Paralizia nervilor oculomotori

Diagnostic

Diagnosticul topografic al paraliziilor nervilor oculomotori

- la nivelul orbitei poate fi afectata doar musculatura extrinseca, fara a fi afectati nervii oculomotori. Cauzele frecvente care pot afecta musculatura sunt: hematoamele orbitare traumatice, tumorile orbitare, miastenia, miozitele, exoftalmiile de cauza maligna. Leziunile nervilor oculomotori la nivelul orbitei sunt date cel mai adesea de traumatisme si tumori.

- la nivelul fantei sfenoidale nervii oculomotori sunt in vecinatatea ramului oftalmic al nervului trigemen, iar afectarea acestei regiuni duce la oftalmoplegia senzitivo-motorie. Cauzele cele mai frecvente ale afectarii fantei sfenoidale sunt: sinuzitele, osteoperiostitele, tumorile maligne. Cel mai frecvent lezat este nervul VI.

- in portiunea mijlocie a lojei cavernoase cauzele de paralizie ale nervilor oculomotori sunt anevrismele de artera carotida interna sau tromboflebita sinusului cavernos. In fractura osului sfenoid se intalneste o paralizie bilaterala a nervului VI instalata brusc. In cazul unei paralizii de nerv VI cu instalare lenta se suspicioneaza o dilatare anevrismala a arterei carotide interne. La nivelul sinusului cavernos, nervul VI mai poate fi afectat si de fistula carotidiana cavernoasa, tumori ca adenomul pituitar, meningiomul, carcinomul nazofaringian, infectii herpetice. In portiunea mijlocie a lojei cavernoase paralizia oculomotorilor se asociaza cu paralizia nervului maxilar si a nervului oftalmic, precum si cu semne de disfunctie hipofizara.

- in portiunea posterioara a lojei cavernoase nervul VI incruciseaza portiunea ascendenta a arterei carotide, nervul fiind pozitionat intre artera carotida si ganglionul Gasser. In cazul unui anevrism de artera carotida interna in aceasta zona, apare sindromul de “gaura rupta anterioara”. Acest sindrom se caracterizeaza prin paralizia nervului cranian VI si nervului trigemen (nervul cranian V), plus semne de suferina a simpaticului pericarotidian. Poate sa apara astfel si sindromul Claude Bernard-Horner asociat cu nevralgia de trigemen.

- la nivelul stancii osului temporal, in regiunea varfului, nervul abducens (nervul VI) este lezat frecvent prin fracturi, mastoidite si osteite ale stancii temporale. In aceasta regiune, lezarea nervului VI se insoteste si de paralizia ramului oftalmic al nervului trigemen, determinand sindromul Gradenigo. Acest sindrom se caracterizeaza prin surditate, durere si paralizie ipsilaterala de abducens.

- la nivelul spatiului subarahnoidian, pe care nervii oculomotori il traverseaza, cauzele cele mai frecvente care lezeaza acesti nervi sunt: hipertensiunea intracraniana, care determina de cele mai multe ori paralizia bilaterala a nervului VI; hipotensiunea intracraniana prin punctia lombara, rahianestezia sau extravazarea spontana durala de lichid cefalorahidian, avand ca efect deplasarea trunchiului cerebral; hematomul subdural din zona convexitatii poate produce o paralizie de nervi oculomotori indirect, prin comprimarea creierului care herniaza in hiatusul fantei cerebelului; hematomul de baza de craniu prin efect direct de masa poate produce paralizia oculomotorilor si a altor nervi cranieni. Alte cauze care duc la paralizia nervilor oculomotori in spatiul subarahnoidian mai sunt meningitele si starile inflamatorii meningeene din cursul otomastoiditelor. Meningita sifilitica a bazei craniului lezeaza mai ales nervul cranian III. Paralizii bilaterale ale nervilor cranieni VI si paralizii parcelare ale celorlalti nervi oculomotori se mai intalnesc in meningita cerebrospinala. In cazul meningitei tuberculoase la copil, cel mai frecvent este lezat nervul III; meningita TBC la adulti lezeaza de obicei nervul VI. In tumorile de fosa posterioara este lezat frecvent nervul VI.

Paralizia oculomotorilor in cursul sindroamelor de trunchi cerebral 
Cand leziunea este intre nuclei si originea aparenta a nervilor din trunchiul cerebral, prin cointeresarea caii piramidale inainte de incrucisare apar hemiplegiile alterne: sindromul Weber si sindromul Millard-Gubler.
Sindromul Weber consta in paralizia homolaterala a nervului oculomotor cu hemiplegie controlaterala, aparand in cursul leziunilor pedunculare.
Sindromul Millard-Gubler se caracterizeaza printr-o paralizie incrucisata, controlaterala a membrelor si faciala homolaterala, fiind urmarea afectarii nervilor VI si VII si a tractului corticospinal. De obicei apare prin infarct pontin, fiind incriminata artera cerebeloasa antero-inferioara. Paralizia nervului oculomotor comun are ca particularitate, in cazul paraliziilor nucleare, faptul ca este parcelara datorita nucleului sau (care este alcatuit din mai multe grupe celulare).

Diagnosticul diferential  se face cu blefarospasmul consecutiv unei paralizii de nerv VII. Se deosebeste de ptoza adevarata prin aceea ca opune rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapei. Nu se asociaza cu strabism sau diplopie.
Strabismul congenital este de obicei in legatura cu un viciu de refractie si nu se intalneste diplopia in acest caz. Miastenia gravis poate preta la confuzia cu paralizia de oculomotori mai ales in faza de debut si cand ramane mult timp in regiunea musculaturii globilor oculari, dar in acest caz muschii pupilari sunt neatinsi.