Neuropatia diabetica

Neuropatia diabetica
Neuropatiile sunt caracterizate de o pierdere progresiva a functiei nervoase.

O definitie larg acceptata pentru neuropatia diabetica periferica este prezenta simptomelor si a semnelor de disfunctie nervoasa periferica la persoanele cu diabet dupa excluderea altor cauze.

Neuropatiile sunt cele mai comune complicatii ale diabetului zaharat, afectind 50% dintre pacientii cu tip 1 si tip 2 de diabet. In diabetul de tip 1, neuropatia distala devine simptomatica dupa mai multi ani de hiperglicemie cronica prelungita. Pacientii cu tip 2 de diabet pot prezenta polineuropatie distala dupa doar citiva ani de control glicemic slab, uneori acestia au deja neuropatie la momentul diagnosticului.

Neuropatiile diminua sever calitatea vietii pacientului. Mai mult, in timp ce simptomele primare de neuropatie diabetica pot fi destul de neplacute, complicatiile secundare (caderile, ulcerele piciorului, aritmiile cardiace si ileus) sunt chiar mai severe si pot conduce la fracturi, amputatii si chiar moarte.

Cum neuropatia diabetica se manifesta prin simptome motorii, senzoriale si autonome variate, examenul fizic trebuie sa cuprinda neuropatiile periferice si autonome. Se recomanda tot mai frecvent includerea testelor electrofiziologice in evaluarea neuropatiei diabetice. Aceste teste includ teste de conducere si electromiografie a muschilor cei mai distali afectati.

Controlul bolii trebuie sa inceapa de la diagnosticul initial al diabetului. Pacientii trebuie educati asupra complicatiilor acute si cronice ale diabetului. Cei cu neuropatiii periferice necesita o supraveghere frecventa cu atentie particulara asupra inspectiei piciorului si a importantei auto-ingrijirii regulate.

Terapiile neuropatiilor diabetice cuprind doua aborduri pentru ameliorarea simptomatica si incetinirea progresiei bolii. Dintre toate tratamentele, greutatea si nivelul stabil al glicemiei sunt probabil cele mai importante in diminuarea progresiei. Terapiile nonfarmacologice cuprind recuperarea fizica.

Patofiziologie

Factorii care conduc la dezvoltarea neuropatiei diabetice nu sunt intelesi complet, fiind avansate multiple ipoteze. Neuropatia diabetica este considerata a fi un proces multifactorial, dezvoltarea simptomelor depinzind de mai multi factori, cum sunt expunerea hiperglicemica totala si lipidele ridicate, presiunea singelui, fumatul, greutatea crescuta si expunerea la agenti neurotoxici cum este etanolul. Factorii genetici pot juca de asemenea un rol in aparitia neuropatiei.

Modificarile biochimice care duc la distrugerea fibrelor nervoase

Calea poliolului
Hiperglicemia determina cresterea glucozei intracelulare in nervi si saturarea caii glicolitice normale. Extraglucoza este suntata in calea poliol si convertita la sorbitol si fructoza. Acumularea acestora conduc la reducerea activitatii membranare a celulelor nervoase si dezagregarea structural a nervilor cu propagarea anormala a potentialului de actiune. Acesta este rationamentul folosirii inhibitorilor aldoz reductazei in ameliorarea conducerii nervoase.

Stresul oxidativ

Cresterea producerii radicalilor liberi in diabet poate fi in detrimentul nervilor prin citeva mecanisme inca necunoscute. Acestea cuprind distrugerea directa a vaselor de singe care conduce la ischemie nervoasa si facilitarea formarii radicalilor. In ciuda intelegerii incomplete a proceselor, folosirea acidului alfalipoic antioxidant aduce beneficii in imbunatatirea functionarii nervilor.

Factorii de risc asociati cu simptome mai severe cuprind:

  • control glicemic slab, virsta avansata
  • hipertensiune, durata lunga a simptomelor
  • dislipidemie, fumatul, consumul de alcool
  • fenotip HLA-DR3/4, inaltimea.

