Necroza şi gangrena pulpară

Necroza pulpară este un termen histologic care defineşte mortificarea aseptică a pulpei dentare. Acest proces prin care pulpa suferă modificări ireversibile, se desfăşoară sub acţiunea unor agenţi agresivi fizici şi chimici.

Spre deosebire de necroză, gangrena pulpară reprezintă mortificarea pulpei sub influenţa unor germeni anaerobi de putrefacţie, deci o mortificare septică.

Etipatogenie

Factorii care determină apariţia necrozei/gangrenei pot fi de mai mult tipuri.

Factori generali

• factorii care influenţează reactivitatea pulpară (spre exemplu, spasme vasculare prelungite, urmate de ischemie)
• boala Reynaud (accese de paloare/cianoză la nivelul degetelor mâinii, precipitate de frig), hipotensiunea arterială, virozie, inflamaţii de vecinătate, avitaminoze, diabet, arterite, siclemie (poate provoca necroză pulpară fără concursul altor agenţi traumatici)

Factori locali

•  traumatici: nu contează intensitatea agentului traumatic, ci dacă acesta întrerupe parţial sau total vascularizarea pulpei
- există posibilitatea ca întreruperea vascularizaţiei să fie rapidă (fracturi, luxaţii) sau lentă (traume ocluzale, sau de cauză iatrogenă: aparate ortodontice greşit concepute, supraîncărcare protetică)
•  termici: se ştie faptul că la temperaturi mai mari de 60 grade Celsius are loc precipitarea proteinelor plasmatice; astfel, necroza/gangrena de cauză termică este cel mai adesea iatrogenă (cazuri de şlefuiri/preparări ale dinţilor fără răcire, amprentare prin materiale termoplastice)
- este important de menţionat faptul că pulpa nu este la fel de sensibilă la scăderile de temperatură; totuşi, dacă scăderea temperaturii este brutală (testarea vitalităţii pulpei cu zăpadă carbonică, freon etc), pot apărea fenomene de mortificare
•  chimici:
- arsenicul – folosit tocmai în scopul necrozării voluntare a pulpei (există o tendinţă de abandonare a acestui preparat, întrucât, dată fiind posibilitatea difuzării dincolo de apexul dintelui, riscul de apariţie a patologiei periapicale este deosebit de crescut)
- fenolul – utilizat, încă din 1865, în dezinfecţia rănilor, este component al multor antiseptice utilizate în medicina dentară
- acidul tricloracetic – folosit în parodontologie, pentru cauterizările gingivale
- trioximetilen – dezinfectant

Simptome

Necroza pulpară nu poate fi, clinic, diferenţiată de gangrenă. Ceea ce face diferenţa este însămânţarea bacteriană care, în cazul gangrenei, este pozitivă. Altminteri, ambele situaţii sunt destul de sărace în simptomatologie. Dintele în cauză este de cele mai multe ori asimptomatic, neprezentând hipersensibilitate sau hiperestezie dentinară.

Semne

Dacă simtomatologia este săracă, sunt prezente, însă, modificări de culoare evidente, iar testele de vitalitate sunt negative. De asemenea, la palparea canalelor radiculare cu sonda, nu există, de obicei, sensibilitate. Transiluminarea cu fibră optică (diafanoscopia) evidenţiază faptul că pulpa şi-a pierdut transparenţa sa fiziologică.

Diagnostic diferenţial

- între necroză şi gangrenă – în cazul gangrenei simple, însămânţarea bacteriană este pozitivă (microorganismele prezente pot fi streptococi α-hemolitici, enterococi, lactobacili, Candida albicans, specii de Actynomices, stafilococ auriu etc)
- parodontita apicală cronică – diagnosticul diferenţial se face radiologic, în cazul parodontitei apicale cronice existând osteita apicală evidentă
- pulpita cronică deschisă – la intensităţi mari, testele de vitalitate sunt pozitive, iar în profunzimea canalelor radiculare există sensibilitate

Tratament

Testele bacteriene nu se efectuează în mod curent. Tocmai de aceea, orice necroză trebuie tratată ca o gangrenă pulpară, deci va include şi o etapă de tratament antimicrobian.

Tratamentul necrozei/gangrenei pulpare constă în 3 mari etape:
1. îndepărtarea resturilor pulpare necrozate, precum şi a dentinei alterate de pe pereţii canalelor radiculare
2. sterilizarea canalelor radiculare prin medicaţie şi/sau agenţi fizici
3. sigiliarea canalelor radiculare prin obturaţie etanşă

Trebuie menţionat însă că nu orice dinte cu necroză/gangrenă poate beneficia de tratament endodontic. Spre exemplu, la pacienţii care nu sunt complianţi (diverse handicapuri, patologii psihiatrice, copii) se preferă extracţia dintelui în locul unui tratament incomplet. De asemenea, nu beneficiază de tratament molarii de minte fără valoare protetică şi/sau masticatorie (datorită accesului dificil şi al anatomiei rădăcinilor, adesea curbe, în baionetă sau sub formă de clopot), şi nici dinţii cu osteite apicale difuze.

Prognosticul este favorabil, între 86-95% din cazuri, dacă tehnica este respectată întocmai.