Osteoporoza secundară de cauză endocrină

Osteoporoza este o boală scheletală sistemică caracterizată prin masă osoasă redusă și deteriorarea microarhitecturii osoase, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fractură.

Se face distincția, oarecum arbitrară, între osteoporoza primară și cea secundară; o persoană poate avea simultan atât osteoporoză primară, cât și secundară, fapt ce poartă denumirea de osteoporoză mixtă.

Termenul de osteoporoză primară se referă la osteoporoza apărută la femeile aflate la menopauză și la bărbații vârstnici, fiind determinată de îmbătrânire și în special de privarea hormonală ce apare în mod natural odată cu vârsta (menopauza la femei și hipogonadismul bărbaților vârstnici).

Termenul de osteoporoză secundară se referă la osteoporoza care are drept cauză boli specifice, de exemplu hipertiroidismul, malabsorbția, boala pulmonară obstructivă cronică, dar și administrarea unor medicamente precum glucocorticoizii, unele anticonvulsivante, unele antidepresive sau consumul de alcool. 

Este important de recunoscut osteoporoza de cauză secundară deoarece, pe lângă faptul că poate apărea la persoane mai tinere și poate fi mai severă, trebuie să beneficieze de tratamente adaptate cauzei subiacente, tratamente ce se adresează atât bolii de fond, cât și mecanismelor specifice implicate în apariția osteoporozei de diferite cauze (de exemplu, corectare deficitului de vitamina D dacă acesta există, contraindicația Teriparatidului în hiperparatiroidism etc.). [1; 2; 3; 4]

Cauze endocrinologice de osteoporoză secundară

O cauză de osteoporoză secundară se întâlnește la 10-30% dintre femeile cu osteoporoză și la 50% dintre bărbații cu osteoporoză. Cauzele de osteoporoză secundară includ cauze endocrinologice, hepato-gastrointestinale (boala celiacă, ciroza), hematologice (leucemia, mielomul multiplu), neurologice (accidentul vascular cerebral, leziunile măduvei spinării), reumatologice (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă), metabolice (homocisteinuria), medicamentoase (corticoterapia, chimioterapia).

Cauzele endocrinologice de osteoporoză secundară cuprind:

• hiperparatiroidismul, indiferent că este vorba de hiperparatiroidism primar, secundar sau terțiar;
• sindromul Cushing, inclusiv cel indus medicamentos;
• insuficiența suprarenaliană;
• hipertiroidismul;
• hipogonadismul, indiferent că este vorba de hipogonadism hipogonadotrop sau hipergonadotrop; poate fi indus la rândul lui de alte boli endocrine: hiperprolactinemie, adenoame hipofizare funcționale (acromegalie, prolactinom) sau nefuncționale;
• hiperprolactinemia, la rândul ei poate fi indusă de alte boli endocrine (de exemplu, de hipotiroidism);
• sarcina și alăptarea;
• hipopituitarismul;
• diabetul zaharat. [2; 3; 4; 5]
  
  

Semne și simptome

Osteoporoza este o boală care nici nu doare, nici nu provoacă alte semne sau simptome. Ea devine clinic manifestă în momentul producerii fracturilor. Este vorba de fracturi de fragilitate apărute la traumatisme minime (considerate ca fiind echivalente căderii de la propria înălțime) sau chiar în absența unui traumatism.

Fracturile frecvent întâlnite în osteoporoză sunt cele vertebrale, de șold, ale antebrațului distal și ale humerusului proximal. Fracturile vertebrale pot produce sau nu durere, duc la scăderea în înălțime și la cifoză și doar extrem de rar produc simptomatologie neurologică, care, atunci când este prezentă, trebuie să ducă la căutarea altor cauze de fracturi vertebrale. Celelalte tipuri de fracturi produc durere și impotență funcțională.

Pe lângă acestea, sunt prezente de asemenea semne și simptome ale bolii endocrine ce a dus la osteoporoză secundară, semne și simptome care variază în funcție de cauza subiacentă. [1; 2; 4; 6]

Diagnostic

Clinic

În cadrul anamnezei, trebuie căutate antecedentele personale fiziologice (vârsta menarhăi și a menopauzei, paritatea, regularitatea ciclurilor menstruale), antecedentele personale patologice, antecedentele familiale (inclusiv prezența sau absența unei fracturi de șold la părinți), tratamentele urmate, stilul de viață (consumul de alcool și de tutun, dieta, nivelul activității fizice), precum și prezența simptomelor.

Examenul clinic urmărește măsurarea înălțimii, calcularea indicelui de masă corporală, precum și căutarea eventualelor semne prezente. [2; 3; 7]

Paraclinic

Diagnosticul paraclinic urmărește stabilirea diagnosticului de osteoporoză, determinarea cauzei subiacente, precum și stabilirea riscului de fractură și de cădere.

Acesta cuprinde:

1) Osteodensitometria DXA (dublă absorbțiometrie cu raze X) se efectuează de obicei la nivelul coloanei lombare și la nivelul șoldului, iar dacă se suspectează hiperparatiroidism, și la nivelul antebrațului distal. Un scor T mai mic sau egal cu -2. 5 deviații standard pune diagnosticul de osteoporoză, iar un scor Z mai mic sau egal cu -2 este puternic sugestiv pentru o cauză secundară de osteoporoză.

2) Radiografii osoase pentru a pune în evidență fracturile de fragilitate; cele ale coloanei vertebrale se centrează în general pe vertebrele T7 și L2.

3) Dozări de laborator uzuale, care cuprind hemogramă, VSH, calciu, fosfor, albumină, fosfatază alcalină, transaminaze, creatinină.

4) Markeri ai metabolismului osos: markeri de formare osoasă, precum fosfataza alcalină osoasă, osteocalcina și P1NP (propeptidul N-terminal al procolagenului de tip 1) și markeri de resorbție osoasă, precum telopeptidele N- sau T- terminale.

5) Investigații specifice în funcție de cauza suspectată: parathormon, 25-OH-vitamina D, profil tiroidian, cortizol urinar pe 24 de ore, teste de supresie cu dexametazonă sau de stimulare cu ACTH (hormon adrenocorticotrop) sintetic, prolactină, IGF-1 (factor de creştere insulin-like de tip 1), FSH (hormon foliculostimulant), LH (hormon luteinizant), estradiol, testosteron etc.

6) Evaluarea riscului de fractură cu ajutorul unui algoritm numit FRAX. Calculatorul cuprinde următorii parametri: vârsta, sexul, indicele de masă corporală, existența unei fracturi anterioare, prezența fracturii de șold la părinți, fumatul, excesul de alcool, administrarea de glucocorticoizi, poliartrita reumatoidă, osteoporoza secundară și densitatea minerală osoasă la nivelul colului femural.

7) Evaluarea riscului de cădere, tot cu ajutorul unui scor; scorul include mobilitatea, echilibrul, postura, acuitatea vizuală, deficitul cognitiv, bolile cardiace, bolile musculoscheletice și neuromusculare, medicația. [1; 2; 3; 4; 5; 6]

Tratament

Tratamentul include tratamentul bolii subiacente și tratamentul osteoporozei în sine. Tratamentul osteoporozei include la rândul său măsuri farmacologice și măsuri non-farmacologice.

Măsurile non-farmacologice cuprind:

• asigurarea necesarului de calciu și de vitamina D;
• activitatea fizică;
• renunțarea la fumat;
• evitarea excesului de alcool;
• prevenirea căderilor prin purtarea de încălțăminte potrivită, amenajarea spațiului de locuit, utilizarea de dispozitive ajutătoare pentru mers cum sunt cârjele, îmbunătățirea acuității vizuale, precum și prin eliminarea/reducerea cauzelor iatrogene (medicamente sedative, hipnotice etc.);
• reducerea impactului unei eventuale căderi prin purtarea de protectoare de șold.

Măsurile farmacologice cuprind:

• bifosfonații: alendronat, risedronat, zoledronat, ibandronat;
• stronțiul ranelat;
• raloxifenul, un modulator selectiv al receptorului de estrogen;
• teriparatidul, un peptid derivat din hormonul paratiroidian;
• denosumabul, un inhibitor al RANKL (ligandul receptorului activator al factorului nuclear kappa beta) ;
• terapia estro-progestativă;
• calcitonina;
• analogii sintetici ai vitaminei D. [2; 3; 6]
  
  

Concluzii

Osteoporoza, chiar dacă poate rămâne multă vreme asimptomatică, are un impact major asupra calității vieții odată apărute fracturile de fragilitate. Este important să se caute în mod activ osteoporoza atunci când este prezentă o patologie ce o poate cauza, cât și o eventuală patologie subiacentă în cazul pacienților la care există suspiciunea de osteoporoză secundară sau mixtă.