Osteocondrita disecanta

Osteocondrita disecanta reprezinta fragmentarea cartilajului si separarea osului subcondral de pe o suprafata articulara. Osul de pe care se desprind fragmentele osteocondrale are o vascularizatie normala. Aceasta caracteristica diferentiaza osteocondrita disecanta de osteonecroza, in care osul este avascular.

Etiologia adevarata a osteocondritei disecante a fost sursa dezbaterilor entuziaste pentru decade intregi. Etiologia a fost descrisa drept traumatica, ischemica, idiopatica si ereditara. Dezbaterile continua, dar cei mai multi medici considera osteocondrita disecanta ca rezultatul unor elemente multifactoriale.

Osteocondrita disecanta afecteaza doua populatii distincte, diferentiate prin statutul fizelor acestora. Pacientii cu virste intre 5 si 15 ani cu fize deschise prezinta forma juvenila a bolii. Adolescentii maturi si adultii care au fizele inchise prezinta forma adulta a bolii. Simptomele osteocondritei disecante depind de stadiul leziunii. Lasata netratata, poate conduce la modificari degenerative precoce cu durere cronica si impotenta functionala.

Boala determina de obicei durere si tumefiere articulara cu iradierea durerii in ambulatie. Examenul fizic arata epansamente, sensibilitate si crepitante. Boala poate fi dificil de diagnosticat deoarece aceste simptome sunt descoperite in alte boli. Totusi osteocondrita disecanta poate fi confirmata prin radiografie, tomografie, rezonanta magnetica. Este clasificata de aceste investigatii imagistice sau prin artroscopie.

Pentru o perioada indelungata tratamentul de electie pentru osteocondrita disecanta a fost artrotomia cu inlaturarea fragmentelor osteocondrale sau tratamentul conservativ. Cea din urma optiune ramine tratamentul standard pentru pacientii cu boala precoce si fize deschise. In schimb, optiunile chirurgicale au inclus traditional foraj al defectului, inlaturarea corpilor fragmentati, fixarea acestora la locul de separare si plasarea de grefe osteocondrale. Metodele interventionale curente includ fixarea leziunii, forajul in leziune si mozaicoplastia autologa osteocondrala cu transplant de condrocite autolog.

Terapia pentru osteocondrita disecanta a genunchiului este ghidata in cea mai mare parte de virsta pacientului. Leziunile simptomatice la copii sau pacientii imaturi scheletic, care nu prezinta corpi pierduti la radiografie, necesita tratament initial conservativ pentru trei luni. Tratamentul conservativ la acesti pacienti cuprinde limitarea activitatii si protejarea articulatiei pentru a preveni dislocarile viitoare. Articulatiile afectate sunt imobilizate pentru a limita stresul in leziune.

Patogenie si cauze

Trauma

Trauma a fost descrisa ca etiologie potentiala pentru osteocondrita disecanta. La genunchi, trauma directa poate crea o fractura transcondrala, totusi predilectia pentru portiunea posterolaterala a condilului femural medial sugereaza trauma indirecta. La glezna leziunile traumatice sunt acceptate ca etiologie. Subluxatia tibiotalara determina incarcerarea talusului sub tibie sau fibula. Leziunile anterolaterale talare determina impactarea talusului in fibula. Cauza exacta a osteocondritei disecante a cotului nu este clara. Cei mai multi medici considera rolul important al microtraumei repetitive ca etiologie potentiala. Sporturile in care cotul se misca peste cap, precum baschetul, determina formarea de forte de compresie intre capul radial si capitelium, conducind la modificari osteocondritice.

Ischemia

Ischemia a fost investigata ca etiologie potentiala pentru osteocondrita disecanta. Predispozitia naturala pentru ischemie conduce la formarea de sechestre osoase si vulnerabilitate la traumatisme.

Genetica

Citiva cercetatori au investigat o legatura genetica pentru aceasta boala. S-a raportat o influenta ereditara pentru boala.

Patofiziologie

Odata prezenta o leziune, aceasta progreseaza tipic prin patru stadii daca nu este tratata adecvat.

• Stadiul I consta dintr-o zona mica de compresie a osului subcondral.
• Stadiul II consta dintr-un fragment partial detasat. O radiografie a osului arata o zona bine circumscrisa de os subcondral sclerotic separat de restul epifizei de o linie radiolucenta.
• Stadiul III prezinta leziuni cu fragmente detasate complet care ramin in craterul leziunii.
• Stadiul IV consta din detasarea totala a fragmentelor de craterul leziunii - denumite si corpi pierduti.

Semne si simptome de osteocondrita disecanta

Virsta medie de prezentare a osteocondritei disecante juvenile este de 11-13 ani. Pentru forma adulta a bolii este intre 17 si 36 de ani. Pentru glezna, virsta medie de debut a bolii este 15-35 de ani, iar pentru cot de 12-21 de ani.

