Neoplazia endocrina multipla tip 1 - NEM 1 - Sindromul Wermer

Tipuri de NEM I

Insulinomul
Aproximativ o treime din pacientii cu NEM I cu tumori ale celulelor insulare pancreatice prezinta supraproductie de insulina si hipoglicemie. Tumorile pot fi benigne sau maligne (25%). Ocazional, diagnosticul poate fi silit prin observarea hipoglicemiei in timpul unui post scurt, cu cresteri inadecvate simultane ale concentratiei insulinei serice si ale peptidului C. Mai frecnt, este necesar a supune pacientul la un post supragheat de 72 h pentru a provoca hipoglicemie .

Tumorile insulin-secretante cu dimensiuni mari pot fi localizate prin tomografie computerizata (TC) si tumorile mici pot sa nu fie detectate prin tehnici radiografice, dar pot fi localizate prin arteriografie selectiva prin injectarea de calciu in fiecare artera care iriga pancreasul si obtinand probe din vena hepatica pentru a determina regiunea anatomica tumorala. Ecografia intraoperatorie poate fi de asemenea folosita pentru localizarea acestor tumori, dar datele preoperatorii oferite de injectarea calciului sunt utile pentru ghidarea pancreatectomiei subtotale daca sunt detectate sau nu anomalii multiple de catre ecografia intraoperatorie.

Glucagonomul apare ocazional la pacientii cu NEM1 si determina un sindrom constand in hiperglicemie, o eruptie a pielii (eritem migrator necrolitic), anorexie, glosita (inflamatie a limbii)., anemie, depresie, diaree si tromboza venoasa. La aproximativ jumatate din acesti pacienti, concentratia plasmatica de glucagon este crescuta conducand la desemnarea sa ca sindrom glucagonom, desi cresterea in concentratia plasmatica a glucagonului este frecventa la pacientii cu NEM 1 si nu neaparat asociata cu acest sindrom clinic. Sindromul glucagonom poate reprezenta o interactiune complexa intre supraproductia de glucagon si statusul nutritional al pacientului, desi perfuzia continua de glucagon reproduce uneori acest sindrom.

Sindromul Verner-Morrison sau sindromul diareei apoase consta in diaree apoasa, hipokalemie, hipo-clorhidrie si acidoza metabolica. Diareea poate fi voluminoasa si este aproape mereu gasita in asociere cu o tumora a celulelor insulare, indemnand la folosirea termenului de holera pancreatica, desi sindromul nu este redus la tumorile insulelor pancreatice si a fost observat in asociere cu carcinoidul sau alte tumori. Exista dovada ca acest sindrom este produs prin supraproductia de VIP ( peptidul vasoactiv intestinal), desi concentratiile plasmatice ale acestui tip de peptid uneori pot fi normale. Hipercalcemia este frecventa si se crede a fi produsa prin efectele VIP la nivelul oaselor.

Tumorile hipofizare.
Peste 50% din purtatorii de gena de NEM I dezvolta tumori pituitare. Aceste tumori sunt multi-centrice si dificil de tratat prin metode chirurgicale .

Cea mai comuna manifestare este sindromul galactoree-amenoree produs printr-un prolactinom; diagnosticul este silit prin gasirea unui nil al prolactinei serice mai mare de 200µg/l cu sau fara o masa hipofizara detectata prin RMN. Valorile mai mici de 200 µg/l pot fi datorate unui neoplasm prolactin-secretor sau pot rezulta din compresia tijei hipofizare.

Acromegalia datorata productiei excesive de hormon de crestere este al doilea sindrom mai frecvent determinat de tumori hipofizare in NEM I. Productia excesiva de GHRH de catre tumora celulei insulare, desi rara, ar trebui luata in considerare in diagnosticul diferential al acromegaliei in NEM I.

Boala Cushing datorata unei tumori hipofizare producatoare de ACTH de asemenea se poate produce. Este important de diferentiat boala hipofizara Cushing de boala Cushing datorata productiei ectopice de ACTH sau productiei ectopice de CRH prin alte tumori in sindromul NEM I. Diagnosticul bolii Cushing hipofizare este in general cel mai bine realizat printr-un test de supresie cu doza inalta de dexametazona sau prin esantioane din sinusul venos pietros pentru ACTH dupa injectia intravenoasa de CRH. Diferentierea unei tumori hipofizare primare de o tumora producatoare de CRH ectopic poate fi dificila deoarece hipofiza este sursa pentru ACTH in ambele tulburari; detectarea productiei de CRH de catre o insula pancreatica sau tumora carcinoida poate fi singura metoda de a demonstra productia ectopica de CRH.

Manifestari neobisnuite ale NEM I.

Tumorile carcinoide se produc rar in NEM I . Cele mai multe din tumorile semnalate sunt de tip mezenteric si sunt derivate din timus, plaman, stomac sau duoden; ele pot metastaza sau pot fi local invazive .

Cel mai adesea, tumorile produc serotonina, calcitonina sau CRH; sindromul carcinoid clasic cu roseata, diaree si bronhospasm este rar.

Lipoamele subcutanate sau viscerale si leiomioamele cutanate pot fi de asemenea prezente. Transformarea maligna a acestor din urma tumori este rara.