Sindromul de ectazie ductală (mastita periductală sau obliterantă)

Ectazia ductală, găsită în literatură și sub numele de mastită periductală sau mastită obliterantă, este o afecțiune benignă a glandei mamare caracterizată printr-o dilatație nespecifică a unui sau a mai multor ducte galactofore, însoțită de îngroșarea pereților acestora.

Cel mai frecvent este întâlnită la femeile aflate în decada a 5-a sau a 6-a de viață, dar, în anumite cazuri izolate, această afecțiune poate fi decelată și la copii sau la bărbați, într-un procent de 1-3%. În general, afectează femeile aflate în perioada de pre-menopauză, însă sunt înregistrate și cazuri apărute la paciente, ulterior instalării menopauzei. În ultimii ani s-a remarcat o scădere considerabilă a limitei de vârstă la care apare această boală, motiv pentru care este mult mai des întâlnită în rândul patologiilor benigne ale glandei mamare. [1], [2], [3], [4]

În ciuda faptului că această afecțiune este destul de des întâlnită în rândul femeilor primipare sau multipare, etiologia și patogenia acestei boli nu sunt pe deplin cunoscute. Există anumiți factori de risc incriminați în apariția dilatației ductelor, însă nu s-a putut determina cu certitudine care sunt motivele reale pentru care se produc aceste modificări în structura canalelor galactofore.

Motivul principal care atrage atenția asupra acestei afecțiuni este faptul că, din punct de vedere al semnelor și simptomelor, aceasta poate mima foarte bine prezența unei malignități a sânului. De aceea, diagnosticul diferențial este foarte important, fiind cazuri în care numai examenul bioptic poate diferenția cu certitudine cele două patologii.

Cauze și factori de risc

Ectazia ductală este caracterizată, în principal, de modificări ale pereților canalelor galactofore, modificări ce implică dilatația acestora, urmată de îngroșarea pereților, lucru care conduce, inițial, la îngustarea lumenului acestor ducte, putând ajunge până la blocarea completă a acestora. Odată blocate, aceste ducte produc o reacție inflamatorie, care se poate extinde și la nivelul țesuturilor din jur, respectiv la nivelul țesutului adipos stromal. Cel mai frecvent sunt afectate ductele din zona subareolară.

Deși mecanismul cert de producere al acestei afecțiuni nu este încă descoperit, există câteva supoziții:

• fumatul: este unul dintre principalii factori de risc incriminați în apariția acestei boli; un studiu publicat în 2005 sugerează că femeile fumătoare au un risc de 3 ori mai crescut de a dezvolta ectazie ductală, comparativ cu femeile nefumătoare, iar riscul pare să crească relativ proporțional cu durata de fumat; se presupune că substanțele din fumul de țigară ar produce îngustarea ductelor mamare, care, în final, pot determina toate modificările din sindromul de ectazie ductală; [5]
• vârsta: o altă teorie este cea legată de modificările pe care le suferă țesutul glandei mamare odată cu înaintarea în vârstă; dacă inițial predomină componenta glandulară, odată cu îmbătrânirea, țesutul glandei mamare devine predominant adipos, ca o urmare a procesului de involuție; aceste modificări ar putea produce, în unele cazuri, blocarea ductelor galactofore și inflamația, asociate cu ectazia ductală; [6]
• retracția mamelonară apărută brusc: în cazul apariției retracției bruște a unui mamelon se poate produce obstrucția, inflamația și infecția unui duct; este important de făcut diagnosticul diferențial, pentru că retracția sau inversiunea mamelonului pot fi regăsite și în rândul afecțiunilor maligne;
• modificări patologice ale sistemului endocrin: se presupune că ectazia ductală ar reprezenta stadiul incipient al unor boli cauzate de modificări endocrine survenite din cauze diverse, cum ar fi, spre exemplu, hiperprolactinemia. [7]

Combinația dintre factorii de mediu, hormonali și expunerea la stres prelungit ar fi incriminată ca factor de risc în apariția acestei patologii. [8]

Semne și simptome

În general, dacă afectarea nu este una severă, ectazia ductală poate trece neobservată, fără vreun simptom sau semn clinic și se poate rezolva de la sine, fără niciun tratament.

Sunt, însă, situații în care ansamblul de manifestări clinice alcătuiesc un întreg sindrom, iar motivele principale pentru care pacientele se prezintă la medic pot fi:

• scurgeri mamelonare – aceste scurgeri pot fi de culori diferite, de la alb-gălbui, până la verzui sau chiar negru, având o consistență crescută, aproape păstoasă (consistență asemănătoare cu cea a pastei de dinți); în general, ele apar atunci când examinatorul strânge mamelonul, mai rar fiind spontane;
• mastalgie – necaracteristică, inconstantă, în zona periareolară, descrisă ca o arsură sau ca o durere cu debut brusc, sub formă de înțepătură; [8]
• mamelon eritematos, edemațiat – semnul poate apărea la nivelul ambelor mameloane, dacă ectazia ductală a afectat ambii sâni, sau poate fi evidențiat doar unilateral; mamelonul este înroșit, edemațiat și dur; tegumentele adiacente pot suferi și ele aceleași modificări, dacă inflamația se extinde sau dacă apare infecția țesutului glandular;
• retracție mamelonară – poate ajunge până la inversie mamelonară, atunci când mamelonul devine bombat în interiorul sânului; uneori pot apărea fisuri la nivelul mamelonului și areolei mamare;
• masă pseudotumorală palpabilă – se prezintă sub forma unui nodul ferm-elastic, situat în zona subareolară și este determinat de formarea țesutului cicatriceal în jurul ductului înfundat. [2]

Diagnostic

Există numeroase situații în care ectazia ductală trece neobservată dacă nu există simptome manifeste, motiv pentru care poate fi depistată accidental în timpul unui control de rutină sau în timpul investigațiilor efectuate pentru o altă patologie. [9]

În cele mai frecvente cazuri, pacientele se prezintă la medic atunci când scurgerile mamelonare capătă o colorație verzui-maronie sau atunci când apare o masă tumorală palpabilă subareolar. Există situații particulare în care scurgerea mamelonară poate deveni sangvinolentă, un motiv în plus pentru a suspiciona o afecțiune malignă. De aceea, diagnosticul diferențial cel mai important de făcut este cu carcinomul invaziv.

Primul pas în stabilirea unui diagnostic corect îl reprezintă examinarea clinică a ambilor sâni, pentru a decela modificările survenite secundar obstrucției ductale, respectiv modificările tegumentelor adiacente, prezența de noduli sau abcese, în cazul infecției. Testele adiționale cele mai frecvent folosite sunt reprezentate de:

• ecografie: este o metodă non-invazivă, care permite depistarea ductelor cu diametru peste 5 mm (în mod normal au aproximativ 2-3 mm); [1]
• mamografie: ectazia ductală se prezintă sub forma unor structuri tubulare sinuoase care converg către mamelon; tipic, ductul este umplut cu o secreție de consistență crescută, putând apărea și detritusuri celulare sau chiar microcalcificări; [10]
• ductografie: presupune injectarea unei cantități mici de substanță de contrast la nivelul ductelor galactofore și efectuarea ulterioară a unei mamografii;
• lavaj ductal și citologie efectuată din lavaj: este o metodă diagnostică încă discutată, însă s-au înregistrat rezultate promițătoare. [11]

În situațiile în care niciuna dintre investigațiile de mai sus nu permite stabilirea unui diagnostic de certitudine, este necesară efectuarea unei puncții bioptice pentru a exclude diagnosticul de carcinom. Însă biopsia este ultima etapă, începându-se întotdeauna cu metodele non-invazive, luând în considerare faptul că, în general, se dovedesc a fi leziuni benigne.

Tratament

De cele mai multe ori, ectazia ductală este tratată conservator, neavând nevoie de tratament medicamentos sau chirurgical, simptomele remițându-se de la sine. Medicul curant poate recomanda aplicarea unor comprese călduțe pentru calmarea durerilor și purtarea unor bustiere cu materiale absorbante pentru scurgerile mamelonare. În plus, se pot recomanda medicamente împotriva durerilor și disconfortului, în cazul în care acestea sunt de o intensitate mai crescută.

Sunt cazuri, însă, când se poate suprapune o infectare a ductelor afectate și a țesuturilor din jur, situație în care se va recolta o probă din secreția mamelonară, se vor realiza culturi pentru depistarea patogenului și se va efectua o antibiogramă pentru a identifica sensibilitatea la diverse antibiotice. Cel mai frecvent, microorganismul implicat în infecție este Stafilococul auriu.

Dacă simptomele nu se ameliorează nici sub tratamentul antibiotic sau dacă pacienta are tendința la recurențe dese, se preferă abordarea chirurgicală. Aceasta presupune excizia prin abord deschis, subareolar, a ductului sau a ductelor îngroșate și obstruate și, dacă este cazul, drenarea secreției purulente acumulate.

Complicații și prognostic

Complicațiile sindromului de ectazie ductală sunt, în general, minore și nu pun probleme deosebite medicului curant. Cea mai întâlnită complicație este reprezentată de infecția țesutului mamar din vecinătatea canalelor afectate. Apariția unui proces infecțios și netratarea corespunzătoare a acestuia poate conduce la formarea unor abcese purulente, cu posibilitatea fistulizării acestora la nivelul tegumentului sânului.

Deși simptomatologia acestei afecțiuni poate fi, uneori, zgomotoasă, lucru care determină pacientele să se gândească la o afecțiune malignă, ectazia ductală este o patologie benignă, pentru care nu există dovezi în literatură că ar putea crește în vreun fel riscul de a dezvolta cancer. [9]