Peritonita bacteriana spontana (PBS)

Peritonita bacteriana spontana (PBS) reprezinta o complicatie de temut a cirozei hepatice complicate deja cu ascita, ce consta in infectarea lichidului de ascita fara un punct de plecare intraabdominal decelabil, tratabil chirurgical (abcese intraabdominale, colecistita acuta, pancreatita cronica infectata, etc). Peritonita bacteriana spontana este cea mai grava si totodata cea mai frecvent intalnita complicatie infectioasa la pacientii cirotici (25% din cazuri) fiind urmata in ordinea descrescatoare a frecventei de infectiile urinare (20%), pneumonii (15%), etc.

Mortalitatea in peritonita bacteriana spontana a scazut dramatic intre anii 1970, cand se situa la nivelul de 80%, si anii 1990, ajungand la aproximativ 30% odata cu largirea paletei antibioticelor aflate la indemana medicilor, diagnosticului prompt si cunoasterii mai amanuntita a mecanismelor ce stau la baza aparitiei acestei complicatii. Totusi, mortalitatea in peritonita bacteriana spontana ramane la un nivel destul de ridicat datorita bolii subiacente, fiind observat statistic ca supravietuirea la 1 an si la 2 ani la un pacient care a prezentat un episod de peritonita bacteriana spontata se situeaza undeva la 30% la 1 ani si 20% la 2 ani. Un alt factor care contribuie la mortalitatea ridicata a peritonitei bacteriene spontane este tendinta la recurenta, rata recurentei dupa un episod tratat antibiotic variind intre 40% si 70% la 1 an.

Patogeneza

Pana nu demult, se considera ca mecanismul principal de aparitie al peritonitei bacteriene spontane era fenomenul de translocatie bacteriana – trecerea bacteriilor intraluminale si al produsilor bacterieni (endotoxine) dincolo de peretele intestinal la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici si in cavitatea peritoneala.
Studii recente (anul 2009) pun in plan secund acest mecanism de aparitie, concentrandu-se mai mult pe o combinatie de factori determinati de boala de baza (ciroza), care impreuna duc la aparitia acestei complicatii. Acesti factori sunt reprezentati de bacteriemia prelungita si recurenta secundara imunosupresiei determinate de ciroza, sunturile intrahepatice ce pun in circulatia sistemica sangele colonizat si activitatea bactericida deficitara la nivelul lichidului de ascita.
In ceea ce priveste imunosupresia prezenta la acesti pacienti, se pare ca exista o afectare la nivelul functionalitatii sistemului reticulo-endotelial si la nivelul neutrofilelor, precum si o deficienta in concentratia complementului seric.
Referitor la sunturile intra si extrahepatice, acestea apar datorita sindromului de hipertensiune portala, o alta complicatie cunoscuta a cirozei hepatice, si astfel sunt suntate celulele Kupffer de la nivel hepatic rezultatul fiind bacteriemia cu inocularea lichidului de ascita. Rolul celulelor Kupffer, macrofagele locale, este de a extrage impreuna cu neutrofilele bacteriile din torentul circulator si de a le distruge.

Cei mai importanti factori predictivi pentru dezvoltarea acestei complicatii la pacientii cirotici sunt nivelul crescut al bilirubinei serice (2,5mg/dl) si concentratia scazuta a proteinelor la nivelul lichidului de ascita (<1g/dl) . Cele doua trasaturi biologice s-au dovedit statistic a fi factori prognostici independenti pentru dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane la pacientul cirotic.
Legatura dintre aparitia peritonitei bacteriene spontane si hiperbilirubinemia pare a fi una indirecta deoarece hiperbilirubinemia apare la pacientii cu afectare hepatica severa, aceasta fiind unul din markerii folositi pentru clasificarea severitatii cirozei hepatice cu scorul Child-Pugh-Turcotte. Astfel, cu cat scorul Child este mai mare cu atat hiperbilirubinemia are valori mai mari, cu atat boala hepatica este mai severa, si astfel se explica de ce aproximativ 70% din cazurile de peritonita bacteriana spontana sunt intalnite la pacientii cu ciroza hepatica clasa Child C.
In ceea ce priveste relatia dintre aparitia peritonitei bacteriene spontane si nivelul proteinelor din fluidul de asciita, Runyon si colaboratorii sai au demonstrat ca pacientii cu o concentratie a proteinelor mai mica de 1g/dl la nivelul lichidului de ascita au un risc de 10 ori mai crescut de a dezvolta aceasta complicatie decat cei cu concentratii ale proteinelor mai mari. Se considera ca nivelul proteinelor de la nivel lichidului peritoneal se coreleaza cu activitatea antibacteriana, opsonica (semnalizare bacteriana) a acestuia. Ca si o consecinta a acestor observatii, pacientii cu afectiuni ce se complica ca ascita cu concentratie proteica crescuta – carcinomatoza peritoneala, insuficienta cardiaca congestiva severa, prezinta rezistenta la dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane.
Ca o concluzie, dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane are la baza o bacteriemie recurenta si prelungita ce duce la insamantarea bacteriana intr-un mediu deficient in activitate opsonica si antibacteriana reprezentat de lichidul de ascita.

