Sangerarile vaginale anormale

Sangerarile vaginale anormale includ menstre prelungite (menoragie), excesive (menoragie sau hipermenoree), sau sunt prea frecvente (polimenoree), ori nu au nici o legatura cu ciclul menstrual, aparand frecvent si neregulat intre ciclurile menstruale (metroragie),  sau apar in menopauza.

La femeile de peste 50 ani, sangerarile la mai mult de 6 luni de la ultima menstra normala ar trebui sa fie evaluate atent. Pierderea normala de sange in timpul menstruatiei este mai mica de 80 mL. Sangerarea prelungita sau excesiva, indiferent de cauza poate determina anemie si deficienta de fier.

Cauze

Majoriteatea sangerarilor vaginale anormale sunt rezultatul anomaliilor hormonale din axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, dar pot fi deasemenea cauzate de anomalii structurale ginecologice. Rar cauzele sunt date de anomalii de coagulare. In cazul anomaliilor hormonale, ovulatia nu apare sau apare inconstant, iar ca rezultat are loc cresterea endometriala stimulata de estrogeniii in exces care nu mai este inhibat de progesteron, ducand la sangerearea acestuia excesiva si pentru un timp mai lung.

Cauze comune de sangerari anormale vaginale in functie de caracteristicile pacientei:

1. Copii:
- Traume, corpi straini intravaginali cu vaginita, prolapsul meatului utretral, pubertatea precoce cu menstruatie prematura

2. Femei de varsta reproductiva cu sincopa sau soc hemoragic:
- Ruptura sarcinii ectopice

3. Femei de varsta reproductiva cu test de sarcina pozitiv:
- Avortul spontan complet sau incomplet, sarcina ectopica, boala trofoblastica gestationala, endometrita secundara retinerii produsului de conceptie

4. Femei de varsta reproductiva cu test de sarcina negativ:
- Cauze hormonale: sangerari uterine disfunctionale (cel mai frecvent), leziuni cerebrale, medicamente (ex. contraceptive), hipotiroidism, tumori adrenale sau ovariene
- Cauze structurale: anomalii vaginale (ex. cancer, traumatisme, granuloame secundare operatiilor anterioare), cervicale (cancer, polipi, conyloma acuminata), uterine (cancere, adenoame cum ar fi invazia benigna a miometrului de catre endometru, polipi endometriali), ovariene (tumori).

5. Femei in postmenopaza:
- Anomalii structurale ale vaginului (ex. cancer, vaginita atrofica), cervixului (cancer, polipi), ale uterului (cancer endometrial, atrofie, hiparplazia endometrului mai mare de 5mm, polipi) sau ale ovarelor (tumori)

La femeile de varsta reproductiva, sangerarile pot fi rezultatul unor complicatii aparute in timpul unei sarcini nesuspectate. Retinerea produsului de conceptie dupa avortul spontan sau terapeutic pot provoca sangerari in cateva ore, sau ocazional dupa cateva saptamani.

Evaluare

Istoric: trebuie facuta o anamneza completa. Pentru toate grupele de varsta, istoricul trebuie sa contina durata sangerarii, relatia lor cu menstruatia si intrebari despre traumatisme. Simptomele tulburarilor de coagulare (vanatai, sangerari gingivale excesive la periaj, sangerari excesive din rani sau venopunctie) sugereaza anomaliile hemoragice.

Sangerarea leagata de sarcina trebuie suspectata la orice femeie de varsta reproductiva, in particular la cele cu dureri pelvine, menstre neregulate sau simptome de sarcina.

Ameteala usoara, sincopa sau alte semne de soc hemoragic fara semne de sangerare excesiva vaginala poate indica hemoragia interna abundenta datorita unei sarcini ectopice sau a unei rupturi de chist ovarian.

Sangerarea cu dureri pelvine, febra si scurgeri vaginale, in special la pacientele care au avut recent un avort spontan sau terapeutic, sugereaza retinerea produsului de conceptie, endometrita sau amandoua.

Hirsutismul, in particular asociat cu obezitatea sugereaza sindromul ovarelor polichistice, o cauza comuna de sangerari disfunctionale. Virilizarea, semne si simptome de hipotiroidism, sau galactoreea sugereaza alte anomalii hormonale.

La femeile in postmenopauza, sangerarile vaginale indica un cancer ginecologic.

Examenul obiectiv:
- se face un examen clinic general, cautand in acelasi timp semnele si simptomele socului (tahicardie, tahipnee, umplere capilara intarziata, hipotensiune, confuzie)
- pielea este deasemenea examinata cautand semne de anomalii de coagulare (purpura, petesii, echimoze)
- examen ginecologic complet: daca sangerarea vaginala apare in trimestrul 3 de sarcina tactul vaginal este contraindicat pana se stabileste pozitia placentei.

Asemenea sangerari pot sugera placenta praevia; daca aceasta este prezenta examinarea poate determina hemoragie masiva. In alte cazuri examenul cu speculum ajuta la determinarea originii sangerarii: din vagin, cervix sau uter. Daca nu se observa sange, se efectueaza tuseul rectal, pentru a exclude o sangerare gastro-intestinala.

La femeile aflate la varsta reproductiva, socul hemoragic este sugerat de sangerarea externa masiva, evidenta clinic, sau o hemoragie ascunsa de obicei in legatura cu ruptura unei sarcini ectopice. Examinarea pelvica poate evidentia tumori, leziuni sau alte semne caracteristice de anomalii structurale ginecologice. O masa pelvica moale cu hemoragie sugereaza ruptura unei sarcini ectopice sau a unui chist ovarian.

La copii, dezvoltarea sanilor, a parului pubic si axilar sugereaza pubertatea precoce si mensterele premature.

Testari:  toate femeile de varsta reproductiva sunt testate pentru sarcina. Sangerarile vaginale din timpul sarcinii determina o abordare specifica.

 Suspiciunea de sarcina ectopica necesita explorarea ultrasonografica imediata si masurarea hemoglobinei, hematocritului si subunitatea beta a gonadotrofinei corionice umane, precum si grupa sanguina si Rh.

La femeile care nu sunt insarcinate, hemoglobina si hematocritul sunt masurate daca hemoragia este neobisnuit de puternica, a durat multe zile sau prezinta simptome de anemie si hipovolemie. Daca se identifica anemie si nu este consecinta deficitului de fier, se masoara rezervele de fier.

Ultrasonografia transabdominala, folosind solutie salina intrauterina, care contrasteaza cu tesutul uterin, poate ajuta la identificarea fibromului submucos sau pedunculat, polipilor endometriali sau a hiperplaziei endometriale.

Daca examinarea ultrasonografica nu detecteaza nici o anomalie la femeile peste 35 ani, se face biopsie din endometru prin aspirare. Daca sunt suspectate anomalii de coagulare se face numaratoarea trombocitelor, se masoara PTT si fctorul Willebrand.

Tratament

In cauzul instalarii socului, reprezinta urgenta majora si se face reechilibrarea volemica.

In anemia prin deficit de fier, se administreaza preparate cu fier.

Tratamentul definitiv este condus functie de cauza care a determinat hemoragia.  Tratamentul hormonal, in special contraceptivele orale sunt foliste pentru a trata hemoragiile  uterine disfunctionale. (vezi art. hemoragiile  uterine disfunctionale).