Purpura actinica

Purpura actinica sau solara este o entitate clinica benigna care apare ca rezultat al leziunilor tesutului conjunctiv al dermului provocate de catre expunerea la soare. Purpura actinica este caracterizata de aparitia de echimoze pe suprafetele extensoare ale bratelor si pe fata dorsala a miinilor, cu o durata de evolutie de aproximativ 1-3 saptamini.

Bateman a descries conditia in 1818 cind a observant placi eritematoase datorate extravazarii singelui in tesutul dermic, conditia fiind uneori denumita purpura Bateman. Este o conditie frecventa la persoanele in virsta si apare dupa o trauma minora a zonelor interesate.

Aspectele clinice ale dermatoporozei includ markerii morfologici ai fragilitatii, cum este purpura senile, pseudocicatricile stellate si atrofia pielii. Conceptul sindromului denumit dermatoporoza a fost folosit pentru a-l compara cu osteoporoza, sugerind ca ambele conditii trebuie prevenite si tratate pentru a evita complicatiile.

Cauze si factori de risc

Expunerea cronica la soare conduce la modificari cutanate care predispun pacientii la purpura actinica. Datorita atrofiei induse de ultraviolete, tesutul conjunctiv al dermului nu mai poate sustine mecanic pielea. Ca rezultat, orice trauma minora poate sfisia vasele de singe, conducind la extravazarea singelui.

Maculele si petele caracteristice conditiei apar datorita extravazarii hematiilor din vase in tesutul dermic. Extravazarea este secundara fragilatatii peretilor vaselor de singe cauzata de radiatiile ultraviolete - inducerea atrofiei tesutului dermic. Aceasta atrofie face pielea si vasele de singe mai predispuse la efectele traumelor minore si a fortelor de presiune. Traumatismul pielii este de obicei foarte mic, incit identificarea sa drept cauza echimozelor poate fi dificila. In tesutul dermic nu se descopera nici o componenta inflamatorie. Absenta unui raspuns fagocitic la singele extravascular a fost suspectata a fi responsabila pentru resorbtia intirziata pentru aproape 3 saptamini.

Purpura actinica poate reprezenta, alaturi de osteoporoza, un semn de pierdere a colagenului din piele si oase. Aceasta pierdere cauzala a colagenului pielii a fost confirmata. Astfel, femeile au mai putin colagen decit barbatii, procentul acestuia scazind cu aproximativ 1% intr-un an in pielea expusa sau nonexpusa la soare. Aceste modificari ale colagenului pot corespunde la modificarile densitatii oaselor.

Semne si simptome

Purpura actinica este o conditie extrem de frecventa la persoanele in virsta, aparind la 12% dintre cei peste 50 de ani. Prevalenta sa creste marcat odata cu anii de expunere la soare. Echimozele pot fi inestetice si pot lasa cicatrici pigmentare, dar leziunile nu asociaza complicatii severe.

Pacientii pot raporta aparitia unor macule si pete purpurii sau vanatai pe fata dorsala a miinilor, fruntii, fetei sau gitului. Maculele nu sunt asociate cu durere sau prurit. Simptomele constitutionale, febra, stare de rau scadere ponderala sunt absente. Pacientii pot relata aparitia in mai multe pusee a leziunilor, cu rezolvarea si reaparitia lor. Pigmentarea maronie reziduala poate apare dupa rezolvarea maculelor purpurice. Leziunile individuale se mentin 1-3 saptamini si nu sufera modificarile de culoare care apar in alte tipuri de leziuni purpurice.

De obicei pacientii nu sunt constienti de o trauma externa care ar fi putut fi responsabila de echimoze. Persoanele pot raporta istoric de expunere cronica la soare a zonelor care prezinta leziuni. Acesti pacienti au frecvent medicatie anticoagulanta cum este aspirina sau warfarina, care pot agrava conditia. O eruptie petesiala asimptomatica dupa expunerea la soare poate apare, uneori sub actiunea razelor ultraviolete A.

Examen fizic

Petele purpurice si maculele mai mari de 3 mm in diametru sunt de obicei prezente pe suprafetele extensoare ale pumnilor si bratelor; leziunile nu se extend pe degete. Echimozele pot fi descoperite si pe git si fata. Maculele si petele sunt purpurii si cu forme neregulate. O margine bine delimitata se observa intre leziuni si pielea indemna. Unele macule sunt mai profund colorate deoarece durata apritiei leiziunilor variaza. Culoarea nu se modifica de la rosu, la verde si galben odata cu denaturarea hemoglobinei in piele, asa cum se intimpla in alte tipuri de echimoze.

Leziunile de purpura actinica apar in zonele de piele atrofica si inelastica fotoimbatrinita. Alte semne ale dermatoheliozei prezente cuprind ridarea, pseudocicatricile stelate si o coloratie galbuie a pielii. Lentiginele si cicatricile pot fi prezente. Pielea poate parea mai inchisa la culoare datorita hiperpigmentarii prin hemosideroza.

Diagnostic

Studii de laborator

Diagnosticul purpurei actinice este de obicei evident la examenul clinic. Investigatiile de laborator nu sunt necesare, decit in cazul unui diagnostic incert.

Testele de rutina necesare evaluarii pacientului cuprind urmatoarele:
- hemoleucograma completa
- studii ale coagularii singelui
- determinarea numarului si a morfologiei trombocitelor
- testele hepatice
- urinoanaliza
- testul guaiac al scaunului (descoperirea singerarilor oculte digestive).

Examen histologic

Biopsia arata un epiderm subtire cu multiple keratinocite anormale intr-un model anarchic. Dermul superior contine hematii extravazate si hemosiderina fara celule inflamatorii. La evaluarea histologica, elastoza solara poate fi apreciata in pielea din jur ca un material elastozic omogen albastrui, aflat chiar imediat linga un strat de tesut conjunctiva flat la baza epidermului. Cantitatea de fibre elastice anormale este marcat crescuta iar cantitatea de colagen este scazuta.

Tratament

Purpura actinica nu necesita o ingrijire medicala extensive. Pentru a preveni alte leziuni cutanate solare trebuie aplicate zilnic creme cu factor de protective solara UV-A si UV-B, mai ales pentru zonele afectate de leziunile purpurice. Pacientii trebuie sa foloseasca intotdeauna bariere de protectie (haine). Pacientii trebuie instruiti asupra efectului de prevenire al leziunilor solare prin aplicarea cremelor, dar nu si reversibilitatea leziunilor deja existente.

Tretinoinul poate vindeca multe leziuni care apar prin fotoimbatrinire. Folosirea tretinoinului poate fi benefica in purpura actinica. Tretinoinul creste cantitatea de colagen dermic sis cade elastina anormala, cind este aplicat topic. Totusi, nu exista studii care sa demonstreze imbunatatirea purpurei actinice la aplicarea topica de tretinoin. Purpura actinica poate raspunde la terapia antiimbatrinire, incluzind terapia laser pentru leziunile vasculare si pigmentare.

Pacientii trebuie sfatuiti sa-si limiteze expunerea la soare prin aplicarea de creme cu protective solara sau prin evitarea expunerii la soare. Traumele trebuie evitate pe zonele cu leziuni de purpura actinica. Leziunile individuale de purpura actinica se remit in 1-3 saptamini. Hemosideroza reziduala poate apare. Aceasta conditie poate continua sa reapara in mai multe episoade pe parcursul vietii pacientului.