Diagnostic

Clinic

Simptomatologia in peritonita bacteriana spontana este foarte nespecifica. Paleta de manifestari merge de la bacterascita asimptomatica pana la un sepsis cu o progresie rapida spre exitus.
Cele mai frecvente manifestari sunt febra (68% din pacienti), alterarea statusului mental (61%), durerea abdominala (46%), diareea, ileusul, greata si varsaturile. In studii, unii autori mentioneaza pana la 30% din pacienti cu peritonita bacteriana spontana pot fi asimptomatici.
La examenul obiectiv pacientii cu peritonita bacteriana spontana nu prezinta aparare/contractura musculara deoarece lichidul in cantitate mare impiedica contactul intre cele doua foite peritoneale (parietala si viscerala). Matitatea deplasabila pe flancuri, semnul valului si alte semne clinice specifice ascitei si nu ascitei infectate sunt discutate la capitolul respectiv.

Paraclinic

Ca la orice pacient suspectat de o infectie, si la acesti pacienti trebuie recoltate probe sangvine cu hemoculturi si sumar de urina cu urocultura, chiar daca pacientul nu prezinta simptomatologie tipica pentru infectie urinara. De fapt, s-a demonstrat ca bacteriuria asimptomatica reprezinta un factor independent de risc pentru dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane, datorita faptului ca bacteriile pot transloca din tractul urinar la nivelul lichidului de ascita.
Diagnosticul de certitudine pentru peritonita bacteriana spontana este pus pe analiza citologica si microbiologica a lichidului de ascita obtinut prin paracenteza. Indicatiile paracentezei sunt: deteriorarea clinica inexplicabila, instalarea unor complicatii ca encefalopatia hepatica, hemoragiile gastrointestinale, ascita cu debut recent si in general, la fiecare spitalizare. Contraindicatia relativa a paracentezei este reprezentata in principal de tulburarile grave de coagulare (timpul de protrombina mult scazut) . De altfel, riscul complicatiilor periprocedurale la acesti pacienti, in pofida tulburarilor de coagulare cvasipermanente, este destul de mic: hematom al peretelui abdominal (1%), hemoperitoneu (0,1%).
Lichidul de ascita obtinut prin paracenteza este apoi folosit pentru teste de rutina, obligatorii chiar si in cazul paracentezei terapeutice – numaratoare de leucocite si formula leucocitara, nivelul albuminei din lichid, culturi din lichid. Pe langa aceste teste se pot face si altele optionale – amilaza si LDH, trigliceridele, glucoza, bilirubina din lichid, coloratia Gram, coloratia Ziehl-Nielsen, cultura pe mediu Lowenstein, etc.).
Pana nu demult, cultura din lichidul de ascita consta in inocularea a 2ml din lichid pe placi cu agar si apoi incubarea probei in speranta ca se vor dezvolta bacterii pe cultura. In timp s-a observat ca rezultatele acestei metode erau pozitive in mai putin de 50% din cazuri. Acest procent redus se datora faptului ca lichidul de ascita trebuia transferat de la patul pacientului pana la laborator, in conditiile in care aceste bacterii au o densitate foarte scazuta pe mililitru, mai mica decat in alte tipuri de infectii.
In consecinta astazi inocularea pe mediu de cultura se face direct la patul pacientului cu 10-20ml de lichid de ascita pe 100ml de mediu de cultura – sticlutele pentru hemoculturi, cu o crestere a rezultatele pozitive in studii de la mai putin de 50% pana la 80%, aceasta metoda fiind astazi „standard of practice”.
Totusi, datorita faptului ca 20% inca prezinta culturi fals-negative din lichid, ca rezultatul culturilor dureaza cel putin 24-48h, numaratoarea leucocitelor cu formula leucocitara ramane CEL MAI IMPORTANT test pentru diagnosticul peritonitei bacteriene spontane, deoarece spre deosebire de culturi rezultatul poate fi obtinut intre 1-4h de la solicitare.
Diagnosticul citologic de peritonita bacteriana spontana se pune atunci cand in lichidul de ascita sunt >500 PMN neutrofile sau atunci cand sunt >250 PMN si cultura din lichid este pozitiva. Mai exista o entitate, Bacterascita monomicrobiala non-neutrocitica cand in lichid sunt <250 PMN si culturile sunt pozitive, care in fapt reprezinta tot o ascita infectata si trebuie tratata ca atare.

Studii recente propun o noua metoda de diagnosticstripurile urinare folosite pentru detectia infectiilor de tract urinar. Aceste benzi reactive se bazeaza pe detectia enzimatica a esterazei leucocitare, o enzima intracelulara ce se elibereaza de la nivelul PMN neutrofile care sunt lizate in timpul cascadei inflamatorii. Aceleasi studii au prezentat o valoare predicitiva negativa, sensibilitate si specificitate ale metodei apropiate de 90%. Totusi, aceasta metoda nu poate fi folosita inca de rutina nefiind agreata de forurile internationale datorita numarului insuficient de studii efectuate.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential cel mai important si totodata cel mai dificil se face cu peritonita bacteriana secundara. In diferite studii de-a lungul timpului intre 5% si 15% din pacientii cu ascita infectata aveau un punct de plecare intraabdominal – cel mai frecvent o perforatie intestinala. Importanta diferentierii intre cele doua entitati consta in faptul ca o laparotomie nenecesara creste rata mortalitatii la pacientii cu peritonita bacteriana spontana la aproximativ 80%. In aceste conditii, un diagnostic diferential corect este imperativ.
Pentru inceput, un examen citologic cu masurarea concentratiei glucozei, proteinelor totale si a LDH in lichidul de ascita poate orienta diagnosticul. Desi ambele entitati evolueaza cu >250 PMN neutrofile la citologie, lichidul de ascita din peritonita secundara de cele mai multe ori prezinta un nivel crescut al proteinelor peste 1g/dl, un nivel al glucozei sub 50 mg/dl si valori crescute ale LDH.
Un alt criteriu de diferentiere, dar care survine clinicianului cu o intarziere de minim 24-48h, este germenele patogen responsabil pentru complicatie. In peste 90% din cazuri peritonita bacteriana spontana este monomicrobiana, spre deosebire de cea secundara unde flora intalnita este polimicrobiana. Cei mai intalniti agenti patogeni fiind germeni Gram-negativi ca Escherichia coli si Klebsiella spp. Acestia sunt responsabili pentru mai mult de jumatate din infectii. Germenii Gram-pozitivi cel mai frecvent incriminati (25%) sunt Streptococcus pneumonie si Streptococcus viridans. Enterococcus spp. Sunt si ei responsabili pentru aproximativ 10% din infectii.
O alta diferenta notabila consta in prezenta florei anaerobe intre agentii patogeni, in peritonita bacteriana spontana fiind rarisima implicarea speciilor total anaerobe - Bacteroides spp., spre deosebire de peritonita secundara. Totusi, specii facultativ anaerobe cum sunt Streptococcus spp. Si Enterobacteriaceae spp. Pot determina peritonita bacteriana spontana, asa cum am prezentat anterior.

