Porfirie acuta intermitenta

Porfiria acuta intermitenta sau porfiria tipul suedez sau Chester este una dintre porfirii, un grup de boli care implica defecte in metabolismul hemului si care determina secretie excesiva a porfirinelor si precursorilor acestora. Boala se manifesta prin durere abdominala, neuropatii si constipatie, dar fata de alte tipuri de porfirii, pacientii nu prezinta eruptii.

Boala are un model de transmitere autosomal dominant si afecteaza productia de hem, grupul prostetic de legare a oxigenului. Este caracterizata de deficienta dezaminazei porfobilinogenului. Este cea de-a doua forma de porfirie intalnita in populatie.

In circumstante normale, sinteza hemului incepe in mitocondrii, continua in citoplasma si finalizeaza inapoi in mitocondrii. Fara dezaminaza porfobilinogenului, o enzima citoplasmica necesara, sinteza hemului nu se poate finaliza iar metabolitii porfobilinogenului acumuleaza in citoplasma.

Sunt necesari factori aditionali, cum sunt hormonii, medicamentele si modificarile alimentare pentru a declansa simptomele. Acestea pot include durerea abdominala, constipatia si slabiciunea musculara.

Se recomanda o dieta carbohidrata iar in atacurile severe infuzia a 10% glucoza. Daca unele medicamente au declansat atacul, intreruperea acestora este esentiala. Infectia este una dintre cauzele principale ale atacurilor si necesita tratament viguros. Durerea este extrem de severa si necesita opiacee pentru a o reduce la nivele tolerabile. Durerea trebuie tratata precoce datorita severitatii. Greata raspunde la fenotiazina.

Hematina si hem arginatul sunt medicamentele de electie pentru porfiria acuta. Acestea necesita o administrare precoce in atacul bolii pentru a-si arata eficacitatea. Eficacitatea variaza la numerosi bolnavi. Nu sunt medicamente care vindeca, dar pot scurta atacurile si reduce intensitatea lor.

Pacientii care experimenteaza atacuri frecvente pot dezvolta neuropatii cronice dureroase in extremitati. Sunt considerate a se datora deteriorarii nervoase axonale din zonele afectate ale sistemului nervos. In aceste cazuri tratamentul cu opioizi de lunga durata este indicat. Unele cazuri sunt dificil de tratat si necesita modalitati terapeutice variate.

Depresia acompaniaza frecvent boala si este controlata prin tratarea simptomelor si la nevoie cu antidepresive. Convulsiile acompaniaza boala. Medicatia anticonvulsiva exacerbeaza conditia. Tratamentul poate fi problematic. Unele benzodiazepine sunt sigure si folosite alaturi de gabapentin pot controla convulsiile.

Patogenie si cauze

Porfiria acuta intermitenta este o boala autosomala care rezulta prin defectul enzimei – dezaminaza porfobilinogenului. Enzima grabeste conversia porfobilinogenului la hidroximetilbilan. Precursorii porfirinei, porfobilinogenul si acidul amino-levulinic vor acumula. Problema principala pare a fi distructia neurologica ce conduce la neuropatii periferice si autonome si manifestari psihiatrice. Desi pacientii cu aceasta boala prezinta intotdeauna niveluri ridicate ale porfobilinogenului, mecanismul prin care acesta conduce la boala simptomatica este inca neclar deoarece majoritatea pacientior cu defect genetic prezinta secretie excesiva de porfirina dar fara simptome.

Unii factori precipitanti cuprind:

• barbituricele, hidroxidul de aluminiu, alcoolul
• antidepresivele triciclice, fumatul
• interventiile chirurgicale, hiponatremia.

Semne si simptome

Secventa de evenimente in atacuri este:

• durere abdominala
• simptome psihiatrice, cum este isteria
• neuropatii motorii periferice.

Cei mai multi pacienti nu prezinta simptome intre atacuri. Boala prezinta simptome neuropsihiatrice dar nu si cutanate. Simptomele neuroviscerale constau din neuropatii autonome:

• constipatie
• durere abdominala colica
• varsaturi
• hipertensiune
• neuropatie periferica
• convulsii
• delir
• coma
• depresie.

Durerea abdominala este severa si dureaza cateva zile. Durerea abdominala de durata scurta este neobisnuita.

Pacientii pot prezenta semne ale afectarii sistemului nervos central constand din convulsii, modificari ale statusului mental, cecitate cronica si coma. Pacientii experimenteaza adesea neuropatii periferice predominant motorii si care pot mima sindromul Guillan-Barre. Slabiciunea debuteaza de obicei in membrele inferioare, dar neuropatiile pot fi observate oriunde ca distributie. Pacientii pot dezvolta neuropatii autonome: hipertensiune si tahicardie.

Durerea abdonimala:

• durere de cateva zile sub forma de colici
• durerea este epigastrica
• pacientii nu prezinta durere intre atacuri
• constipatia este comuna si poate fi severa
• frecvent greata si varsaturile sunt prezente.

Complicatii

• hipertensiunea maligna, insuficienta renala
• hemoragia intracerebrala, paralizia bulbara
• hemoragia retiniana, hiponatremia
• neuropatia periferica, miopatia, coma.

Evolutia bolii

Mortalitatea este ridicata in aceasta forma de porfirie. Morbiditatea este semnificativa. Numerosi pacienti sunt afectati de hipertensiune si boala renala.

Diagnostic

Studii de laborator

• demonstrarea secretiei crescute de porfobilinogen urinar
• toti pacientii prezinta porfobilinogen ridicat intre atacuri
• porfirinele din scaun sunt in limite normale sau putin ridicate.

Diagnostic diferential

• cetoacidoza diabetica
• poliarterita nodosa
• porfiria ereditara
• toxicitatea la arsenic, la plumb
• uremia
• poliomielita
• tabes dorsalis
• boli maniaco depresive
• afectiuni intraabdominale.

Tratament

Tratamentul atacurilor acute de porfirie incearca scaderea sintezei hemului si reduc sinteza si producerea precursorilor porfirinei. Dozele mari de glucoza pot inhiba sinteza hemului si sunt utile pentru tratamentul atacurilor usoare. Persoanele care experimenteaza atacuri severe, mai ales cei cu simptome neurologice severe necesita tratament cu hematina. Controlul durerii este mentinut cel mai bine cu opiacee. Laxativele trebuie administrate cu narcotice pentru a evita exacerbarea constipatiei.

Hematina este singurul compus hem aprobat astazi pentru tratament. Hemul arginat este un compus hem mai stabil si cu frecventa scazuta a efectelor adverse. Hemul necesita administrare prompta pentru beneficii clinice. Episoadele de porfirie pot determina distrugere neuronala ireversibila. Terapia hem este initiata pentru a preveni un aepisod de a atinge stadiul critic de degenerare neuronala. Concentratiile urinare de porfirine sunt monitorizate pentru a controla eficacitatea tratamentului.

Crizele convulsive acute sunt tratate cu sulfat de magneziu si diazepam. Lorazepamul este primul drog ales pentru pacientii cu porfirie. Gabapentinul este folosit cu succes in controlul crizelor.

Este importanta corectarea dezechilibrelor electrolitice. Hiponatremia poate fi corectata cu infuzie de solutie salina normala. Restrictia de fluide si diureticele pot fi necesare daca pacientul prezinta semne ale sindromului de secretie inadecvata a ADH.

Simptomele psihiatrice sunt controlate cu administrarea fenotiazinelor. Acestea amelioreaza si greata. Hipertensiunea acuta este tratata cu agenti adecvati - betablocante.