Rinita medicamentoasa

Rinita medicamentoasa este o conditie de congestie de rebound nazala declansata de folosirea extensiva a decongestionantelor topice (oximetazolina, fenilefrina, xilometazolina si nafazolina in spray nazal) care actioneaza prin vasoconstrictie locala a mucoasei nazale.

Conditia apare de obicei dupa 5-7 zile de folosire a acestor medicamente. Pacientii adesea cresc doza si frecventa folosirii dupa debutul rinitei, agravind-o. Edemul cailor nazale cauzat de congestia de rebound poate determina hiperplazie permanenta care poate bloca respiratia daca nu este inlaturata chirurgical.

Desi mecanismul rinitei medicamentoase nu este clar, s-au propus citeva teorii. Aminele simpatomimetice cum este fenilefrina si pseudoefedrina stimuleaza receptorii alfa si beta adrenergici permitind vasodilatatia. Imidazolamina poate participa la producerea endogena de norepinefrina. Astfel dupa incetarea folosirii indelungate va exista o vasoconstrictie inadecvata a mucoasei nazale, iar dominant activitatii parasimpatice va determina cresterea secretiilor si a edemului nazal. Totusi, daca oximetazolina este folosita doar pentru rinita alergica noaptea poate fi utilizata mai mult de o saptamina fara riscul de rinita medicamentoasa.

Tratamentul rinitei medicamentoase implica oprirea spray-ului nazal. Simptomele de congestie si nasul rosu pot fi tratate cu corticosteroid topic sub supravegherea unui medic. Pentru cazurile foarte severe, steroizii orali pot fi folositi. Medicatia orala decongestionanta cum este pseudoefedrina poate ajuta de asemenea la tranzitie.

Cauzele rinitei medicamentoase

Rinita medicamentoasa cunoscuta si sub denumirea de rinita chimica este o conditie caracterizata de congestia nazala fara rinoree sau stranut, declansata de folosirea medicatiei vasoconstrictoare pentru mai mult de 4-6 zile. Conditiile pentru care se foloseste spray-ul decongestionant pot fi alergice, nonalergice, rinoplastice, rinosinuzita cronica, polipii nazali, presiunea pozitiva continua a aerului respirat nocturn sau infectiile tractului respirator superior. In astfel de cazuri, alte semne clinice cum este rinorea, drenajul postnazal si cefaleea pot fi intilnite.

Termenul de rinita medicamentoasa este folosit in literatura si pentru a descrie congestia nazala adversa datorata medicatiei diferite de cea decongestionanta topica, cum sunt contraceptivele orale, medicamentele psihotrope si antihipertensive, desi sunt implicate alte mecanisme. Pentru a diferentia aceste conditii similare, cea din urma este denumita rinita indusa de medicamente.

Patofiziologie

Modificarile histologice constante cu rinita medicamentoasa cuprind:
  • pierderea cililor nazali
  • metaplasia celulelor nazale
  • edemul epitelial
  • denudarea epiteliala
  • cresterea expresiei receptorului factorului de crestere epidermic si infiltratul inflamator.

Patofiziologia conditiei nu este bine inteleasa. In functie de cunostintele despre fiziologia mucoasei nazale, exista diferite ipoteze; acestea indica reglarea anormala a tonusului simpatic/parasimpatic prin molecule de vasoconstrictie exogene. Mecanismele propuse descriu scaderea secundara a productiei norepinefrinei endogene prin feedback negativ. Aminele simpatice, care au activitate pe locurile alfa si beta, au un efect beta care depaseste pe cel alfa si determina edemul de rebound. Cresterea activitatii parasimpatice, permeabilitatea vasculara si formarea edemului prin alterarea tonusului vasomotor creaza congestia.

Decongestionantii nazali

Sunt descrise doua clase de decongestionanti:
  • simpatomimetice - Aminele simpatomimetice (pseudoefedrina, amfetamina, benzedrina, mescaline, fenilefrina, efedrina) activeaza nervii simpatici prin eliberarea presinaptica a norepinefrinei endogene, care secundar se leaga de receptorii alfa si determina vasoconstrictie.
  • imidazoline - Imidazolinele (xilometazolina, oximetazolina, nafazolina, clonidine) determina vasoconstrictie mai ales prin adrenoreceptorii alfa, dar pot diminua si norepinefrina endogena prin mecanism de feedback negativ.