Tratament

Initial, tratamentul propus pentru peritonita bateriana spontana a fost compus din asocierea intre un β-lactam si un aminoglicozid. Totusi, tinand seama de faptul ca pacientii care dezvolta aceasta complicatie au o afectare renala prealabila datorata bolii de baza, si ca acest regim antibiotic are o nefrotoxicitate redutabila, s-a trecut la cefalosporinele de generatia a-III-a ca prima linie de tratament.
Astfel, in anul 2000 Clubul International pentru Studiul Ascitei a publicat un Consensus asupra diagnosticului si tratamentului acestei complicatii in care erau sugerate mai multe regimuri de tratament empiric: Cefotaxim, Ceftriaxona, Ceftazidim si Amoxicilina - acid clavulanic. Durata minima a tratamentului propusa de ghiduri a fost de minimum 5 zile.
Acest termen a fost stabilit pe baza studiilor care au demonstrat cu un regim de tratament de 5 zile cu Cefotaxim (2g i.v. la 8h) este echivalent cu acelasi regim de tratament aplicat 10 zile in termeni de rezolutie a infectiei.
De asemenea, ghidul recomanda efectuarea unei paracenteze de confirmare a eficacitatii tratamentului la 48h, o scadere cu <25% din numarul PMN-urilor initial fiind considerat un esec terapeutic necesitand schimbarea schemei de tratament.
De la publicarea consensului si pana in prezent, Cefotaximul ramane antibiotiul de electie in tratamentul peritonitei bacteriene spontane specificat in ghiduri.
In practica clinica totusi, pornind de la studiul lui Franca si al colaboratorilor sai, care a demonstrat ca regimul cu Ceftriaxona 1g i.v. la 12h este la fel de eficient in termeni de rezolutie a infectiei, se foloseste din ce in ce mai mult acest regim, cu o rata de eradicare a infectiei la 5 zile de aproximatv 75%.
Un alt regim demonstrat eficient de catre Angelini si colaboratorii sai este cel format din Ciprofloxacina 200mg i.v. de doua ori pe zi pana la disparitia semnelor de infectie, apoi „step-down” la Ciprofloxacin 500mg la 12h oral timp de 10 zile. Acest regim a atins o rata a vindecarii infectiei de peste 80%, trecerea la terapia orala facandu-se in medie dupa aprox. 5 zile.
Un studiu de actualitate publicat de Angeloni si colaboratorii sai, arata ca tratamentul cu Cefotaxim 2g i. v. la 8h pentru minim 5 zile, asa cum specifica consensul publicat de Clubul International al Ascitei, s-a dovedit ineficient in eradicarea infectiei in 41% din cazuri. In lumina acestei observatii, regimurile prezentate anterior ar trebui folosite de rutina.
O problema de discutat ramane tratamentul profilactic al peritonitei bacteriene spontane cu Norfloxacin 400mg la 12h oral, luand in considerare posibilitatea selectarii unor specii bacteriene rezistente la quinolone. Oricum, o atentie deosebita si un grad sporit de suspiciune trebuie mentinut la pacientii cu peritonita bacteriana spontana care au urmat acest regim profilactic. In cazul in care se demonstreaza esecul terapeutic la regimurile standard la paracenteza de control la 48h, ar trebui asociat Vancomicin sau Imipenem.
Albumina ca si plasma expander, in asociere cu terapia antibiotica, pentru profilaxia sindromului hepato-renal, cea mai de temut complicatie a peritonitei bacteriene spontane, este propusa ca ultima noutate pentru imbunatatirea evolutiei si supravietuirii acestor pacienti. Au fost studii care au confirmat un beneficiu din administrarea de 1,5g/kgc de albumina in prima zi si 1g/kgc albumina in a treia zi, dar studiul a fost facut pe pacienti bine selectionati, astfel incat aplicabilitatea lui in practica necesita studii complementare.

Porfilaxie

Tratamentul profilactic cu antibiotice are drept scop decontaminarea selectiva a bacteriilor de la nivelul tractului gastro-intestinal cu scopul de a reduce riscul de dezvoltare a peritonitei bacteriene spontane.
Avand in vedere disputa legata de acest subiect, de teama privind selectarea unor tulpini bacteriene polirezistente, este precaut de folosit terapia profilactica doar la populatii selectionate de pacienti: pacienti cu un episod anterior de peritonita bacteriana spontana, pacienti cu hemoragie digestiva, pacienti cu functie renala alterata, pacienti cu boala hepatica severa (scor Child-Pugh >9puncte, bilirubina totala>4mg/dl), pacienti cu nivel scazut al proteinelor in lichidul de ascita (<1g/dl).
Schemele propuse pentru profilaxie sunt Norfloxacina 400mg pe zi oral, o data pe saptamana, si recent o schema cu Trimetoprim-sulfametoxazol, cu rezultate in studii asemenatoare cu Norfloxacina si avantajul ca nu selecteaza tulpini rezistente la quinolone. Sunt asteptate studii pe grupuri mai largi pentru confirmare.
O alta abordare propusa este reprezentata de inlocuirea sistematica la diferite intervale a mai multor antibiotice cu scopul de scadea presiunea de selectie la nivelul tubului digestiv. Aceasta din urma pare abordarea cu cel mai mic risc de dezvoltare al speciilor rezistente.

Altele clase de medicamente folosite in tratamentul adjuvant al peritonitei bacteriene spontane sunt: prokineticele, pre si probioticele.
Prokineticele au efect adjuvant prin accelerarea tranzitului intestinal, scurtarea timpului de pasaj si astfel ducand sa scadere incidentei sindromului de suprapopulare bacteriana. Rezultate promitatoare au fost obtinute cu Cisaprid (scos de pe piata datorita efectelor secundare cardiovasculare) si Propranolol. Acesta din urma, fiind un β- blocant, intrerupe lantul adrenergic predominant la pacientii cirotici care favorizeaza constipatia si suprapopularea bacteriana.
Pre si probioticele au rolul de a echilibra microbiomul, rezultate promitatoare fiind observate dupa terapia cu Lactobacillus in ceea ce priveste stabilizarea mecanismelor locale de aparare (defensine, Ig A, secretia de mucus).

Prognostic

Prognosticul acestor pacienti ramane rezervat, corelat cu boala de baza, in ciuda evolutiei tratamentelor antibiotice cu viza curativa si profilactica. Astfel, instalarea unui episod de peritonita bacteriana spontana duce rata de supravietuire la 1 an la aproximativ 30% si de 20% la 2 ani.

Data actualizare: 17-11-2014 | creare: 10-09-2012 | Vizite: 8573

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK