Polipoza adenomatoasă familială

Polipoza adenomatosă familială este o boală genetică caracterizată prin apariția timpurie a sute până la mii de polipi adenomatoși în întreg colonul.

Dacă este lăsată netratată, toți pacienții cu acest sindrom vor dezvolta cancer colorectal până la vârsta de 35-40 de ani. În plus, există un risc crescut de a dezvolta și alte neoplazii.

Există și o formă atenuată a polipozei adenomatoase familiale (ce apare la aproximativ 8% dintre familiile afectate) care implică apariția unui număr mai mai mic de polipi și dezvoltarea cancerului colorectal la o vârstă mai avansată. (1, 2)

Cauze

Polipoza adenomatosă familială are o transmitere autozomal dominantă și este cauzată de o mutație la nivelul genei APC. Mutația la nivelul genei APC apare la 1 din 10. 000 de nașteri. În 15-20% din cazuri această mutație poate apărea „de novo” fără să existe antecedente familiale. Majoritatea pacienților dezvoltă sute de polipi adenomatoși colonici în copilarie sau în adolescență. Este posibilă apariția polipilor și la nivelul tractului digestiv superior, mai ales în duoden, dar au fost descriși și la nivelul porțiunii fundice a stomacului. Și acești polipi prezintă potențial malign dacă sunt lăsați netratați. (1)

Epidemiologie

Polipoza adenomatosă familială a fost descrisă la toate rasele, femeile și bărbații fiind afectați în mod egal. Vârsta medie de apariție a polipilor adenomatoși este de 16 ani, iar vârsta medie de apariție a cancerului colorectal este de 39 ani (la pacienții netratați). Pentru forma atenuată, vârsta medie de apariție al polipilor este de 36 de ani, cu dezvoltarea cancerului colorectal la 54 de ani. (2)

Simptome

Majoritatea pacienților cu polipoză adenomatosă familială sunt asimptomatici până la apariția cancerului. Aproximativ 75-80% dintre pacienți prezintă istoric familial de polipi colonici și/sau cancer colorectal până la vârsta de 40 de ani.

Simptomele nespecifice care pot apărea sunt:

• sângerare rectală neexplicată (hematochezie);
• diaree;
• dureri abdominale.

Manifestările extracolonice includ:

• polipi în regiunea fundică a stomacului sau la nivelul duodenului;
• osteoame;
• anomalii dentare;
• hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar al retinei;
• tumori de țesut moale;
• tumori desmoide;
• apariția altor tipuri de cancer. (3)

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazează pe investigarea colonoscopică a pacientului. Diagnosticul de polipoză adenomatoasă familială se formulează în prezența unuia dintre următoarele criterii:

• existența a cel puțin 100 polipi adenomatoși la nivel colorectal;
• sub 100 de polipi și o rudă cu diagnosticul de polipoză adenomatoasă familială. (1, 3)

Pentru aprecierea extensiei bolii în cadrul evaluării inițiale sunt recomandate:

• întocmirea unui istoric personal cât mai detaliat cu atenție sporită asupra afecțiunilor cel mai des asociate bolii;
• întocmirea unui istoric heredocolateral cu accent pe vârsta apariției cancerului colorectal la rudele de gradul I și II;
• examen fizic cât mai amănunțit cu atenție asupra manifestărilor extraintestinale ale bolii;
• examen oftalmologic (pentru a diagnostica hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar al retinei);
• efectuarea endoscopiei digestive superioare, eventual duodenoscopiei cu vedere laterală pentru a exclude prezența polipilor în tractul digestiv superior;
• ecografie abdominală și/sau examen computer tomograf pentru excluderea existenței tumorilor desmoide sau de pancreas;
• ecografie tiroidiană (din cauza riscului de a dezvolta cancer tioridian). (2, 3)

Diagnosticul polipozei adenomatoase familiale se bazează în principal pe particularitățile clinice. Testarea genetică detectează modificări ale genei APC la mai puțin de 90% dintre indivizii cu forma clasică a bolii. Testarea genetică este folosită în general pentru dignosticul precoce al membrilor din familiile la risc, pentru confirmarea diagnosticului de polipoză adenomatoasă familială sau de forma atenuată a sindromului la cei cu modificări clinice echivoce. (3)

