Sindromul de furt subclavicular

Sindromul de furt subclavicular este o afecțiune caracterizată prin stenoza sau ocluzia arterei subclaviculare proximal de originea arterei vertebrale, determinând inversarea direcției fluxului sangvin în artera vertebrală și astfel „furtul” sângelui din circulația cerebrală (din artera vertebrală controlaterală și artera bazilară în artera vertebrală ipsilaterală cu flux inversat, spre arterele membrului superior ipsilateral), cauzând astfel ischemie cerebrală asociată cu semne de hipoperfuzie vertebro-bazilară și a membrului superior. (5, 6, 8)

Epidemiologie

Incidența reală a sindromului de furt subclavicular este dificil de estimat, întrucât un număr mare de cazuri rămân asimptomatice sau nediagnosticate, simptomele neurologice fiind adesea asociate aterosclerozei cerebrale. Acest sindrom afectează mai frecvent sexul masculin, cu vârful de incidență la vârsta de 60 ani. Stenoza mai frecvent localizată la nivelul arterei subclaviculare stângi. (5, 7, 8)

Patogenie

Stenoza sau ocluzia arterei subclaviculare proximal de originea arterei vertebrale determină reducerea presiunii de perfuzie în artera vertebrală și în artera axilară de aceeași parte. Astfel, se crează un gradient de presiune ce determină direcționarea sângelui din artera vertebrală controlaterală și din artera bazilară spre artera vertebrală ipsilaterală și ulterior spre artera axilară. Când gradul stenozei depășește 50 %, majoritatea pacienților au episoade intermitente sau flux inversat permanent, dar simptomatologia nu este prezentă în toate cazurilor, datorită supleerii circulației cerebrale prin cercul arterial al lui Willis. Pacienții pot deveni simptomatici când circulația colaterală nu se poate adapta unei necesități crescute, precum în timpul efortului fizic sau în cazul existenței unei fistule arteriovenoase. În cazul unui dezechilibru hemodinamic brusc și sever precum în cazul chirurgiei vasculare sau al traumei, presiunea de perfuzie cerebrală se prăbușește și apare infarctizarea regiunii corespunzătoare. (1, 2, 3, 5)

Etiologie

Principala cauză de stenoză sau obstrucție a arterei subclaviculare este ateroscleroza. Deși boala vasculară aterosclerotică afectează aproximativ 25% dintre persoanele peste 70 ani, vasele extremității superioare a corpului sunt mai puțin afectate decât cele ale extremității inferioare.

Alte cauze sunt arterita Takayasu, sindromul de apertură toracică, după tratamentul chirurgical al coarctației de aortă sau al tetralogiei Fallot, arc aortic spre dreapta cu arteră subclaviculară stangă izolată, tromboză vasculară. (2, 5, 6, 9)

Variante ale sindromului de furt subclavicular

Clasic, este sindromul de furt vertebral-suclavicular descris anterior.

Sindromul de furt coronarian-subclavicular apare la pacienții care au suferit o intervenție de bypass coronarian cu folosirea arterei mamare interne și este determinat de o stenoză sau ocluzie la nivelul arterei subclaviculare proximale, cu inversarea fluxului sangvin în artera vertebrală și artera mamară internă. Simptomatologia cuprinde manifestări ale ischemiei membrului superior, ale ischemiei cerebrale și ale ischemiei miocardice.

Sindromul de furt subclavicular parțial se caracterizează prin flux în direcția fiziologică în timpul diastolei și flux inversat în cursul sistolei. Este considerat și un stadiu inițial al sindromului de furt subclavicular clasic. (1, 2, 5, 8)

Simptomatologie

Sindromul de furt subclavicular este de obicei asimptomatic în absența unei stenoze severe sau a ocluziei arterei subclaviculare. Simptomele care pot să apară în cazul unei stenoze mai severe sau al obstrucției sunt cauzate de ischemia membrului superior și ischemia cerebrală.

Cel mai frecvent simptom este claudicația membrului superior (durere și oboseală musculară indusă de efort). Alte semne de ischemie a membrului superior sunt paresteziile, senzația de greutate, modificări de sensibilitate și modificări ale pielii și unghiilor. O situație particulară care agravează sau grăbește apariția simptomatologiei membrului superior este prezența fistulei arterio-venoase pentru hemodializă la brațul ipsilateral.