Osteocondrita disecanta apare la genunchi in 75% dintre cazuri si la glezna in 4% dintre cazuri. La genunchi apare pe condilul femural medial in 75% dintre cazuri, pe suprafata care sustine greutatea de pe condilul medial in 10% dintre cazuri si pe cel lateral in 10% dintre cazuri, groapa intercondiliana sau patela in 5% dintre cazuri. La glezna apare pe fata posteromediala a talusului in 56% dintre cazuri si pe fata anterolaterala a talusului in 44% dintre cazuri.

Simptomele osteocondritei disecante variaza cu stadiul leziunii. La genunchi leziunile precoce in evolutia lor sunt asociate cu simptome vagi si slab definite, incluzind grade diferite de durere si tumefiere. Pe masura ce leziunea progreseaza, simptome precum transmisibilitatea, localizarea si iradierea sunt observate frecvent. Aceste simptome sunt intermitente si asociate cu exercitiile. Pacientii trebuie intrebati asupra frecventei simptomelor. Simptomele care sunt constante si severe sunt asociate tipic cu corpii pierduti din genunchi. Simptomele care cresc in intensitate si frecventa pot indica progresia leziunii. In plus, pacientii cu corpi pierduti in articulatie pot palpa aceste fragmente. Diferentierea osteonecrozei de osteocondrita disecanta este dificila, iar cel mai important indiciu este virsta pacientului. Pacientii tineri tind sa dezvolte osteocondrita disecanta, iar cei in virsta osteonecroza.

Examen fizic

Examenul fizic al oricarui pacient care raporteaza probleme cu genunchiul trebuie sa inceapa cu examinarea ambulatiei. La un pacient cu osteocondrita a genunchiului, piciorul afectat poate fi in rotatie extrema in timpul mersului in incercarea de a evita incarcerarea tibiei pe fata laterala a condilului. Pacientii cu afectarea genunchiului prezinta slabiciunea cvadricepsului si nu a gluteus maximus.

Se verifica semnele de atrofie sau slabiciune a muschiului cvadriceps. Se poate observa un epansament. Pacientul poate sa fie incapabil de a efectua o extensie totala a genunchiului. La palpare leziunea este sensibila. Testul Wilson este util. In acest test examinatorul flexeaza genunchiul afectat la 90 de grade si roteste intern tibia cu extinderea lenta a genunchiului. Pe masura ce genunchiul este extins la 30 de grade flexie, tibia impinge in leziunea de pe condilul femural medial cauzind durere. Rotatia externa elimina durerea prin indepartarea tibiei de leziune.

Pacientii cu afectarea gleznei raporteaza tumefierea acesteia si simptome de durere la ambulatie sau la miscarile active ale gleznei. Aproximativ 90% dintre pacienti prezinta istoric clar de trauma in antecedente. Pacientii pot sa nu sa acuze durere, in functie de stadiu leziunii.

Examinarea fizica a pacientului cu afectarea gleznei arata epansament articular, crepitante si sensibilitate difuza sau localizata. Pe masura ce leziunea progreseaza simptomele devin mai severe si localizate. Durerea la compresia articulatiei tibiotalare si crepitantele cu dorsiflexie sau flexie plantara sunt comune. Leziunile laterale pot determina durere si sensibilitate ridicata fata de cele mediale.

Pacientii cu osteocondrita cotului raporteaza debut insidios a durerii articulare si limitarea intermitenta a miscarilor. Simptomele pacientului sunt intermitente si asociate cu exercitiile. Pacientii prezinta istoric de leziune prin suprautilizare sau traumatisme. Cei mai multi pacienti au practicat tenis sau sporturi de aruncare.

Diagnostic

Studii imagistice

Evaluarea radiografica este prima investigatie efectuata. Cind este detectata o leziune osteocondrala apare ca radiolucenta in epifiza articulara. In leziunile precoce pacientii pot prezenta radiografii normale. In afectarea genunchiului se vizualizeaza leziunile condilului medial femural.

Schintigrafia osoasa cu techenetiu este importanta pentru evaluarea osteocondritei disecante. Gradul de captare osoasa este un indicator important al vindecarii fragmentului osteocondral. Cu cit este captarea mai mare, cu atit activitatea osteoblastica si posibilitatea vindecarii conservative cresc.

Rezonanta magnetica este utila pentru evaluarea pacientilor cu osteocondrita disecanta. Permite vizualizarea corpilor pierduti si gradul de detasare. Leziunile care apar normale la radiografie pot fi detectate cu rezonanta magnetica. Permite determinarea interfetelor fluidice si integritatea suprafetelor articulare. Este utila in planificarea perioperativa pentru a determina gradul detasarii fragmentului. Injectiile intra-articulare cu gadoliniu pot fi indicate deoarece cresc sensibilitatea si specificitatea rezonantei magnetice.

Sonografia (ecografia) este utilizata pentru a evalua osteocondrita disecanta a genunchiului si capitelum humeral. Avantajele sonografiei sunt costul scazut fata de tomografie si rezonanta si scanarea dinamica in miscare a articulatiei afectate.

Tratament

Virsta pacientului este critica in determinarea necesitatii interventiei chirurgicale la un pacient cu osteocondrita genunchiului si momentul operatiei. Interventiile chirurgicale sunt garantate la un copil cu afectarea genunchiului daca simptomele persista pentru 6-12 luni, daca indicii radiografici prezic vindecare anormala la masurile conservative, daca maturitatea scheletica este definitiva in 6 luni sau daca corpii pierduti sunt prezenti. Interventiile chirurgicale timpurii sunt considerate la un adult cu afectarea genunchiului. Decizia de a opera un adult se bazeaza pe istoricul de trauma.

Chirurgia este indicata la toti pacientii cu osteocondrita gleznei cu leziune talara laterala si fragmente complet detasate dar care ramin in craterul leziunii. Pacientii simptomatici cu stadiul III medial talar necesita interventie chirurgicala. Stadiul IV pe fetele laterale si mediale necesita interventie chirurgicala.

Indicatiile chirurgicale pentru afectarea cotului sunt controversate. Contractura progresiva articulara, simptomele nerezolvate supa tratamentul conservativ si contractura fixa la peste 10 grade cu durere de cot sunt indicatii comune pentru interventia chirurgicala.

Toti pacientii cu leziuni simptomatice la care tratamentul conservativ esueaza necesita interventie chirurgicala. Radiografia trebuie sa fie corelata cu alte caracteristici clinice. Leziunile asimptomatice ale articulatiilor care sustin greutatea necesita operatie datorita riscului degenerativ.

Terapia conservativa

Tratamentul conservativ la acesti pacienti cuprinde limitarea activitatii si protejarea articulatiei pentru a preveni dislocarile viitoare. Articulatiile afectate sunt imobilizate pentru a limita stresul in leziune. Activitatea este permisa odata ce pacientul nu mai raporteaza durere, prezinta un examen fizic normal si vindecare radiografica. Dupa trei luni, pacientii care sunt inca simptomatici sau a caror radiografii nu arata ameliorare necesita operatie.

Tratamentul conservativ pentru afectarea gleznei este ghidat de doua considerente: localizarea leziunii si elementele radiografice. Pacientii cu leziuni mediale sau laterale si radiografie normala sau doar cu detasarea partiala pot fi tratati conservativ. Tratamentul conservativ la acesti pacienti include imobilizarea membrului pentru 6-12 saptamini.

Terapia chirurgicala

Optiunile chirurgicale au inclus traditional forajul defectului, inlaturarea corpilor fragmentati, fixarea acestora la locul de separare si plasarea de grefe osteocondrale. Metodele interventionale curente includ fixarea leziunii, forajul in leziune si mozaicoplastia autologa osteocondrala cu transplant de condrocite autolog.

Mozaicoplastia osteocondrala autologa

Grefele osteocondrale cilindroce din periferia osului sunt inlaturate artroscopic si transplantate in defectele pregatite ale zonelor afectate. Cresterea fibrocartilajului stimulata de abraziune sau chiuretaj la baza defectului completeaza suprafata noua.

Transplantul autolog de condrocite

Condrocitele sunt prelevate artroscopic si cultivate in laborator pentru trei saptamini. in timpul transplantarii de condrocite este critica evitarea hemoragiilor din defect. Celulele cultivae sunt injectate in defect, acoperite cu parte perisoteala. Aceasta tehnica este necesara pentru defectele mari in care alte tratamente au esuat.

Tehnica sandwich (excizia radicala a osului sclerotic cu grefarea de os in defect si transplant autolog de condrocite)

Defectul este excizat pina la cartilaj normal, iar osul sclerotic este excavat pina la osul care singereaza. Defectul osos este umplut cu os sanatos din platoul subcondral si se aplica parte periosteala pentru a securiza grefa. Este efectuat transplantul de condrocite.

Prognostic

Evolutia naturala si prognosticul prin tratamentele diferite variaza in functie de virsta pacientului, de articulatia afectata si de stadiul leziunii. Afectarea genunchiului se vindeca cu terapia conservativa daca nu exista corpi pierduti. Rezultatele favorabile sunt de 94% la pacientii tratati prin ortoza pentru patru luni. Forma adulta a bolii raspunde rar la tratamentul conservativ. Pacientii juvenili cu afectarea gleznei raspund la terapia conservativa mai bine decit cei adulti. Forma adulta a afectarii cotului raspunde mai bine la interventia chirurgicala.

Implantarea de condrocite autologe si mozaicoplastia sunt inca proceduri relativ noi. Rezultatelor lor initiale sunt promitatoare, totusi sunt necesare noi date inainte de a recomanda ferm procedurile. Sunt necesare studii pentru a diferentia raspunsurile la aceste terapii pentru forma adulta si cea juvenila a bolii.