Diagnosticul diferențial se face cu alte sindroame de polipoză intestinală:

• polipoza asociată mutației genei MUTYH;
• sindromul Lynch;
• sindromul Peutz-Jeghers;
• sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba;
• sindromul polipozei juvenile;
• sindromul Cowden;
• neurofibromatoza tip 1;
• sindromul Cronkhite-Canada;
• hiperplazia limfoidă nodulară;
• polipoza limfomatoasă;
• polipoza inflamatorie;
• cancerul colorectal sporadic. (2, 3, 4)

Tratament

Tratamentul pentru polipoza adenomatoasă familială presupune realizarea colectomiei (extirparea totală chirurgicală a intestinului gros). Colectomia trebuie realizată înainte de apariția cancerului. Variantele de colectomie sunt:

• colectomie totală cu rectotomie mucozală;
• colectomie totala cu pouch ileal;
• colectomie totala cu ileostoma definitivă;
• colectomie subtotală (excizia extinsă a colonului cu păstrarea rectului) cu ileorectoanastomoză – pentru această variantă trebuie realizat screening pe bontul rectal pentru excizia endoscopică a polipilor nou formați. (2, 3)

Totodată se indică rezecția endoscopică a polipilor descoperiți în tractul digestiv superior.
A fost demonstrat că tratamentul medical cu antiinflamatorii nonsteroidiene (în special cu sulindac) produce regresia și scade numărul polipilor de la nivelul rectului restant la pacienții ce au beneficiat de colectomie subtotală cu ileorectoanastomoză. (3)

Screening și modalitatea de supraveghere

Supravegherea endoscopică presupune:

• sigmoidoscopia care trebuie realizată la fiecare 1-2 ani începând de la vârsta de 10-12 ani la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială pentru a documenta apariția polipilor;
• colonoscopia trebuie realizată după detectarea polipilor; se poate practica rezecția endoscopică a polipilor mari pentru pacienții la care se dorește amânarea colectomiei; în plus se recomandă repetarea colonoscopiei anual până la realizarea colectomiei;
• endoscopia digestivă superioară este recomandată începând cu vârsta de 25 de ani sau înainte de colectomie și repetată la fiecare 1-3 ani (în funcție de particularitățiile bolii);
• enteroscopie sau examen de tip entero-CT dacă sunt depistați polipi la nivelul duodenului sau înainte de colectomie și repetată la fiecare 1-3 ani (în funcție de rezultatul examinării anterioare sau de apariția simptomelor). (3, 4)

În plus se recomandă:

• supraveghere pentru detectarea apariției hepatoblastomului prin realizarea ecografiei abdominale și dozarea AFP (alfa-fetoproteina) la fiecare 3 luni (în intervalul 0-5 ani);
• examen fizic anual pentru evaluarea apariției manifestărilor extraintestinale;
• screening pentru detectarea apariției cancerului tiroidian prin ecografie tiroidiană. (3)

Screeningul familiilor cu polipoză adenomatoasă familială ar trebui început de la vârsta de 12 ani. Sigmoidiscopia ar trebui realizată la fiecare 1-2 ani până la vârsta de 35 de ani și apoi la fiecare 3 ani. Testarea genetică ar putea elimina nevoia de supraveghere endoscopică. (2, 4)

De reținut

• Polipoza adenomatoasă familială este o boală cu transmitere autozomal dominantă.
• Polipoza adenomatoasă familială se caracterizează prin apariția de sute până la mii de polipi adenomatoși la nivel colorectal.
• 100% dintre pacienții cu polipoză adenomatoasă familială vor dezvolta cancer colorectal dacă sunt lăsați netratați.
• Pentru a elimina riscul de dezvoltare a cancerului colorectal se recomandă colectomia profilactică.
• Polipoza adenomatoasă familială se asociză cu multiple manifestări extracolonice care trebuie căutate.
• Se recomandă screening familial al bolii prin colonoscopie începând cu vârsta de 12 ani.