Poliomielita

Introducere

Poliomielita (paralizia infantila sau poliomielita motorie anterioara) este o infectie enterovirala care se manifesta in 4 forme diferite: infectie inaparenta, poliomielita nonparalitica, boala abortiva si boala paralitica. Inainte de secolul 19 poliomielita era sporadica. In secolul 19 si 20 se observa mai frecvent poliomielita epidemica. Prevalenta acestei boli in lumea intreaga a scazut semnificativ prin introducerea programelor de imunizare agresive. Eradicarea acestei boli este astazi prioritatea intii pentru Organizatia Mondiala a Sanatatii.

Poliovirusul este un virus ARN care se transmite pe cale fecal-orala sau prin ingestia apei contaminate. Trei serotipuri pot determina infectia umana. Incubatia este de 5-35 de zile. Particulele virale se replica initial in nasofaringe si tractul digestiv apoi invadeaza tesuturile limfoide cu extindere hematologica secundara. Dupa o perioada de viremie, virusul devine neurotropic si produce distructia neuronilor motori din cornul medular anterior. Distrugerea neuronilor motori conduce la dezvoltarea unei paralizii flasce cu distributie bulbara sau spinala.

Exista doua tipuri de vaccinuri pentru prevenirea poliomielitei: cel inactivat administrat parenteral si cel atenuat administrat oral. Vaccinul inactivat a fost primul disponibil pe piata si administrat din 1950. Avantajul sau major este acela ca contine virus inactivat si de aceea nu este asociat cu declansarea poliomielitei postvaccinare. Acest vaccin este administrat cind individul are virsta de 2 luni, 4 luni si 6-12 luni. Astazi este inclus in diferite combinatii de vaccinuri. Vaccinul antipolio trivalent oral este folosit din 1960. Imunizarea cu acest tip de vaccin este responsabila de scaderea prevalentei bolii in intreaga lume. Avantajele acestei formule este inducerea imunitatii mucoaselor si costul mic. Dezavantajul este asocierea cu poliomielita paralitica postvaccin.

Terapia fizica joaca un rol important in reabilitarea pacientilor cu poliomielita. Pacientii cu paralizie musculara beneficiaza de regimurile de activitate fizica pasiva si atasarea de atele articulatiilor pentru a preveni anchiloza lor. Terapia de gimnastica a toracelui ajuta pacientii cu afectare bulbara sa previna complicatiile pulmonare, cum sunt atelectaziile. Repozitionarea frecventa a pacientilor paralizati ajuta la prevenirea escarelor.

Nu exista tratament specific pentru poliomielita in afara de gimnastica speciala care ajuta la supravietuire, modificarea dizabilitatilor si ameliorarea prognosticului. Preventia este cheia tratamentului poliomielitei. Dezvoltarea de vaccinuri eficiente din culturile de tesuturi embrionare umane si celule de rinichi de maimuta reprezinta principalele realizari.
Poliomielita bulbara paralitica este asociata cu cea mai mare rata a complicatiilor si o mortalitate de 60%. Pacientii cu poliomielita inaparenta sau abortiva se recupereaza fara sechele. Dintre infectiile poliomielitice acute 4-8% prezinta doar boala nespecifica iar 1-2% determina simptome neurologice. Incidenta bolii paralitice creste o data cu virsta tinara, virsta avansata, exercitiile fizice recente, tonsilectomia, sarcina si boli cu afectare a limfocitelor B. mortalitatea prin poliomielita acuta paralitica este de 5-10%, dar poate atinge 20-60% in cazurile cu afectare bulbara.

Semne si simptome

Cele mai multe cazuri de poliomielita apar la pacientii pediatrici. Infectia sau imunizarea impotriva poliovirusului determina protectie pentru intreaga viata. Cei mai multi pacienti cu infectii polio sunt asimptomatici sau au doar simptome sistemice usoare, cum este faringita sau gastroenterita. Aceste cazuri sunt considerate minore sau poliomielita abortiva. Simptomele usoare sunt asociate cu viremia si raspunsul imun impotriva diseminarii virusului. Doar 5% dintre pacienti prezinta diferite afectari ale sistemului nervos, de la poliomielita nonparalitica la forma cea mai severa de poliomielita paralitica.

Poliomielita nonparalitica sau preparalitica

Simptomele prodromale cuprind cefalee generalizata, usoara, febra 38-40 C, faringita, anorexie, greata, varsaturi si crampe musculare. Aceste simptome pot sau nu sa se rezolve in 1-2 saptamini. Apar cefaleea si febra, ca si semnele si simptomele afectarii nervoase (iritabilitate, neliniste, prehensiune, instabilitate emotionala, rigiditatea gitului si spatelui) si semnele Kerning si Brudzinski ale meningitei. Copii prezinta simptome sistemice usoare fata de adulti. Simptomele paralitice se dezvolta la forma paralitica.