O asociere intre toleranta alterata la glucoza si neuropatia periferica a fost demonstrata, evidentiind efectul dependent de doza al hiperglicemiei asupra nervilor.
Pacientii cu diabet netratat sau tratat incorect au o morbiditate ridicata si o rata crescuta a mortalitatii legata de neuropatie fata de pacientii cu diabet controlat. Trauma repetitiva a zonelor afectate poate determina leziuni ale pielii, ulceratie progresiva si infectie. Amputatia si decesul pot interveni.
Tratamentul pentru neuropatia diabetica este o sarcina dificila pentru medic si pacient. Cele mai multe regimuri nu conduc la ameliorarea completa a simptomelor.

Mortalitatea este mare la persoanele cu neuropatie autonoma cardiovasculara. Mortalitatea totala la perioade de peste 10 ani este de 27% la pacientii cu diabet zaharat fata de 5% la cei fara neuropatie diabetica. Morbiditatea rezulta prin ulceratiile piciorului si amputatia extremitatii inferioare. Aceste doua complicatii sunt cele mai comune cauze de spitalizare la indivizii cu diabet zaharat. Durerea severa, ameteala, diareea si impotenta sunt simptome comune la pacientul cu diabet.

Semne si simptome

In diabetul de tip 1, polineuropatia distala devine simptomatica dupa multi ani de hiperglicemie cronica, fata de tipul 2 in care acestia se pot prezenta cu polineuropatie distala dupa doar citiva ani de control glicemic slab, acesti pacienti au deja neuropatie la momentul diagnosticului.

Simptomele senzoriale

Neuropatia senzoriala este de obicei insidioasa la debut si prezinta distributie in manusa sau ciorap la extremitatile distale. Simptomele senzoriale pot fi negative sau pozitive, difuze sau focale. Acestea cuprind senzatii de amorteala sau furnicaturi, pe care pacientii le descriu ca purtind manusi sau ciorapi urzicatoare. Pierderea echilibrului, mai ales cu ochii inchisi si absenta durerii la traumatisme datorita pierderii sensibilitatii sunt comune. Simptomele pozitive pot fi descrise drept intepaturi, ciupituri, crampe, unde electrice, arsuri sau hipersensibilitate la atingere.

Simptomele motorii

Problemele motorii pot include slabiciunea distala, proximala sau focala. La extremitatile superioare, simptomele motorii pot cuprinde afectarea miscarilor fine de coordonare a miinilor si dificultate la deschidere a nasturilor sau manevrarea cheilor, de exemplu. Caderea piciorului si piciorul drept pot fi simptome timpurii ale slabiciunii motorii. Simptomele cuprind dificultatea cataratului, a urcatului, ridicarea de pe scaun sau din pat, caderi datorita afectarii genuchiului sau dificultate la ridicarea bratelor deasupra umerilor.

In cea mai intilnita manifestare de neuropatie diabetica cu simptome senzoriomotorii simetrice, slabiciunea minora a degetelor de la picioare si a piciorului pot fi observate; slabiciunea severa este neobisnuita si necesita investigatii suplimentare pentru alte cauze cum sunt: poliradiculoneuropatia inflamatorie cronica demielinizanta sau vasculita. Slabiciunea mai severa poate fi observata in sindroamele neuropate asimetrice diabetic. Neuropatia motorie poate aparea alaturi de cea senzoriala.

Simptomele autonome

Pot implica sistemele cardiovascular, gastrointestinal si genitourinar precum si glandele sudoripare. Pacientii cu neuropatii autonome generalizate pot raporta ataxie, instabilitatea mersului sau sincope. Neuropatiile diabetice au si simptome speciale locului distrugerii nervoase-gastrointestinale, cardiovasculare, vezicale sau sudomotorii.

Neuropatia gastrointestinala autonoma poate produce urmatoarele simptome:
Neuropatia autonoma cardiovasculara poate produce urmatoarele simptome:
  • tahicardia sinusala persistenta, hipotensiunea ortostatica
  • aritmia sinusala
  • scaderea variabilitatii cardiace ca raspuns la respiratia profunda
  • sincopa la modificarea pozitiilor de la culcat in picioare.
Neuropatia vezicala poate determina urmatoarele simptome:
  • pierderea senzatiei de necessitate urinara
  • fortarea urinarii, senzatia de golire vezicala incompleta.
Neuropatia sudomotorie poate produce urmatoarele simptome:
  • intoleranta la caldura, salivatie gustatorie
  • transpiratie excesiva a capului, gitului si a trunchiului cu anhidroza trunchiului inferior si a extremitatilor.

Testarea neuropatiei periferice
Testarea neuropatiei periferice incepe cu evaluarea grosiera a atingerii si senzatiei de ciupire. Primul semn clinic care se dezvolta de obicei in polineuropatia simetrica senzomotorie este diminuarea sau pierderea senzatiei vibratorie si de ciupire a degetelor picioarelor. Pe masura ce boala progreseaza, nivelul diminuarii senzatiilor se poate muta in picioare si apoi de la miini la brate in model de ciorap si manusa. Multi pacienti afectati prezinta pierderea senzatiilor pe piept.
Senzatia vibratorie in picior este testata cu un dispozitiv care vibreaza la 128 Hz la baza halucelui.

Reflexele tendinoase profunde

In neuropatii acestea sunt de obicei hipoactive sau absente. Se va efectua testarea intinderii pentru atrofia musculara intrinseca distala, deoarece se poate dezvolta slabiciunea muschilor mici ai piciorului. Se va cerceta pulsul pedios si tibial posterior.
Se va examina pielea pentru uscaciune, tinea pedis, cracmente, onicomicoza, eritem acut si sensibilitate si fluctuenta sub calusuri.
Se va efectua testul Tinel; paresteziile sau durerea sugerind leziuni ale nervului median.
Se va efectua testarea nervilor cranieni: pacientul va merge pe calciie si degete.

Testarea neuropatiei autonome

Testarea neuropatiilor autonome este efectuata obiectiv intr-un laborator autonom, evaluind functia cardiovagala, adrenergica si sudomotorie. Totusi, medicul trebuie sa efectueze mai intii testele la patul pacientului.
Presiunea singelui si masurarea frecventei cardiace cu pacientul in supinatie si in picioare vor fi comparate. Presiunea singelui la pacientii cu neuropatie autonoma arata hipotensiune ortostatica cu reducerea tahicardiei compensatorie.
Aritmia sinusala
este masurata cind pacientul va respire de 6 ori pe minut in timp ce frecventa cardiaca este monitorizata. Intervalul R-R cel mai lung in timpul expiratiei si cel mai scurt in inspir sunt masurate si se face media celor 6 respiratii. Raportul normal este 1:2.

Clasificarea neuropatiei diabetice:

Neuropatiile diabetice sunt de tip heterogen. Doua sisteme de clasificare sunt cele mai folosite: sistemul Thomas si neuropatiile simetrice versus asimetrice.

Sistemul Thomas

Aceasta clasificare combina anatomia si patofiziologia:
  • neuropatia acuta hiperglicemica
  • polineuropatiile simetrice generalizate
  • neuropatia senzoriala
  • neuropatia senzorimotorie cronica
  • neuropatia autonoma (cardiovasculara, gastrointestinala, genitourinara, sudomotorie)
  • neuropatiile focale si multifocale (craniana, proximala motorie, radiculopatiile toracice sau lombare si neuropatiile focale ale membrelor)
  • polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta.

Neuropatiile simetrice versus asimetrice

O alta clasificare general acceptata pentru cazurile de neuropatia diabetica le divide in simetrice si asimetrice.

Neuropatiile simetrice
implica multipli nervi difuz si simetric. Polineuropatia senzoromotorie simetrica distala este cea mai comuna manifestare a neuropatiei diabetice. Sindromul a fost definit in multe feluri, dar cele trei criterii larg acceptate sunt:
  • pacientul trebuie sa aiba diabet zaharat
  • severitatea polineuropatiei trebuie sa fie masurata in functie de durata si severitatea diabetului
  • alte cauze de polineuropatie senzorimotorie trebuie excluse.

Neuropatiile asimetrice cuprind mononeuropatiile craniene sau somatice multiple:

  • neuropatia mediana a incheieturii (sindrom de tunel carpian)
  • alte mononeuropatii multiple ale membrelor
  • radiculopatia toracica
  • neuropatia radiculoplexus lombosacrata
  • neuropatia radiculoplexus cervicala.

Aceste sindroame sunt diferentiate de polineuropatia diabetica distala tipica de urmatoarele caracteristici:

  • au de obicei o evolutie monofazica
  • unele sunt asociate cu angeita inflamatorie si ischemia
  • au o asociere mai slaba cu expunerea totala lahiperglicemie decit polineuropatiile simetrice.

Diagnostic

Glucoza plasmatica a jeun si hemoglobina A1c

Hemoglobina A1c si glucoza plasmatica a jeun sunt teste de screening importante pentru neuropatia diabetica. Masurarea HbA1c este utila pentru a evalua corectitudinea controlului diabetic recent; nivelul este ridicat la pacientii cu neuropatii diabetice. In unele cazuri, mai ales cu sindroame asimetrice, severitatea valorilor nu se coreleaza intotdeauna cu severitatea bolii nervilor. Un test de toleranta la glucoza la 3 ore poate fi mai sensibil in cazurile suspecte. O urinoanaliza este de ajutor pentru a evidentia nefropatia si proteinuria.

Testele de laborator de rutina

  • hemoleucograma, vitamin B si folatul, functia hepatica si electrolitii
  • functia tiroidiana, VSH, proteina C reactiva, electroforea proteinelor din ser
  • anticorpii antinucleari, anticorpii anti-SSA si SB, factorul reumatoid
  • anticorpii paraneoplazici, reagina, teste genetice.

Electromiografia si studiile de conducere nervoasa

Aceste studii pot documenta caracteristicele neuropatiei si localizarea (mononeuropatie/ radiculopatie sau neuropatie distala) si severitatea sau chiar prognosticul morbiditatii.
Electromiografia cu ac este efectuata in muschii distali in cazurile de neuropatie generalizata, in amiotrofia muschilor proximali ai membrelor si in radiculopatie in muschii paraspinali.

Studiile electrofiziologice

Sunt cele mai sensibile si reproductibile masuratori ale functiei nervilor. Elementele electrofiziologice se coreleaza cu modificarile morfologice la biopsia nervilor. Se descopera conducere nervoasa anormala sau variabilitate redusa a frecventei cardiace in respirul profund.

RMN si CT

Studiile imagistice ale plexurilor sunt de ajutor in excluderea altor probleme la pacientii cu sindroame de neuropatie radicoloplexus. Pentru pacientii care nu pot avea un RMN, milografia CT este o alternativa pentru a exclude leziunile compresive si alte patologii ale canalului spinal. In paraliziile nervilor cranieni, imagistica creierului prin RMN este de ajutor pentru a exclude anevrismul intracranian, leziunile compresive si infarctele.

Microdializa:
este folosita pentru a studia eliberarea de oxid nitric care participa la vasodilatarea microvasculaturii. In acest test, sunt inserate sonde in derm si se masoara eliberarea de NO din celule.

Electrocardiografia: poate arata prelungirea intervalului QT. aceasta este secundara dezechilibrului dintre inervarea simpatico a inimii drepte si stingi. Aceasta anomalie este considerata a creste riscul de aritmii.

Biopsia nervilor:
poate fi obtinuta din nervul crural pentru a confirma diagnosticul stadiului neuropatiei (usor, moderat, sever). Este o procedura invaziva si poarta un risc de a produce durere cronica, parestezii si insensibilitate la frig pe distributia nervului.

Tratament

Controlul glicemic

Dintre toate tratamentele, controlul glicemiei este probabil cel mai important pentru incetinirea progresiei neuropatiei. Deoarece trecerile rapide de la hipoglicemie la hiperglicemiei au fost sugerate a induce si agrava durerea neuropata, stabilitatea glicemiei este la fel de importanta ca si ameliorarea durerii neuropate.

Controlul durerii neuropate

Sunt disponibile multiple medicamente pentru tratamentul durerii in neuropatia diabetica. Agentii orali cuprind antidepresivele si anticonvulsivantele. Sunt indicate dextromorfan, morfina sulfat, tramadol si oxicodona pentru tratament. Niciun opioid nu s-a remarcat prin eficienta. Terapia topica cu capsaicina sau lidocaina transdermica poate fi utila la unii pacienti, mai ales la cei cu durere mai localizata sau la care interactiunile intre medicamente sunt o problema. Pacientii vor fi supravegheati la fiecare 6 saptamini pentru monitorizarea efectelor adverse. Diminuarea sau cresterea dozelor medicamentelor poate fi indicata.

Gastropareza diabetica

Eritromicina, cisapridul si metoclopramide sunt folosite pentru a trata gastropareza diabetica. Un agent nou, tegaserod poate fi de ajutor la pacientii cu ileus cronic.

Suplimentele alimentare

Suplimentarea vitaminelor este studiata pentru a se evalua impactul. Un studiu cu sulfit de zinc arata ameliorarea controlului glicemic. Unele vitamine B sunt prescrise in incercarea de a reduce paresteziile.

Terapiile experimentale

Inhibitorii aldoz reductazei blocheaza enzima caii poliol care activeaza hiperglicemiile. Alrestatin, sorbinil, tolrestat, epralrestat sunt astfel de inhibitori. Aceste medicamente se gasesc in Japonia. Amelioreaza conducerea nervoasa si sensibilitatea vibratorie, simptomele subiective incluzind paresteziile, durerea, hiperestezia, extremitatile reci, slabiciunea musculara, ameteala si sincopa ortostatica.
Acidul alfalipoic este un antioxidant care amelioreaza pe scurta durata simptomele neuropatiei la pacientii cu diabet tip 2 si neuropatie.
Actoveginul contine inositol care amelioreaza simptomele neuropate.
Stimulatoarele maduvei spinale implantate pot ajuta pacientii cu durere neuropata.

Disfunctia erectila

Desi sunt disponibile citeva mobilitati, disfunctia erectila prin neuropatie diabetica este o conditie dificil de tratat. Alte cauze de impotenta trebuie excluse. Odata ce diagnosticul a fost confirmat, sildenafilul (Viagra) si alti inhibitori ai fosfodiesterazei 5 pot fi utilizati.

Hipotensiunea ortostatica

Hipertensiunea ortostatica simptomatica poate fi severa la pacientii cu neuropatie diabetica. Cresterea aportului de fluide si sare alaturi de folosirea ciorapilor terapeutici poate ajuta. Daca aceste modalitati nu au efect, medicatia poate ajuta.

Salivatia gustatorie

Glicopirolatul este un antimuscarinic care poate fi folosit pentru tratamentul acestei conditii. Cind este aplicat topic pe zona afectata determina diminuarea marcata a salivatiei in timpul alimentatiei.

Tratament chirurgical

Chirurgia este indicata la pacientii cu ulcere infectate ale picioarelor cind infectia nu este controlata medical. Debridarea agresiva sau amputatia pot fi necesare daca semnele de infectie si necroza nu se amelioreaza cu antibiotice intravenoase. Jejunostomia poate fi efectuata la pacientii cu gastropareza. Vor permite pacientilor sa fie hraniti parenteral, evitind stomacul paralitic. Cind impotenta este o problema, pacientul poate opta pentru o proteza peniana.

Data actualizare: 13-11-2013 | creare: 05-12-2011 | Vizite: 19336

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Nanorețeaua cu eliberare de vitamine pentru regenerarea nervilor periferici
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK