Paraliziile periodice familiale

Paraliziile periodice familiale sunt boli neuromusculare rare cu transmitere autosomal-dominantă, cauzate de mutații ale canalelor ionice voltaj-dependente de sodiu, potasiu și calciu de la nivelul țesutului muscular striat. Afecțiunea se caracterizează prin episoade de paralizie flască localizată sau generalizată, fără deficit senzorial sau pierdere a conștienței, ce pot persista pentru câteva minute, ore sau zile, cu intensitate variabilă. Între aceste episoade, forța musculară este normală inițial, scăzând progresiv odată cu evoluția bolii. (2, 4, 6, 9)

Clasificare

Paraliziile periodice sunt clasificate în primare (familiale) și secundare (dobândite).

Paraliziile periodice primare pot fi hipokaliemice, hiperkaliemice, normokaliemice și sindromul Andersen-Tawil, toate cu transmitere autosomal-dominantă. Există și alte afecțiuni ale căror caracteristici se suprapun cu paraliziile periodice hipo- sau hiperkaliemice precum paramiotonia congenita.

Paraliziile periodice secundare sunt la rândul lor hiperkaliemice (secundare bolii cronice de rinichi, tratamentului cu IECA sau cu diuretice economisitoare de potasiu în asociere cu suplimente de potasiu), hipokaliemice (secundare tireotoxicozei, tratamentului cu diuretice de ansă sau tiazidice, hiperaldosteronismului, pierderilor gastrointestinale de potasiu, tratamentului cu gentamicină, amfotericina-B, tetraciclină, vitamina B12). (1, 5, 6, 9)

Epidemiologie

Prevalența paraliziilor periodice familiale este de 1:200.000 pentru forma hiperkaliemică și 0,4-1:100.000 pentru forma hipokaliemică; sindromul Andersen-Tawil are o prevalență de 1:1.000.000. (4, 6, 7)

Cauze

Paralizia periodică familială hipokaliemică este cauzată de mutații ale canalelor de calciu (60% din cazuri- CACNA1S, cromozomul 1) sau sodiu (20%-SCN4A, cromozomul 17) voltaj-dependente din țesutul muscular striat.
Paralizia periodică familială hiperkaliemică este cauzată de mutații ale canalelor de sodiu (SCN4A, cromozomul 17).
Sindromul Andersen-Tawil este cauzat de mutații ale canalelor de potasiu din multiple țesuturi (gena KCNJ2 de pe cromozomul 17). (2, 5, 6, 7)

Diagnostic

Clinic

Paralizia periodică familială hipokaliemică are debutul cel mai frecvent la pubertate, dar în cazuri severe poate apărea și în copilărie. Episodul de paralizie poate fi declanșat de exercițiu fizic excesiv, mese bogate în carbohidrați sau sare, consum de alcool, stres. Frecvența episoadelor de paralizie poate varia de la zilnice la de câteva ori în cursul vieții, iar durata unui episod este de asemenea variabilă. Miopatia proximală permanentă poate apărea în această formă, iar miotonia este absentă.

Paralizia periodică familială hiperkaliemică are debutul cel mai frecvent în copilărie și episoadele de paralizie sunt declanșate de obicei de exerciții fizice, stres sau post. Episoadele de paralizie au o durată de minute-ore și sunt mai scurte decât în cazul formei hipokaliemice. Frecvența episoadelor scade în timp, însă odată cu evoluția afecțiunii se poate instala o slăbiciune musculară proximală permanentă și miotonie în special la nivelul feței și mâinior.

Sindromul Andersen-Tawil se caracterizează prin triada paralizie periodică, aritmie ventriculară și anomalii de dezvoltare. Episoadele de paralizie sunt similare celorlalte forme și au debut în prima sau a doua decadă de viață. Aritmiile ventriculare includ sindromul QT lung, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară, torsada vârfurilor. Anomaliile de dezvoltare cele mai comune sunt implantarea joasă a urechilor, hipertelorism, micrognație, sindactilie sau clinodactilie.

Paramiotonia congenita se suprapune ca simptomatologie paraliziei periodice familiale hiperkaliemice, însă cu predominanța miotoniei, în special la nivelul feței și mâinilor, agravate de expunerea de frig. (2, 4, 6, 7, 9)

Paraclinic

Potasiul seric este cel mai important element de diagnostic. Între crize, potasiul seric este anormal în formele secundare și normal în formele primare. În timpul episoadelor de paralizie, potasiul seric poate fi scăzut, crescut sau la limita superioară sau inferioară a normalului. Astfel, modificări ale potasiului seric după excluderea cauzelor secundare, în prezența istoricului de perioade de paralizie este sugestivă pentru diagnosticul de paralizie periodică. În sindromul Andersen-Tawil potasiul poate fi scăzut, crescut sau normal. Pentru excluderea cauzelor secundare se dozează ureea și creatinina serică (excluderea bolii renale cronice), FT3, FT4, TSH (excluderea tireotoxicozei), glicemia (excluderea nefropatiei diabetice).
Creatinfosfokinaza și mioglobina serică sunt crescute în timpul sau după episodul de paralizie.
Electrocardiograma arată tulburări de ritm ventriculare în sindromul Andersen-Tawil. Se pot indica și monitorizarea prin holter-ECG sau testul de efort.
Electromiografia poate arăta episoade de fibrilație musculară agravate de frig și ameliorate de exerciții în forma hipokaliemică. Activitatea miotonică sugerează forma hiperkaliemică. În timpul crizei, atât în forma hipo- cât și hiperkaliemică, electromiografia înregistrează episoade de liniște electrică.
Ultrasonografia sau IRM pot indica atrofie musculară, edem sau infiltrarea lipomatoasă a țesutului muscular.
Biopsia musculară este necesară în puține cazuri, cu tablou clinic și paraclinic atipic. În forma primară hipokaliemică se pot întâlni vacuole centrale unice sau multiple, iar în forma hiperkaliemică se întâlnesc agregate vacuolare și tubulare.
Testele de provocare se realizează când pacientul se prezintă între crize. Acestea sunt testul cu glucoză administrată oral (5g/kg) sau intravenos (3g/kg) cu monitorizarea electrocardiogramei și a potasiului seric la fiecare 15-30 minute timp de 12 ore; declanșarea unei crize tipice este sugestivă pentru diagnosticul formei hipokaliemice. Testul cu clorură de potasiu administrată oral (1 mEq/kg) sau intravenos (0,05-0,15 g/kg) ce declanșează o criză în 1-3 ore e diagnostică pentru forma hiperkaliemică. Epinefrina, norepinefrina, corticosteroizii pot declanșa o criză în forma hipokaliemică, iar diureticele de ansă sau tiazidice în forma normokaliemică.
Testarea genetică poate fi folosită în anumite situații pentru confirmarea diagnosticului. (2, 3, 7, 9)

Criterii de diagnostic

Pentru paralizia periodică familială hipokaliemică:

• două sau mai multe episoade de slăbiciune musculară asociate cu potasiu seric sub 3,5 mEq/L
• un singur episod de slăbiciune musculară cu potasiu seric sub 3,5 mEq/L asociat cu istoric familial de paralizie periodică și hipokaliemie
• trei din șase trăsături clinice sau paraclinice (debut în prima sau a doua decadă, episod de paralizie cu durata de peste 2 ore, factori declanșatori, ameliorare la administrarea de potasiu, istoric familial pozitiv, teste de provocare pozitive)
• excluderea cauzelor secundare de hipokaliemie
• absența miotoniei

Pentru paralizia periodică familială hiperkaliemică:

• două sau mai multe episoade de slăbiciune musculară asociate cu potasiu seric peste 4,5 mEq/L
• un singur episod de slăbiciune musculară cu potasiu seric peste 4,5 mEq/L asociat cu istoric familial de paralizie periodică și hiperkaliemie
• trei din șase trăsături clinice sau paraclinice (debut înainte de decada a treia, paralizie cu durata sub 2 ore, factori declanșatori, miotonie, istoric familial pozitiv, teste de provocare pozitive)
• excluderea cauzelor secundare de hiperkaliemie

Tratament

Măsurile generale de tratament includ educarea pacientului cu privire la modificarea stilului de viață în vederea evitării factorilor declanșatori ai episoadelor de paralizie și conștientizarea caracterului episodic al afecțiunii.

În forma hipokaliemică, ca măsuri generale la declanșarea crizei se indică exerciții fizice ușoare (mers prin cameră) și suplimentarea cu potasiu la care se poate asocia magneziu, ce promovează retenția renală de potasiu; în forma hiperkaliemică se indică de asemenea exerciții ușoare și administrarea de carbohidrați.

Tratamentul farmacologic are ca scop prevenirea și scăderea frecvenței episoadelor de paralizie.

Inhibitorii de anhidrază carbonică (acetazolamidă, diclorfenamidă) sunt folosiți ca tratament empiric atât în forma hipo- cât și hiperkaliemică, promovând eliminarea urinară a potasiului și bicarbonatului, acidoza sistemică reducând riscul de declanșare a crizelor. De asemenea, au efect de ameliorare a slăbiciunii musculare prin scăderea acumulării intracelulare a sodiului.

În forma hipokaliemică, în timpul crizei se suplimentează cu potasiu (0,2-0,4 mEq/kg la fiecare 30 minute până la la 200 mEq/24h oral sau 40 mEq/L în manitol 5% infuzat cu 20 mEq/h până la 200 mEq/zi intravenos). Tratamentul cronic cuprinde inhibitori de anhidrază carbonică (acetazolamidă 125-1000 mg/zi sau diclorfenamidă), diuretice economisitoare de potasiu (triamteren 50-150 mg/zi, spironolactonă 25-100 mg/zi sau eplerenonă 50-100 mg/zi) cu monitorizarea periodică a nivelului potasiului seric. Sunt în studiu inhibitorii cotransportorului Na-K-2Cl despre care se consideră că pot trata un episod de paralizie și pot preveni declanșarea episoadelor prin hiperpolarizarea membranară; acest cotransportor este activat de hiperosmolaritate, astfel încât este recomandată evitarea deshidratării, hiperglicemiei și a dietei bogate în sodiu.

În forma hiperkaliemică, în timpul crizei se administrează beta-agoniști (salbutamol 1-2 pufuri), diuretice de ansă (furosemid), calciu gluconic, glucoză tamponată cu insulină, ce scad nivelul potasiului seric. Tratamentul cronic cuprinde inhibitori de anhidrază carbonică (diclorfenamidă 50 mg de două ori pe zi sau acetazolamidă), diuretice tiazidice (hidroclortiazida 25-75 mg/zi).

Sindromul Andersen-Tawil se tratatează la fel ca formele hipo sau hiperkaliemică, în funcție de nivelul potasiului seric, alături de tratamentul afectării cardiace sau prevenirea acesteia prin utilizarea profilactică a unui antiartimic (flecainida) sau beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, amiodaronă. (2, 3, 6, 9)