Poliomielita paralitica

Incubatia de la expunere pina la faza neurologica tine 4-10 zile dar se extinde la 4-5 saptamini. se dezvolta crampe musculare si slabiciune. Slabiciunea musculara tinde sa devina maximala la 48 de ore dar se poate dezvolta la peste o saptamina. Nu trebuie sa se detecteze progresia slabiciunii dupa ce a scazut temperatura pentru 48 de ore. Slabiciunea este asimetrica, membrele inferioare fiind afectate mai mult decit cele superioare.
Tonusul muscular este flasc, iar reflexele sunt rapide devenind apoi absente. Fasciculatiile tranzitorii sau ocazional persistente sunt observate frecvent la pacientii cu poliomielita paralitica. Pacientii acuza parestezii in membrele afectate fara pierderea reala a sensibilitatii. Paralizia ramine pentru zile sau saptamini inainte de recuperarea lenta in luni sau ani. Care factor favorizeaza dezvoltarea bolii paralitice ramine incert, dar unele evidente arata ca activitatea fizica si injectiile intramusculare in timpul prodromului pot fi factori importanti.

Poliomielita paralitica cu afectare bulbara.

Forma pur bulbara a poliomielitei fara slabiciunea memrelor apare la copii, mai ales la cei la care amigdalele si formatiunile adenoide au fost inlaturate chirurgical. Paralizia bulbara cu afectare spinala este mai comuna la adulti, afectind mai frecvent maduva spinarii si conducind la disfagie, disfonie, insuficienta respiratorie si tulburari vasomotorii. Pacientii pot avea semne si simptome cum sunt tusea, bradipnee, cianoza, neliniste si anxietate.
Cind paralizia diafragmei si a musculaturii intercostale se dezvolta, pacientii necesita asistenta respiratorie si terapie intensiva datorita insuficientei respiratorii amenintatoare de viata. Afectarea bulbara si a nervilor cranieni determina obstructie prin acumularea de mucus excesiva pulmonara si slabiciunea faringiana directa. Pierderea controlului vasomotor cu colaps circulator contribuie la mortalitatea crescuta de asemeni.

Forma encefalitica a poliomielitei

Este foarte rara si se manifesta prin agitatie, confuzie, stupor si coma. Disfunctia autonoma este comuna si are o rata a mortalitatii ridicata.

Sindromul postpolio

Diagnosticul acestui sindrom este pus cind apare un nou istoric de slabiciune musculara si atrofie cu distributie asimetrica compatibila cu polio anterioara. Slabiciunea lenta dar progresiva apare in decade dupa primul atac de poliomielita. Slabiciunea se dezvolta pe muschii deja afectati sau cei considerati anterior neafectati. Simptomele noi sunt acompaniate de fasciculatii sau atrofie. Pacientii raporteaza oboseala, durere musculara si articulara si intoleranta la frig.

Acest sindrom nu este de origine infectioasa. Este asociat cu cresterea disfunctiei in neuronii motori care supravietuiesc. Prognosticul general este bun, cu progresia lenta a slabiciunii rar determinind dizabilitate sau deces. Etiologia sindromului nu este clara. Au fost sugerate citeva mecanisme. Dezvoltarea depinde de severitatea bolii acute decit de virsta pacientului. Sunt implicate si mecanisme imunologice, deoarece in muschii afectati s-au descris modificari inflamatorii.
Complicatiile ortopedice rezulta prin deformarea scheletului anormal supus stressului: osteoporoza, fracturi, instabilitatea articulatiilor, osteoartrita si scolioza. Complicatiile neurologice tind sa fie determinate de deformarile scheletice si folosirea de durata a echipamentului adaptativ.

Complicatiile poliomielitei

Infectiile tractului urinar sunt tranzitorii in faza acuta a poliomielitei. Alte infectii (atelectazia, pneumonia, edemul pulmonar, miocardita) pot apare de asemeni. Insuficienta respiratorie poate fi rezultatul paraliziei muschilor respiratori sau a obstructiei cailor respiratorii prin lezarea nucleilor cerebrali sau a centrului respirator.

Evolutia poliomielitei

Poliomielita bulbara paralitica este asociata cu cea mai mare rata a complicatiilor si o mortalitate de 60%. Pacientii cu poliomielita inaparenta sau abortiva se recupereaza fara sechele. Dintre infectiile poliomielitice acute 4-8% prezinta doar boala nespecifica iar 1-2% determina simptome neurologice. Incidenta bolii paralitice creste o data cu virsta tinara, virsta avansata, exercitiile fizice recente, tonsilectomia, sarcina si boli cu afectare a limfocitelor B. mortalitatea prin poliomielita acuta paralitica este de 5-10%, dar poate atinge 20-60% in cazurile cu afectare bulbara.