Ruptura prematura spontana a membranelor

Ruptura prematura a membranelor este o importanta problema obstetricala si considerata de majoritatea autorilor ca fiind orice ruptura a membranelor care apare inainte de debutul nasterii. Din punct de vedere anatomic aceasta ruptura consta in ruperea amniosului si a corionului.

Frecventa acestui fenomen este de 10% din totalitatea sarcinilor.

Etiopatogenia

Exista o serie de factori mecanici si infectiosi, materni si fetali care pot determina ruptura prematura a membranelor.

Factorii mecanici determinanti

- presiune excesiva exercitat de lichidul amniotic – cum se intampla in cursul sarcinilor gemelare sau in prezenta polihidramniosului. Tensiunea ruperii membranelor trebuie sa fie superioara tensiunii create prin presiune intraamniotica.
- membrane cu fragilitate anormala datorata fie anumitor tipuri de placenta praevia, fie datorita incompetentei cervico-istmice.
- peretele uterin detine un rol protector incontestabil. Protectia este afectata in cazul multiparitatii, colului dehiscent sau incompetentei cervico-istmice.

Factorii infectiosi:

- infectia exogena: infectie cervico-vaginala.
- infectia endogena: infectie materna primara, urmata secundar de ruperea membranelor.

Factori favorizanti materni

- varsta inaintata.
- igiena precara, carente alimentare severe, eforturile fizice excesive.
- infectii ale aparatului excretor – determina ruperea membranelor prin efect direct bacterian sau prin stimularea contractiilor uterine.
- infectiile cervico-vaginale.
- col incompetent prin afectarea rolului protector al peretelui uterin.
- traumatismele.

Factori favorizanti ovulari

- sarcina gemelara.
- prezentatii patologice.
- anomaliile placentatiei.
- polihidramniosul.
- afectarea directa a proprietatilor membranelor. Se stie ca elasticitatea membranelor difera in functie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul membranelor rupte prematur, elasticitatea acestora este mai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este mai mare. Infectia pe cale ascendenta este un alt factor ce modifica propritatea membranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fibroza si hialinizarea pe care o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatii uterului gravid. Toxinele bacteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si contractilitatea uterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor miometriale. Proprietatile membranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de vitamina C, ducand la fragilitate ridicata a acestora.

Diagnostic

Din anamneza gravidei retinem faptul ca a existat un episod de scurgere cu caracter apos la nivelul cailor genitale externe. In alte cazuri diagnosticul este evident in prezenta hidroreei continue.
Examenul vaginal cu valve: prezenta lichidului amniotic la nivel vaginal, prezenta sau nu a complicatiilor: procidenta membranelor sau a cordonului.
La examenul vaginal direct, prin mobilizarea prezentatiei se observa accentuarea scurgerii lichidului amniotic.
In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de ruptura prematura de membrane este evident.
Totusi, exista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune diagnosticul, iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic. Dintre aceste metode paraclinice amintim:
- cercetarea pH-ului vaginal: normal acesta este acid. Lichidul amniotic antreneaza alcalinizarea acestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti se poate identifica aceasta schimbare. Acest test este ineficace daca ruptura membranelor este veche, daca gravida a inceput tratamentul antibiotic in cadrul unei infectii sau profilactic.
- testul cristalizarii pe lama: foarte bun atunci cand cantitatea de lichid amniotic este mare si nu este contaminat. Lichidul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama sub forma unor arborizatii.
- testul de evaporare: colorarea in gri sau alb dupa etalarea pe lama 30 de secunde a lichidului amniotic prelevat din col.
- dozarea histaminazei.
- studiul citologiei fetale: eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura de lichid amniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat albastru de Nil, dupa metoda Zeiweng, se vizualizeaza la miroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care raman colorate in orange.

Diagnosticul diferential

- incontienta urinara la efort (miros caracteristic).
- leucoree abundenta dar cu vascozitatea mica (aspectul este spumos, purulent).
- endometrita deciduala (scurgeri sero-sanguinolente intermitente).
- ruptura unei pungi amniocoriale (diagnostic dificil – scurgerea lichidului amniotic este unica si se opreste dupa golirea pungii.