Cloratul de benzalkonium

Este un conservant folosit frecvent in produsele nazale, oftalmice si optice care sunt disponibile cu reteta si la liber. Este folosit cu siguranta ca agent antimicrobian. In ultimii ani exista controverse asupra leziunilor produse de acesta mucoasei nazale sau exacerbarii rinitei medicamentoase asociata cu produsele intranazale care contin benzalkonium.

Decongestionantele natural (medicina alternativa)

Multi pacienti folosesc preparate alternative cu proprietati decongestionante. Cele mai multe sunt orale, preparatele intranazale cuprind spray nazal cu mentol si vapori de ceapa. Eficacitatea si siguranta acestora nu este cunoscuta.

Factori de risc

Abuzul fata de medicatia vasoconstrictoare este singura cauza cunoscuta a rinitei medicamentoase.
Medicatia asociata cu rinita indusa de medicamente cuprinde urmatoarele:
  • antihipertensivele cum este rezerpina, hidralazina, guanetidina, metildopa, prazosin, doxazosin, rezerpina si clorotiazida
  • betablocantele cum este propranolol si nadolol
  • inhibitorii fosfodiesterazei tip 5 cum este sildenafil, tadalafil si vardenafil
  • hormoni cum sunt estrogenii exogeni si contraceptivele orale
  • antidepresivele si antipsihoticele incluzind tioridazina, clorodiazepoxid-amitriptilina, risperidona si perfenazina
  • cocaina
  • gabapentin, antiinflamatoriile nesteroidiene.

Factorii asociati care determina infundarea nasului cuprind urmatorii:
  • rinita alergica, rinopatia nonalergica
  • devierea septului nazal, sarcina
  • rinosinuzita, infectia respiratorie superioara
  • polipii bazali, intoleranta la aspirina, astmul
  • alte conditii asociate cu nivele inalte ale estrogenului cum este pubertatea la baieti si menarha la fete.

Semne si simptome

Simptomele rinitei medicamentoase sunt limitate la nas si constau din congestia nazala cronica fara rinoree semnificativa sau stranut. Simptomele nu se modifica in functie de anotimp sau daca pacientul petrece timp afara sau in interior. Informatiile despre folosirea decongestionantelor pot sa nu fie prezentate sincer de catre pacient, datorita ameliorarii temporare a simptomelor dupa folosirea spray-ului nazal. Medicul trebuie sa intrebe de administrarea spray-urilor pentru a diagnostica rinita medicamentoasa.

Frecventa si durata folosirii preparatului este de asemenea importanta. In efortul de a controla simptomele, pacientii incearca sa creasca doza si frecventa decongestionantelor topice, ceea ce conduce la dependenta.
Cel mai frecvent istoric clinic relatat este cel al unui pacient cu congestie dupa o raceala sau rinita care acuza congestie, foloseste fara prescriptie decongestionante pentru ameliorare si continua sa foloseasca decongestionantul pentru saptamini, luni, ani. Incetarea folosirii acestuia este urmata de congestia de rebound in citeva ore, profunda, conducind la folosirea din nou a decongestionantului. Cu cit acesta este folosit, mai mult cu atit mai scurta este perioada de ameliorare. Eventual acest fenomen determina pacientul sa caute ajutor medical.

Examen fizic

Manifestarile clinice sunt limitate la cavitatea nazala. Mucoasa nazala poate apare rosie, carnoasa cu singerari punctate sau spongioasa cu zone de friabilitate tisulara si secretii mucoase profuse. Totusi exista pacienti la care mucoasa apare palida si anemica. Aspectul mucoasei nazale sugereaza frecvent rinita medicamentoasa datorita rosetii si a iritatiei acesteia. Pacientii sforaie adesea, au apnee de somn si respiratie pe gura care determina aparitia de ulceratii ale mucoasei orale si acuze asupra uscaciunii gurii.

Diagnostic

Studii de laborator

Istoricul medical adecvat determina de obicei diagnosticul. Studiile de laborator cum este frotiul nazal, IgE totale, viteza de sedimentare a eritrocitelor, testele cutanate alergice si scanarea CT sinusurilor pot fi de ajutor in identificarea conditiilor de baza.

Studii imagistice

Imagistica sinusurilor poate fi de ajutor in excluderea rinosinuzitei, a polipilor nazali si a devierii de sept.
Rinosterometria este folosita mai mult pentru cercetare. Acest sistem tridimensional coordonat avind un microscop optic chirurgical este o tehnica directa noninvaziva de vizualizare si de estimare a reactivitatii mucoasei la provocarile cu histamina, fiind util si pentru a cuantifica edemul mucoasei.

Alte teste

Rinita medicamentoasa coexista de obicei cu alte conditii medicale care declanseaza folosirea decongestionantului. Este importanta identificarea oricarei conditii care poate fi tratata. Testele cutanate la alergeni sunt indicate pentru pacientii cu istoric de rinita alergica. Pacientii care sunt suspectati a avea triada: astm, intoleranta la aspirina, polipi nazali pot fi considerati la testul de provocare la aspirina.
Rinoscopia este utila in identificarea devierii de sept nazal, alte anomalii anatomice si polipi nazali.

Histopatologie

Cresterea vascularizarii, edemul mucoasei. Metaplasia celulelor scuamoase, modificari ale celulelor epiteliale ciliate la nonciliate. Infiltrat mononuclear. Hiperplazia celulelor Goblet si glandulare. Cresterea activitatii secretorii si a fagocitozei. Structura si functie anormala a cililor alaturi de cresterea fibroblastelor, a plasmocitelor si a limfocitelor.

Tratament

Odata ce s-a identificat rinita medicamentoasa, folosirea decongestiei topice trebuie oprita si descurajata. Pacientii trebuie sa fie educati asupra conditiei lor si li se vor oferi alte metode de tratament care ii vor ajuta. Pentru cei care nu reusesc sa opreasca folosirea decongestionantului, exista citeva metode care usureaza procesul de sevraj.

Primul pas este cel mai dificil. Citeva studii confirma eficacitatea corticosteroizilor nazali in tratarea si preventia rinitei medicamentoase. Steroizii orali pot fi necesari. Solutiile saline apoase sau tamponate pot fi o solutie pentru irigarea nazala, umezind si ameliorind starea mucoasei.

Preparatele decongestionante nazale pot fi treptat rarite, permitind pacientilor sa foloseasca spray noaptea doar intr-o narina si alternind nara dreapta cu cea stinga pina cind congestia diminua.

Ameliorarea durerii trebuie efectuata la pacientii care nu au sensibilitate la aspirina dar acuza cefalee. Pacientii trebuie sa mearga la medic mai des in primele saptamini de tratament pentru a incuraja sevrajul si a obtine sustinere emotionala.

Decongestionantele sistemice

Acestea sunt in mod particular de ajutor pacientilor care incep sa foloseasca medicatie vasoconstrictoare nazala pentru rinita alergica. Cind simptomele asociate cu rinita alergica au scazut, medicatia poate fi oprita.

Corticosteroizii orali

Desi nu sunt intotdeauna necesari, corticosteroizii orali in regim de scurta durata sunt cea mai eficienta cale de a intrerupe ciclul folosirii vasoconstrictoarelor topice. Acestia sunt utilizati pentru 5-10 zile.

Sarcina

Rinita de sarcina afecteaza pina la 20% dintre paciente. Nivelul mare de estrogen, mai ales din trimestrul III de sarcina, tinde sa creasca nivelul de acetilcolina. Actiunea colinergica determina edematiere si congestie a mucoasei nazale. Terapia pentru aceste cazuri este aceeasi cu cea mai de sus prezentata.

Terapia chirurgicala

Nu este indicata daca polipii sau septul deviat nu sunt prezenti. Reductia chirurgicala a choanelor nazale nu este indicata in cazurile simple, daca este totusi efectuata are efect de scurta durata cu reaparitia congestiei daca decongestionantele nazale nu sunt intrerupte. Odata cu intreruperea decongestionantelor, conditia este de obicei rezolvata. In cazurile refractare la sevraj, reducerea choanelor nazale cu laser reprezinta o metoda terapeutica sigura si eficienta cu efecte de lunga durata.

Preventie

Se vor evita vasoconstrictoarele topice in viitor. Studiile arata ca cei cu istoric de rinita medicamentoasa care reusesc sa se opreasca din folosirea spray-ului au un debut rapid al congestiei de rebound dupa repetarea medicatiei vasoconstrictoare topice, chiar daca este folosita doar pentru citeva zile. Complicatiile care pot apare sunt:
  • rinita atrofica
  • infectia sinusurilor
  • perforatia septului nazal.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Inhalațiile cu aburi nu ameliorează congestia nazală cronică
  • Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK