cezariana creste riscul copilului de a dezvolta astm in copilarie
• diabet zaharat tip 1: cezariana predispune copiii la dezvoltarea diabetului
• rinita alergica: cezariana expune copiii la riscul de a dezvolta rinita alergica in copilarie
• alergia simptomatica alimentara: exista date limitate si conflictuale asupra posibilitatii cresterii riscului alergiei alimentare la copiii nascuti prin cezariana
• obezitatea: date limitate sugereaza ca un numar excesiv de nou-nascuti prin cezariana pot fi obezi la virsta de 3 ani. (7) (9)

Efectele cezarienei asupra viitoarelor nasteri si sarcini ale femeilor:

• fertilitatea anormala este experimentata de tot mai multe femei dupa cezariana fata de nasterea naturala
• infertilitatea voluntara: un mare numar de femei care au avut o cezariana aleg sa nu mai nasca alt copil
• placenta praevia: mai multe femei dezvolta placenta praevia la urmatoarea nastere dupa cezariana
• placenta acreta este un risc care creste dupa prima cezariana
• ruptura placentei la urmatoarele sarcini dupa o cezariana
• histerectomia de urgenta la urmatoarele nasteri fata de femeile care au o nastere naturala
• ruptura uterina este un risc in urmatoarele sarcini
• internarea in terapie intensiva si reinternarile in spital.

Efectele uterului cicatricial asupra viitorilor fetusi:

• decesul perinatal sau neonatal intervine la mai multi copii care se dezvolta intr-un uter cicatricial
• greutatea mica la nastere, virsta gestationala mica, nasterea prematura
• necesitatea ventilatiei la nastere, spitalizarea mai lunga de 7 zile. (3)

Protejeaza cezariana fata de disfunctiile sexuale, intestinale, urinare sau pelvine?

• disfunctia sexuala: cezariana nu protejeaza impotriva disfunctiilor sexuale
• incontinenta anala: cezariana nu protejeaza fata de incontinenta anala pe termen scurt sau pina la 12 saptamini dupa nastere
• incontinenta urinara: datele arata ca cezariana ar proteja fata de incontinenta urinara intr-un anumit grad pe termen scurt, dar fara efect protector la un an de la nastere
• prolapsul organelor pelvine simptomatic: mai multe femei care nasc natural vor dezvolta prolapsul organelor pelvine fata de cele cu cezariana; excesul creste odata cu numarul de nasteri naturale creste si cu instrumentarea vaginala fata de nasterea vaginala spontana. (2)

Protejeaza cezariana fata de leziunile nou-nascutilor?

• lezarea plexului brahial: un numar mai mare de copii nascuti vaginal sufera de lezarea plexului brahial fata de cei nascuti prin cezariana; acest exces este influentat de nasterea spontana, instrumentarea vaginala sau cezariana dupa o instrumentare vaginala esuata
• leziunile nervului facial: date limitate sugereaza ca leziunile nervului facial nu difera prin modul de nastere
• simptomele neurologice neonatale: cezariana planificata nu protejeaza impotriva hemoragiei intracraniene, convulsiilor neonatale sau a statusului neurologic anormal fata de nasterea naturala
• paralizia cerebrala: date limitate sugereaza ca cezariana nu este asociata cu o reducere a procentului de paralizii cerebrale. (7) (4)

Avantaje cezariana:

• planificarea nasterii poate fi mai convenabila pentru femeie
• se pot evita sarcinile post-termen, majoritatea cezarienelor fiind programate intre 39-40 de saptamini de gestatie
• cezariana programata are un risc mic de hemoragie postpartum, atonia uterina fiind minima
• fata de cezariana in urgenta, cea programata are risc mai mic de complicatii, mai ales infectioase, lezarea accidentala a organelor interne, laceratii ale copilului si probleme legate de anestezie
• daca mama este infectata cu HIV, herpes virus, hepatita sau papilloma virus, riscul de infectare a copilului este mai mic prin cezariana
• riscul de traumatism la nastere al mamei scade
• risc diminuat al hipotoniei planseului pelvin, cazuri mai putine de incontinenta urinara in saptaminile dupa nastere; totusi incidenta incontinentei la 2-5 ani de la nasterea cezariana nu este diferita de nasterea vaginala. (9)

Avantaje in nasterea naturala:

• este cea mai naturala metoda de a naste, corpul fiind echipat pentru a naste natural fara interventie medicala
• mamicile se simt mai implinite fizic si psihic dupa o nastere naturala
• spitalizare si recuperare de scurta durata, durere postpartum de intensitate mai redusa
• copilul nu este predispus la probleme respiratorii incluzind tahipnee tranzitorie, deoarece trecerea prin canalul de nastere elimina lichidul amniotic din plamini
• riscul de hipertensiune persistenta pulmonara este de asemenea scazut
• riscul de a dezvolta diferite alergii, precum astmul, alergia alimentara si intoleranta la lactoza scade datorita colonizarii copilului cu bacterii benefice din canalul de nastere
• la urmatoarele sarcini, travaliul poate fi mai scurt
• mamele care nasc vaginal pot alapta copilul imediat si mai eficient
• riscul de hemoragie materna, tromboembolism si afectarea organelor interne este mai mic. (3) (8)

Complicatii specifice in cezariana:

• cezariana este o interventie abdominala majora cu riscurile asociate ale anesteziei (cefalee severa, greata si varsaturi)
• spitalizarea mamicilor este mai lunga iar recuperarea necesita mai multe zile
• creste riscul complicatiilor precum: atac de cord, hematoame operatorii, endometrita puerperala, tromboembolism, redeschiderea plagii, parestezii si durere pericicatriciala, infectii postpartum
• hemoragia operatorie este severa fata de cea vaginala (se pierde 1 litru de singe)
• functia intestinala este diminuata dupa operatie
• problemele respiratorii ale copilului sunt mai frecvente (tahipnea nou-nascutului si detresa respiratorie)
• creste riscul de deces al copilului in primele 28 de zile de la nastere
• creste riscul de placenta praevia si acreta la viitoarele sarcini
• alaptarea este mai dificila
• scorul Apgar al copilului este mai mic
• riscul taierii chirurgicale a fatului sau a organelor interne in cezariana de urgenta
• durerea persistenta la locul inciziei cezariene
• endometrioza cicatricii cezariene
• riscul sarcinii ectopice localizate la cicatricea cezariana uterina sau implantarea placentara pe cicatrice (placenta acreta)
• formarea adeziunilor intra-abdominale dense. (9)

Complicatii specifice in nasterea naturala:

• un numar mare de femei pot suferi leziuni ale sfincterului anal
• incontinenta urinara este mai frecventa in nasterea naturala, mai ales daca nasterea a fost dificila, instrumentata, iar fatul a fost mare
• exista posibilitatea traumatizarii sacrumului in timpul nasterii; aceste leziuni sunt neobisnuite, dar daca femeia are un pelvis ingust si un fat mare sunt posibile hematoamele, dislocarile si fracturile
• in cazuri rare poate apare inversiunea uterina, o complicatie periculoasa care determina hemoragie severa si soc daca nu este tratata imediat
• nasterea vaginala repetata poate creste riscul prolapsului de organe pelvine si protruzia acestora in canalul vaginal
• copilul poate suferi traumatisme fizice la trecerea prin canalul de nastere incluzind: echimoze, tumefieri si in cazuri rare fracturi osoase; acest risc creste in nasterea asistata (forceps sau extractie vacuum)
• riscul privarii de oxigen a copilului daca sunt compresiuni ale inimii sau alte probleme
• laceratiile perineale sau genitale, excluzind epiziotomia
• durerea perineala persistenta cu durata de cel putin 6 luni. (7)

Consecintele posibile psihosociale in cezariana:

• afectarea negativa a relatiei mama-copil
• depresia materna, stresul post-traumatic.

Consecintele posibile psihosociale in nasterea naturala:

• frica de nasterea naturala poate determina anxietate si modificari emotionale pentru unele femei
• daca s-a efectuat epiziotomia, femeia poate avea acte sexuale dureroase in primele 3 luni de la nastere. (5)

Ipoteza igienei in explicarea unor efecte adverse ale cezarienei pentru copil

In timp ce un numar semnificativ de cezariene sunt efectuate din motive obstetrice, unele sunt planificate doar la cererea mamei si pot predispune copilul la citeva riscuri. Bine cunoscute printre aceste riscuri sunt: depresia neonatala datorita anesteziei generale, leziunile fetale in timpul histerotomiei si a delivrentei, cresterea detresei respiratorii chiar si la termen si complicatiile alaptarii. Exista si un exces de boli autoimune cum este: diabetul tip 1, boala Crohn, scleroza multipla si alergiile (astmul, rinita alergica si dermatita atopica). (8)

Citeva teorii sugereaza influentele ambientale la acest fenomen. Ipoteza igienei sugereaza ca un mediu excesiv de curat, mai ales in prima copilarie, poate contribui la dezvoltarea bolilor autoimune. O componenta importanta a dezvoltarii timpurii a sistemului imun si a florei microbiene intestinale in strinsa legatura este nasterea naturala. Astfel microbii insamintati prima data in intestinul copilului prin nasterea naturala sau cezariana pot duce la modificari de lunga durata ale colonizarii intestinale si alterarea imunitatii. Tratamentul cu antibiotice de spectru larg in cezariana reduce biodiversitatea microbiotei intestinale si poate fi un factor pentru dezvoltarea enterocolitelor.

In timpul nasterii vaginale, contactul cu flora materna vaginala si intestinala este o sursa importanta pentru debutul colonizarii copilului. In cezariana, contactul direct este absent, iar bacteriile non-materne joaca un rol important in colonizarea intestinala a copilului. Se pare ca aceasta diferenta de microbiota intestinala se mentine la copil pina la 7 ani.

Flora intestinala joaca un rol in dezvoltarea sistemului imun al copilului, astfel daca flora este diferita si imunitatea va fi anormala. De asemenea, multi copii nascuti prin cezariana nu sunt alaptati la sin corect si la timp, lipsindu-le stimularea laptelui matern pentru o flora intestinala fiziologica. Acesti copii sunt mai frecvent internati pentru boala celiaca si gastroenterite. (1) (6)

Concluzii

Orice nastere implica un minim de risc, dar raportul beneficiu-risc este inclinat foarte mult in favoarea nasterii naturale privind riscurile pentru mama si pentru urmatoarea nastere (placenta acreta). Daca se opteaza pentru cezariana se pot face trei nasteri separate, dar exista si cazuri mai rare cu 6 copii nascuti.

Fenomenul are foarte multe cauze, iar una dintre ele este durerea la nastere, care inca nu poate fi combatuta, desi se incearca de foarte multa vreme acest lucru. Mai exista si factori care tin de mama, care doreste sa fie cit mai asigurata pentru momentul nasterii fara sa ia in calcul complicatiile care pot aparea mai tirziu, la 40 de ani, la 15-20 de ani dupa cezariana. Apoi, nu se tine cont de numarul de copii pe care si-i doreste mama. Aproape sigur se pot face doua cezariene, maximum trei. Sunt si situatii in care se pot face mai multe la aceeasi persoana, dar riscurile cresc odata cu numarul de cezariene. (8)

O cezariana este de doua ori mai scumpa decit o nastere naturala in ce priveste: costurile interventiei, materialele sanitare, medicamente, durata de spitalizare. Pe de alta parte sunt costurile pe termen lung in ceea ce priveste mama, morbiditatea care poate surveni mai tirziu din cauza operatiei.

Legatura dintre modul de a naste si patologia neonatala secundara este importanta. Aceasta devine si mai evidenta pe masura ce dorinta materna pentru cezariana este in crestere iar frecventa nasterilor naturale dupa cezariana este in scadere. (8) (4)