Complicatiile

A. Fetale:

1. Prematuritatea: este complicatia majora, 1/3 din nasterile sub 34 de saptamani sunt prin membrane rupte prematur si se manifestata prin deficitele morfofunctionale ale fatului, deficit de surfactant, precum si riscul bolii membranelor hialine.
Prima cauza de morbiditate si mortalitate fetala este determinata de una din complicatiile de temut ale prematuritatii, anume detresa respiratorie. In caz de ruptura prematura spontana a membranelor creste cortizolemia fetala, datorita stresului provocat de ruperea acestora, iar cortizonul are un foarte important rol in formarea surfactantului, precum si in maturarea pulmonului. Datorita acestor fenomene, frecventa cazurilor de detresa respiratorie este mai scazuta in caz de rupere prematura a membranelor decat in resturile nasteri premature.
La randul lor, betamimeticele utilizate in caz de ruptura a membranelor, ca tocolitice, favorizeaza maturatia pulmonara in acelasi mod ca si cortizolul. Timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 16-24 ore) scade semnificativ riscul de detresa respiratorie.

2. Riscul de infectie fetala
Aceasta poate fi silentiosa sau cu rasunet clinic.
Frecventa infectiilor amniotice este mai mare atunci cand ruptura membranelor are loc inainte de saptamana 36, fiind favorizata si de timpul scurs pana la declansarea nasterii.
Infectia amniotica este favorizata de crearea unui mediu favorabil dezvoltarii germenilor. Cei mai frecventi germeni incriminati sunt: Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium, pentru care sunt necesare examene bacteriologice.
Riscul infectios este luat in cosideratie cand au trecut 6 ore de la ruperea membranelor. Lichidul amniotic are un rol bacteriostatic iar infectia secundara ruperii membranelor este limitata atunci cand exista scurgere continua, moderata de lichid.
Diagnosticul infectiei se pune clinic: prezenta febrei, a scurgerii purulente la nivelul organelor genitale externe, sensibilitate uterina la palpare, semne de suferinta fetala si paraclinic: examen bacteriologic al secretiilor.

B. Materne:

Infectia puerperala: este prezenta mai frecvent la gravide cu membrane rupte la care se recurge la operatie de cezariana in caz de anumite complicatii sau contraindicatii de nastere naturala.

Tratament

Profilactic

- consultatie prenatala corect efectuata.
- igiena sarcinii realizata corect.
- depistarea precoce si tratarea corecta a infectiilor cervico-vaginale.
- in caz de incompetenta cervico-istmica se practica cerclajul colului uterin.
- studiul bacteriologic al lichidului amniotic.
- evacuarea cavitatii uterine in timp util.
- respectarea conditiilor asepsiei si antisepsiei pentru preventia infectiei amniotice.
- evitarea traumatismelor si hemoragiilor la nastere.

Curativ

Ruptura prematura a membranelor impune spitalizarea si conduita urmata tine cont de varsta sarcinii. Administrarea de antibiotice se poate face in scop profilactic dar utilizarea lor este controversata. Spitalizarea este obligatorie.

1. Pana in saptamana a-28-a de gestatie se utilizeaza perfuzie cu oxitocina pentru stimularea contractiilor uterine in vederea declansarii avortului.

2. Inainte de saptamana 37 se evalueaza riscul fetal reprezentat prin infectie si/sau prematuritate. In acest caz conduita va fi:
- se evalueaza maturitate fatului clinic, ecografic si se declanseaza nasterea naturala sau se face operatia de cezariana.
- in prezenta contractiilor uterine dureroase si varsta gestationala 28-34 saptamani: tocoliza in vederea mentinerii sarcinii peste 16-24 ore de la momentul ruperii membranelor pentru scaderea riscului instalarii detresei respiratorii. Contraindicatie de tocoliza in caz de suferinta fetala sau infectie amniotica. Corticoterapie in scop de scadere a riscului bolii membranelor hialine.

3. Dupa 34 de saptamani:
- in caz de prezentatie pelvina: declansarea artificiala a nasterii dupa o perioada de 12-24 de ore de expectativa, timp in care nasterea naturala nu s-a produs.
In cazurile in care exista contraindicatii ale nasterii naturale (prezentatii patologige, patologie legata de cordon sau membrane) sau declansarea artificiala a esuat, se va practica operatia de cezariana.
In cazurile cu infectie amniotica se administreaza cantitati mari de antibiotice.