Black Friday ROmedic

Perforatia esofagiana

Cele mai multe cazuri de perforatie esofagiana sunt iatrogene. Diagnosticul rapid si terapia aduc cele mai bune sanse de supravietuire. Totusi intirzierea diagnosticului este frecventa, determinind morbiditate si mortalitate substantiala.

Cauzele iatrogene numara peste 50-70% dintre perofratiile esofagiene. Incidenta actuala depinde de procedura, endoscopia rigida are o rata de perforatie de 0,1-0,4%, in timp ce endoscopia flexibila variaza de la 0,01-0,06%. Rata creste rapid cind este efectuata dilatatia pneumatica cu balon in acalazie - 2-6% sau alta procedura implicind stricturi secundaree radiatiilor sau tumorilor - 10%. Rata perforatiei este crescuta in prezenta unei hernii hiatale largi sau a unui diverticul esofagian.

Trauma penetranta a gitului are o rata de perforatie de 2-9%, subtierea membranei esofagiene dupa scleroterapia variceala de 1-3%, iar corpurile straine sau ingestia de toxine de 5-15%. Sindromul Boerhaave este rar, numarind 15% dintre toate cazurile de perforatie esofagiana.

Pacientii cu perforatie abdominala sau toracica pot prezenta varsaturi severe, durere acuta epigastrica sau de spate, tuse, odinofagie, disfagie, disfonie sau dispnee.

Mortalitatea variaza cu etiologia si localizarea perforatiei. Ratele cele mai mari sunt atribuite sindromului Boerhaave - pina la 72%, partial datorita dificultatii in punerea diagnosticului, urmate de cele iatrogene - 19% si perforatiile traumatice - 7%. Perforatia cervicala are o mortalitate scazuta in comparatie cu perforatia abdominala sau toracica, datorita continutului si contaminarii fasciale.

Mortalitatea si morbiditatea in perforatia esofagiana se datoreaza cel mai adesea unui raspuns inflamator la continutul gastric din mediastin, spatiul pleural si tesuturile adiacente, precum si a raspindirii infectiei la structurile paraesofagiene. Presiunea intratoracica negativa poate atrage continutul esofagian exacerbind leziunea. Mortalitatea se datoreaza mediastinitei, pneumoniei, empiemului, sepsisului polimicrobian si insuficientei multiorganice.

Orice pacient cu leziune esofagiana trebuie transportat imediat la urgente cu asigurarea unei cai de acces venos, suplimentarea oxigenului si securizarea cailor aeriene si administrarea de anlgezice. Terapia pacientului cu leziune esofagiana depinde de severitatea rupturii. Se vor administra antibiotice cu spctru larg de actiune, drenajul plagii, stabilizarea hemodinamica. Tehnicile chirurgicale specifice cuprind repararea primara, stentarea, rezectia sau plasarea de dren. Adoptarea uneia dintre acesteia depinde de localizarea si extinderea leziunii.

Patogenie

Anatomia si fiziologia esofagiana.

Esofagului ii lipseste stratul seros de aceea este mult mai vulnerabil la ruptura si perforatie. Esofagul este tubul muscular care serveste la traversarea alimentelor din orofaringe in stomac. Are o configuratie plata in portiunea superioara si mijlocie si rotunda in cea inferioara. Nu are strat seros si nici mezenter, din acest motiv fiind unic in tractul gastrointestinal. Tesutul conjunctiv in care sunt mentinute esofagul si traheea este inconjurat de benzi longitudinale fibrolamelare care acopera si leaga impreuna muschii, vasele si oasele gitului si toracelui. Aportul sanguin arterial include arterele tiroidiene superioara si inferioara, ramurile aortice directe, artera gastrica stinga si artera splenica.
In afara stratului seros care lipseste constructia esofagului este similara cu a altor organe din tractul gastrointestinal. Consta din patru straturi: extern fibros, muscular intermediar, submucos intermediar si intern mucos.

Fiziopatologie

Odata ce s-a produs ruptura continutul gastric, bila, saliva si alte substante intra in mediastin, cauzind mediastinita. Gradul de contaminare mediastinala si localizarea rupturii determina prezentarea clinica. In citeva ore intervine invazia polimicrobiana care poate conduce la sepsis si eventual deces daca pacientul nu este tratat cu metode conservative sau chirurgicale. Pleura mediastinala se rupe iar fluidul gastric este revarsat in spatiul pleural prin presiunea toracica negativa. Chiar daca pleura mediastinala nu este lezata se dezvolta epansamentul pleural. Epansamentul este de obicei pe partea dreapta dar poate fi bilateral. Rar apar epansamente drepte izolate.

Locul perforatiei variaza in functie de cauza. Perforatia instrumentala este frecventa in faringe sau esofagul distal. Ruptura spontana poate apare deasupra diafragmului pe peretele posterolateral a esofagului. Perforatia este de obicei longitudinala, cu partea stinga mai frecvent afectata decit dreapta.

Leziunile iatrogene prin instrumentatie esofagiana sunt cauza principala a perforatiei si sunt datorate unui numar de proceduri, mai ales prin endoscopie si dilatarea stricturilor. Aceste leziuni apar de obicei linga jonctiunea faringoesofagiana unde peretele este slab. Deoarece esofagul este inconjurat de tesut conjunctiv moale, infectiile si raspunsul inflamator se poate disemnina rapid la organele vitale. Perforatia prin chirurgie abdominala apare mai ales la esofagul abdominal.

Ruptura esofagiana spontana intervine secundar cresterii presiunii intraluminale, mai ales dupa varsaturi violente si urmeaza consumului excesiv de alimente si alcool. In peste 90% din cazuri perforatia intervine in portiunea inferioara a esofagului, cel mai frecvent leziunea este in regiunea stinga posterolaterala si se poate extinde superior. Predilectia pentru perforatia pe stinga se datoreaza lipsei structurilor de suport adiacente, subtierii musculaturii si angularea anterioara a esofagului. 50% dintre rupturi apar la pacientii cu boala de reflux gastrointestinal, sugerind faptul ca transferul de presiune din esofagul abdominal la cel toracic poate facilita ruptura.

Impartirea fortelor prin cresterea rapida a presiunii intragastrice impotriva unui pilor inchis determina leziunea Mallory-Weis. Aceste laceratii mucoase longitudinale intervin cel mai frecvent in jonctiunea gastroesofagiana sau cardia gastrica, mai ales daca este prezenta hernia hiatala si se insotesc de hematemeza. In final aceste leziuni pot perfora daca presiunea creste.

Esofagul cervical este localizarea cea mai comuna pentru perforatie, mai ales in regiunea sinusului piriform. Trauma penetranta are o afinitate pentru esofagul superior, in timp ce ingestiile toxice si corpii straini pot leza direct esofagul cervical.

Cauze si factori de risc

Esofagogastroduodenoscopia este procedura cea mai comuna de instrumentare a esofagului riscul de perforatie este extrem de scazut - 0,03%. Riscul de perforatie creste cind sunt efectuate proceduri terapeutice in timpul endoscopiei.

Riscul creste astfel:

- dilatatia esofagiana - 0,5%
- dilatatia esofagiana pentru acalazie - 1,7%
- terapia termica esofagiana - 1-2%
- scleroterapia variceala esofagiana - 1-6%
- terapia laser endoscopica - 5%
- plasarea de stent esofagian - 25%
- terapia fotodinamica - 4,6%.

Cauzele perforatiei esofagiene pot include urmatoarele:
- instrumentatie terapuetica si diagnostica, endoscopie, tubaj nasogastric, echocardiografie transesofagiana
- postemetica, esofagita, ulcer esofagian, hernie paraesofagiana, sindrom Zollinger-Ellison
- neoplasm esofagian, postoperativ, prin leziune caustica
- prin corp strain, hiperextensia gitului, patologie aortica: anevrism aortic.

Etiologiile iatrogene predomina cauzele perforatiei esofagiene numarind 85% dintre acestea. Modalitatile de instrumentare includ endoscopia, scleroterapia, ligaturarea variceala, dilatatia pneumatica si terapia laser. Plasarea de tuburi endotraheale, nasogastrice si Blakemore reprezinta cauzele iatrogene cel mai putin intilnite.

Sindromul Boerhaave numara peste 15% dintre toate perforatiile secundar varsaturilor dupa consumul de alimente si alcool, dar si dupa orice actiune care creste brusc presiunea intraabdominala impotriva unui sfincter esofagian superior inchis.

Corpurile straine inghitite pot leza direct esofagul prin penetrarea tisulara sau impactarea la un anumit punct, conducind la necroza de presiune si slabiciunea peretelui; pastilele si monezile sunt cele mai intilnite. Ingestia de chimicale caustice poate conduce la inflamarea directa a peretelui si distructie.

Trauma reprezinta o cauza importanta de perforatie estimata la 10% din cazuri. Trauma penetranta este mult mai prevalenta decit cea impuscata sau prin arma alba si este asociata cu leziune importanta a structurilor cervicale adiacente. Perforatia esofagiana intraoperativa este recunoscuta ca complicatie a chirurgiei, mai ales a celei cardiotoracice sau fundoplicaturarii, numarind peste 2% din perforatii.

Semne si simptome

Sindromul Boerhaave este mai intilnit printre pacientii de 40-60 de ani, dar au fost raportate cazuri izolate si la copii. Perforatiile iatrogene sunt asociate cu o patologie preexistenta si sunt mai comune dupa decada a cincea de viata.

Prezentarea clasica a rupturii esofagiene spontane cuprinde varsaturi severe si greata, durere toracica sau epigastrica. Sindromul Boerhaave a fost raportat si cu durere abdominala sau precordiala dupa fortarea defecarii, nastere, cresterea greutatii, episoade de ris sau tuse, sughit, trauma prin impuscare, convulsii si deglutitie fortata. Prezenta febrei, durerii gitului, durerii de spate, toracica sau abdominala, disfagiei, odinofagiei, disfoniei sau dispneei dupa instrumentatie esofagiana trebuie sa ridice suspiciunea de perforatie.

Pacientii cu perforatie toracica sau abdominala pot prezenta oricare dintre simptomele de sus precum si durere lombara, de umar prin iritarea diafragmatica, cresterea disconfortului sau abdomen acut. Ingestia de caustice sau corpuri straine care precede oricare dintre aceste simptome poate indica perforatia. Istoricul de patologie gastrointestinala superioara (boala de reflux gastroesofagiana, hernie hiatala, carcinom, stricturi, terapie de iradiere, esofag Barrett, varice, acalazie, infectie) ridica riscul pacientului de perforatie. Hematemeza daca este prezenta nu este un simptom predominant.

Examenul fizic nu este specific, totusi anumite elemente pot fi de ajutor. Emfizemul subcutanat este palpabil la git sau torace la peste 60% dintre perforatii dar necesita peste o ora pentru a se dezvolta dupa leziunea initiala. Tahicardia si tahipneea sunt frecvente la examinarea fizica initiala, dar febra poate sa nu fie prezenta pentru ore sau zile.

Triada Meckler constind in varsaturi, durere toracica si Emfizem subcutanat este asociata clasic cu ruptura esofagiana spontana si este prezenta doar la 50% dintre pacienti. Auscultatia toracica poate fi de reala valoare diagnostica. Semnul Hamman reprezinta un crepitant precordial cu fiecare bataie cardiaca, determinata de emfizemul mediastinal, prezent adesea cu perforatiile toracice si abdominale. Sunetele respiratorii pot fi reduse pe partea perforatiei prin contaminarea pleurei, frecvent pe stinga. In cazurile de prezentare tardiva pacientul poate fi grav bolnav si prezenta hipotensiune semnificativa.

Evolutia bolii.
Chiar si cu terapie adecvata si tehnici chirurgicale avansate, rata mortalitatii variaza mult de la 5 la 75%, ratele crescute se coreleaza cu intirzierea in prezentare si diagnosticare. Mortalitatea variaza in functie de etiologie si localizarea perforatiei. Ratele cele mai mari sunt atribuite sindromului Boerhaave - 72%, particular datorita dificultatii diagnosticarii, urmata de cele iatrogene - 19% si perforatiile traumatice - 7%. Perforatiile cervicale au o rata de mortalitate comparata cu peforatia abdominala si toracica prin continutul inflamator si atasarii fasciale strinse care fac leziunea mai evidenta.

Mortalitatea si morbiditatea in perforatia esofagiana se datoreaza mai ales raspunsului inflamator la continutul gastric din mediastin, spatiul pleural si tesutul adiacent, precum si raspindirea infectiei la structurile paraesofagiene. Presiunea intratoracica negativa poate atrage materialul gastric afara din esofag, exacerbind leziunea.

Diagnostic

Studii imagistice.

Radiografia toracica poate fi de ajutor in diagnosticarea perforatiei esofagiene cu anomalii sugestive raportate in aproximativ 90% din cazuri. Pneumomediastinul si emfizemul subcutanat sunt prezente la o ora dupa leziune si sunt inalt sugestive pentru perforatie. Nivelele de fluid-aer, epansamentele pleurale pe partea stinga, aer liber sub diafragm, pneumotorax si hidropneumotorax sunt elementele tardive descoperite. Semnul V observat clasic in perforatia esofagiana este indicativ pentru pneumomediastin. Liniile de aer la marginea mediastinala inferioara si hemidiafragmul medial sting formeaza litera V. Radiografiile laterale ale gitului pot demonstra aer in planurile fasciale precoce in cazul perforatiei cervicale.

Esofagograma de contrast trebuie efectuata la orice pacient cu perforatie suspectata. In ciuda sensibilitatii modeste - 75%, agentul de contrast solubil la apa - gastrografinul trebuie sa fie primul utilizat. Studiul cu bariu va fi efectuat imediat dupa acesta daca nu s-a dovedit existenta perforatiei. Bariul are o sensibilitate mai mare - 90% pentru detectarea perforatiilor mici dar poate cauza raspuns inflamator sever tisular, mai ales mediastinita. Studiile trebuie efectuate cu pacientul in pozitie de decubit lateral drept.

Computer tomografia toracica este indicata daca nu este posibila o esofagograma de contrast, daca esofagograma a fost negativa in ciuda suspiciunii clinice inalte sau pentru un diagnostic alternativ. Perforatia poate fi sugerata de aerul mediastinal, contrast extravazat extraluminal, colectii fluidice periesfagiene, epansamente pleurale sau comunicari actuale ale esofagului cu colectii aer-fluid mediastinale.
Esofagoscopia poate fi utilizata pentru a vizualiza perforatia si este utila mai ales in perforatia traumatica acuta, dar nu este indicata daca este suspectata o leziune mucoasa mica, deoarece aerul insuflat poate cauza disectie si perforatie.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom coronarian acut, anevrismul abdominal, disectia aortica, gastrita, boala peptica ulceroasa, infarctul miocardic, pancreatita, pericardita, tamponada cardiaca, pneumonia de aspiratie, pneumonia bacteriana, empiemul si abcesul, pneumomediastinul, embolismul pulmonar, sindromul Mallory-Weis.

Tratament

Pacientul cu ruptura esofagiana trebuie transportat de urgenta la spital. Terapia de urgenta a oricarui pacient cu ruptura esofagiana suspectata depinde de severitatea leziunii si statusul hemodinamic al pacientului, dar include intotdeauna acces intravenos, suplimentarea oxigenului si monitorizare cardiopulmonara. Administrarea de antibiotice cu spectru larg de actiune trebuie instituita imediat.

Terapia conservativa.

Pacientul va suferi intubare nasogastrica pentru suctiunea continutului gastric si limitarea contaminarii progresive. Durerea si disconfortul pot fi semnificative; se administreaza analgezice narcotice, cu atentie la pacientii hipotensivi. Pacientii cu instabilitatea hemodinamica si un grad de compromitere respiratorie, in special cei cu sindrom Boerhaave trebuie tratati in departament medical cu utilitati de resuscitare, incluzind echipament pentru caile respiratorii, deoarece decompresarea clinica este precipitanta. Rar toracostomia pe tub poate fi utilizata de urgenta pentru a decompresa toracele. Fluidul inlaturat este adesea gastric, ocazional puroi, daca diagnosticul a fost tardiv. Pentru tratamentul simptomatic al emezei in disfunctia vestibulara se administreaza prometazina.

Elementele care indica si suporta terapia conservativa includ:

- absenta semnelor clinice de infectie
- perforatia continuta in mediastin si pleurala viscerala fara penetrarea in alta cavitate
- drenajul perforatiei in esofag.

Criteriile pentru terapie nonoperativa includ urmatoarele:

- perforatia iatrogena recenta sau tardiva sau postemetica
- perforatia intratoracica
- absenta sepsisului, contraindicatii medicale pentru chirurgie
- lipsa neoplasmelor, obstructiei sau stricturii in regiunea perforatiei
- simptome minime.

Terapia chirurgicala.

Exista controverse asupra indicarii chirurgiei pentru ruptura esofagiana, totusi terapia operativa depinde de un numar de factori, incluzind etiologia, localizarea perforatiei si intervalul de timp dintre leziune si diagnostic.

Recomandarile generale pentru chirurgie cuprind urmatoarele:
- instabilitate clinica cu sepsis, perforatie postemetica recenta
- perforatie intraabdominala, lipsa contraindicatiilor medicale pentru chirurgie
- scurgerea continutului in afara mediastinului in cavitatile adiacente
- neoplasm, obstructie sau strictura in regiunea perforatiei.

Tehnicile chirurgicale folosite pentru ruptura esofagiana includ:

- toracostomia pe tub-drenaj pe tub toracic
- repararea primara, diversiune si excludere
- rezectie esofagiana, reparare toracoscopica
- stent esofagian.

Prognostic.

Perforatia esofagiana ramine o conditie morbida cu o rata de mortalitate crescuta daca nu este diagnosticata si tratata prompt. Ratele mortalitatii sunt raportate la 5-89%, bazat predominant pe timpul de prezentare si etiologia perforatiei. Perforatia postemetica are o rata de mortalitate de 2 % pe ora si o mortalitate totala de 25-89%, in timp ce perforatia iatrogena are o mortalitate scazuta, de 5-26%.

Daca tratamentul este instituit in primele 24 de ore de la debut, mortalitatea este de 25%, creste la 65% dupa 24 de ore si la 89% dupa 48 de ore. Rata de mortalitate este mai mare la pacientii cu prezentare tardiva sau tratament neinstituit, ruptura toracica/abdominala, ruptura spontana sau coexistenta unei boli esofagiene.

Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK