Papilom de coardă vocală

Autor:

Papilomul de coardă vocală este o tumoră benignă frecvent întâlnită la nivelul laringelui, atât la adulți, cât și la copii. Papilomul se definește ca o proliferare conjunctivo-epitelială a mucoasei laringiene. Este singura tumoră benignă, cu potențial cert de degenerare malignă. Papilomul apare de obicei la nivelul corzilor vocale, dar poate interesa și etajul supraglotic și subglotic. În general apare solitar sau localizat, dar se poate prezenta de-a lungul întregului tract respirator sub forma de papilomatoză respiratorie recurentă, întâlnită la copii.

La copii, papiloamele corzilor vocale sunt, în mod obișnuit, multiple (papilomatoză laringiană) și recidivează frecvent după ablație, în comparație cu adultul. Prevalența papilomatozei respiratorii recurentă este încă subiect de discuție, dar se estimează apariția a aproximativ 1.500 de cazuri anual la copii.

Etiologie

În etiologia papilomului de corzi vocale este implicat virusul HPV. Cele mai comune tulpini de virus întâlnite la nivelul corzilor vocale sunt HPV6 și HPV11. Acestea sunt responsabile și de 90% din totalitatea condiloamelor genitale. Alte subtipuri virale mai sunt corelate cu severitatea bolii și evoluția clinică. De exemplu, copiii care prezintă tulpina HPV11 prezintă un risc crescut de obstrucție a căilor aeriene superioare și ar avea nevoie de traheostomie pentru a menține o respirație normală, cu mențiunea ca traheostomia poate disemina leziunea la alte nivele și trebuie efectuată doar în momentele în care afecțiunea stagnează. Tulpinile HPV16 și HPV18 sunt asociate cu riscul crescut de malignizare, iar HPV 31 și HPV33 sunt asociate cu un risc mediu de malignizare. Se presupune că virusul HPV infectează celule stem din stratul bazal al mucoasei corzilor vocale. După infecție ADN-ul viral poate rămâne în stare latentă sau poate fi exprimat în mod activ. Dacă virusul rămâne în stadiu latent, mucoasa corzilor vocale rămâne clinic și histologic normală. Pentru a se replica sau pentru a produce proteine virale, ADN-ul viral reactivează genele proliferative ale gazdei. Totuși mecanismul exact prin care virusul HPV induce proliferarea celulară este încă neclar.

Modul de transmitere al virusului HPV la acest nivel la copii nu este încă stabilit. Modul principal s-a presupus a fi infecția verticală prin canalul de naștere în timpul travaliului s-a observat la aproximativ 1% dintre femeile însărcinate, iar la cele ce prezentau condiloame genitale 50% din copiii au prezentat papiloame la nivelul corzilor vocale. Totuși nu toți copiii cu mame infectate cu acest virus au prezentat papilom de coarda vocala. Există o corelație directă între imunitatea copilului, momentul apariției afecțiunii, timpul expunerii la virus, volumul de virus la care a fost expus și trauma la nivel local. Nașterile prin cezariană reduc gradul de apariție al papilomatozei respiratorii, dar totuși trebuie ținut cont de existența posibilității transmisiei virale în uter.

Evoluția acestei papilomului corzilor vocale la copil este variabilă și extrem de greu de prevăzut. Papilomatoza respiratorie (laringiană) se poate remite spontan, poate persista într-o perioadă de stare necesitând doar tratament chirurgical periodic sau poate fi extrem de agresivă, necesitând tratament chirurgical chiar săptămânal sau terapie medicamentoasă adjuvantă. Etapele proliferative sunt strâns legate și de echilibrul hormonal, cu dese reacutizări la pubertate sau sarcină.

Diagnostic si simptome

Histologic proliferarea dată de virusul HPV la nivelul mucoasei se observă sub forma unei proiecții digitiforme, cu un centru fibrovascular acoperit de epiteliu scuamos pluristratificat. Când papiloamele sunt microscopice și se extind, conferă mucoasei un aspect catifelat. Macroscopic se observă ca niște proliferări conopidiforme la nivelul corzilor vocale. Aceste leziuni pot fi sesile sau pedunculate și pot fi albe-roz la culoare.

La adult, papilomul de coarda vocala este de obicei singular, însă șansele degenerării maligne cresc. Papilomul scuamos al adultului se caracterizează printr-o masa cenușie, granuloasa, roșiatică, extrem de exofitică. Acesta prezintă spiculi caracteristici cu baza de implantare bine delimitata, cu consistenta dura caracteristica. De regula este localizata pe porțiunea superioara a corzii vocale sau pe comisura anterioara. Riscul de malignizare este accentuat și de obiceiurile precum fumatul sau de refluxul gastro-esofagian.

Papilomul scuamos al adultului are o frecvență ușor crescută la bărbați și incidența maximă în jurul vârstei de 40 de ani.

Histologic se observă hiperplazia epiteliului bazal și parabazal, cu orientarea perpendiculară a nucleelor pe membrana bazală. Poate exista o paracheratoză focală. Se pot observa nuclee mitotice sau hipercromatice, înconjurate de un halo clar la celulele cu o membrană celulară bine delimitată.

Simptomatologia clinică este dominată de disfonie sau chiar afonie. Vocea își schimbă calitatea, devine răgușită. Din nefericire la copiii foarte mici modificările la nivelul vocii rămân nedepistate. Stridorul mai apare clinic, care se manifestă sub forma unei șuierături în timpul respirației. Simptome mai puțin întâlnite sunt tusea cronică sau obstrucția respiratorie. La copii mai pot apărea și pneumonii recurente sau infecții ale tractului respirator superior.

Tratament

Nu există un tratament pentru această afecțiune. Standardul curent este terapia chirurgicală cu excizia tuturor papiloamelor, păstrarea structurilor anatomice normale și limitarea cicatricilor. Tratamentul preferat, la ora actuală, de majoritatea specialiștilor, este excizia papiloamelor cu laser CO2, prin endoscopie laringiană. Tratamentul cu laser CO2 a înlocuit instrumentele manuale folosite pentru excizia papiloamelor. Laserul CO2 se bazează pe un mecanism de distrugere controlată a țesuturilor prin desicare și cauterizare. Există totuși riscul intraoperator de a atinge cu laserul tubul endotraheal și de a exploda mai ales într-o atmosferă bogată în oxigen. Un alt dezavantaj este faptul că laserul se poate reflecta în instrumentarul metalic și poate răni chirurgul sau zonele învecinate care nu sunt protejate.

La toți pacienții adulți trebuie făcută biopsia cu examen histopatologic, pentru a exclude o degenerare malignă. Traheotomia trebuie evitată la toate cazurile, dacă se poate, existând riscul diseminării papiloamelor, la nivel traheobronşic.

Dacă papiloamele se extind nu numai la nivelul corzilor vocale, ci și la întregul tract respirator superior și nu răspund la terapia chirurgicală, se poate încerca și terapia alternativă medicamentoasă. În acest caz pot fi indicate antiviralele precum: interferonul, aciclovirul, cidofovir sau ribavirin. Acestea se administrează doar în cazul eșecului chirurgical în papilomatoza respiratorie recurentă la copil. Terapia genică sau fotodinamică sunt ultimele descoperiri în domeniul tratamentului acestei afecțiuni și încă au indicații limitate.

S-a observat o îmbunătățire, cu o scădere a gradului de recidivă, la copiii cărora le-a fost administrat vaccinul antiHPV, dar încă sunt dezvoltate vaccinuri care să acopere toate tulpinile implicate.

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK