Prolapsul rectal (Procidenta rectala)

Tratament

Terapia prolapsului rectal la copii.
La pacientii pediatrici prolapsul rectal de obicei se remite spontan. Parintele poate reintroduce mucoasa protruzionata manual in rect cu manusi sterile si prin aplicarea unui gel lubrifiant. Pentru a scadea edemul de aplica o punga cu gheata.
Majoritatea copiilor care dezvolta prolaps rectal intre virstele de 9 luni si 3 ani vor raspunde la terapia la domicilui, prolapsul rezolvindu-se dupa virsta de 6 ani. Daca nu se remite dupa aceasta virsta si nu este determinat de o alta boala se poate indica injectarea unui sclerozant in peretele rectal. Procedeu foarte eficient la copii.

Tratamentul adultilor cu prolaps rectal.
Terapia se bazeaza pe modificarile dietei, laxative in cax de constipatie si chirurgie. Tipul de tratament depinde de severitatea prolapsului, comorbiditatile asociate, virsta, nivelul de activitate profesionala si conditiile terapiei la domiciliu.

Terapia la domiciliu

Reintroducerea manuala. Tesutul protruzionat poate fi reintrodus in rect manual cu un deget cu manusa pe care s-a aplicat un gel lubrifiant. La pregatirea actului defecatiei este indicata o pozitie a genunchilor cit mai apropiata de corp.

Este indicata o dieta cu fibre care sa contina cereale, fructe si legume fierte si crude. Aceasta previne constipatia si fortarea defecatiei. Modificarea dietei este de obicei suficienta pentru a rezolva prolapsul intermitent.

Efectuarea exercitiilor Kegel pentru a imbunatati tonusul muschilor pelvici. Desi aceste exercitii sunt folosite mai ales pentru a preveni prolapsul uterin si incontinenta urinara, au aratat rezultate bune si pentru prolapsul rectal.

Este recomandata utilizarea de lubrifiante si emoliente digestive, cum ar fi docusate, suplimente de fibre alimentare: psilium. Daca dieta nu este suficienta pentru a trata constipatia se indica clisma sau laxativele.

Terapia chirurgicala
 
Terapia chirurgicala poate fi impartita in doua categorii in functie de abordarea folosita pentru a repara prolapsul rectal: proceduri abdominale si perineale. Optiunea intre cele doua depinde de virsta pacientului si comorbiditati. Chirurgia pentru prolapsul intern este evitata de obicei deoarece rezultatele sunt slabe, iar ameliorarea simptomelor apare doar la 50% dintre cazuri. Alegerea procedurii este indicata si de prezenta constipatiei.

In general procedurile abdominale au o rata a recurentei mai scazuta dar o mortalitate crescuta. In general se trateaza pacientii in virsta, debilitati prin proceduri perineale si cei tineri prin cele abdominale.
Pregatirea operatiei. Se practica clisma mecanica si antibiotica inainte de interventie.

Procedurile abdominale

Rezectia anterioara.
Pacientii cu prolaps rectal si constipatie prezinta adesea un colon redundant, iar rezectia sa este considerata a ameliora constipatia si vindeca prolapsul. Intro rezectie anterioara rectul este mobilizat pina la ligamentele laterale, iar colonul redundant este rezecat. Apoi colonul sting este anastomozat cu capatul superior al rectului.

Rectopexia Martex sau procedura Ripstein.
Presupune mobilizarea inferioara coccisului a intregului colon. Se fixeaza un material nonabsorbabil (mesa Marlex sau burete Ivalon), si se fixeaza apoi la fascia presacrala. Rectul este pus in tensiune, acoperit cu burete sau mesa pentru a preveni obstructia circumferentiala.

Rectopexia cu sutura.
Este asemanatoare cu rectopexia Marlex, cu exceptia ca rectul este fixat la fascia presacrala prin sutura si nu burete sau mesa.

Rectopexia rezectie.
Este o combinatie intre rezectia anterioara si rectopexia Marlex. Reprezinta o optiune pentru pacientii cu constipatie semnificativa.

Procedurile perineale

Cerclajul anal.
Presupune plasarea subcutanata a unei benzi nonabsorbabile in jurul anusului. Scopul acestei proceduri este mentinerea rectului de a prolapsa prin restrictionarea diamtrului lumenului anal. Interventia ajuta la remiterea prolapsului dar nu vindeca boala de baza. Complicatiile cuprind obstructia prin impactare fecala si eroziunea firului implantat cu infectie.

Rezectia de mucoasa Delorme.
Se practica o incizie circumferentiala prin mucoasa aproape de linia dintata, folosind un electrocauter. Mucoasa este desprinsa de capatul protruziei si excizata. Muschiul care a protruzionat acum denudat este suturat medial si strins superior ca un acordeon. Marginile transsectionate ale mucoasei sunt apoi suturate impreuna.

Chirurgia pentru prolapsul mucos.
Presupune hemoroidectomia-rezectia mucoasei rectale.

Complicatiile procedurilor chirurgicale cuprind: infectia, hemoragia, lezarea intestinala, slabirea anastomozei, alterari ale functiei sexuale si vezicale si constipatia sau obstructia intestinala. Frecventa acestora tine de tipul de procedura ales.

Procedurile chirurgicale utilizate pentru pacientii pediatrici.
Sunt rezervate de obicei pentru copii de peste 4 ani la care terapia medicala a esuat si care nu au suferit nici o inetrventie chirurgicala anorectala pentru o perioada de peste 1 an. Poate fi o optiune si in cazul complicatiilor, prolapsului recurent care necesita reducere manuala, cel dureros, ulceratiilor si hemoragiilor rectale.

Procedurile de injectare circumferentiala prezinta o rata de succes de 90-100%. Acestea folosesc un agent sclerozant pentru a promova formarea de adeziuni care sa restabilizeze rectul.

Operatia Lockhart-Mummery are o rata de succes de 100%. Presupune plasarea temporara de mese in spatiul rectorectal pentru a determina formarea de adeziuni care sa stabilizeze rectul.

Operatia de cauterizare prezinta o rata de succes de 80%. Rectul care protruzioneaza este cauterizat pentru a produce inflamatia si cicatrizarea care sa previna prolapsul.

Se practica si anumite tipuri de rectopexie.

Prognostic

Prognosticul pentru virstnicii care prezinta prolaps rectal este variabil si depinde de natura bolii de baza si a celor asociate, precum si de virsta. Aproximativ 10% dintre pacientii care au experimentat prolapsul rectal la virsta copilariei continua sa prezinte episoade si in viata de adult.

La copii de obicei apare rezolutia spontana. Dintre copii intre virstele de 9 luni si 3 ani, 90% vor avea nevoie doar de terapie conservativa. Pentru copii peste 4 ani care sunt la primul epison de prolaps rectal rata de rezolutie spontana este mai scazuta.