Insuficiența vertebrobazilară se manifestă prin vertij, diplopie, nistagmus, amaurosis fugas, tinitus pulsatil, paralizie facială, cefalee, fotosensibilitate, dizartrie, sincopă, hemianopsie homonimă, tulburări ale stării de conștiență. (2, 3, 6, 8)

Diagnostic

Suspiciunea de diagnostic se ridică la pacienții ce asociază manifestări neurologice caracteristice ischemiei cerebrale asociate cu semne de ischemie a membrului superior.

Examinarea clinică trebuie să includă determinarea presiunii arteriale și evaluarea caracteristicilor pulsului la ambele membre superioare, identificându-se diminuarea tensiunii arteriale sistolice (cu peste 15 mmHg) și a intensității pulsului la membrul afectat comparativ cu cel sănătos. Aceste modificări nu sunt întâlnite în cazurile rare de stenoză bilaterală. De asemenea, ascultația poate oferi informații diagnostice prin identificarea unui suflu sistolic în fosa supraclaviculară sau suprascapular. Testul de compresiune-decompresiune brahială (aplicarea unei presiuni superioare valorii tensiunii arteriale sistolice cu ajutorul manșetei tensiometrului pentru 3 minute, urmată de decompresiune) poate exacerba simptomele neurologice la unii pacienți prin creșterea furtului din artera bazilară în timpul decompresiunii ce urmează unei perioade de ischemie.

Ultrasonografia Doppler identifică modificarea fluxului sangvin la nivelul zonei stenozate și este mai sensibilă decât angiografia în ceea ce privește identificarea inversării fluxului sangvin; se poate realiza și în timpul testului de compresiune-decompresiune pentru diagnosticul furtului intermitent.

Angiografia cu substanță de contrast este o metodă invazivă, mai rar folosită actual, datorită existenței tehnicilor non-invazive cu sensibilitate crescută.

Angio-CT și angio-RM sunt utile pentru cuantificarea gradului stenozei subclaviculare, când rezultatul examinării Doppler este inconcluziv, când etiologia stenozei subclaviculare este necunoscută sau când se planifică intervenția terapeutică. (2, 3, 4, 5, 7)

Clasificare

• Stadiul 1 (stadiul pre-furt subclavicular) -modificări ultrasonografice ce arată o reducere a fluxului sistolic în artera vertebrală, flux cu direcție normală în ambii timpi ai ciclului cardiac
• Stadiul 2 (furt intermitent/ parțial/ incomplet/ latent) - inversarea direcției fluxului sangvin în artera vertebrală în timpul sistolei
• Stadiul 3 (furt permanent) - inversarea direcției fluxului sangvin în artera vertebrală în ambii timpi ai ciclului cardiac. (3, 9, 10)

Tratament

Scopul tratamentului este de restaurare a fluxului sangvin la nivelul zonei stenozate, cu normalizarea direcției fluxului sangvin la nivel vertebro-bazilar și ameliorarea astfel a simptomatologiei.

Tratamentul este medical, chirurgical sau intervențional.

Tratamentul medicamentos este indicat pacienților cu sindrom de furt subclavicular cauzat de ateroscleroză, asimptomatici, fără simptome induse de efort sau de testul de compresiune-decompresiune, întrucât stenoza de arteră subclaviculară este asociată cu un risc cardiovascular crescut ca urmare a altor localizări ale aterosclerozei, astfel încât terapia medicală poate include statine, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocante și acid acetilsalicilic.

Tratamentul chirurgical sau intervențional este indicat pacienților simptomatici și există următoarele posibilități:

• Bypass-ul carotido-subclavicular constă în interpoziția unei grefe (Dacron, Teflon, politetrafluoroetilen sau grefă vasculară din vena safenă) între artera carotidă comună și artera subclaviculară.
• Transpoziția carotido-subclaviculară constă în anastomoza arterei subclaviculare distal de stenoză, cu artera carotidă internă.
• Bypass-ul axilo-axilar este o alternativă la primele două proceduri, atunci când artera carotidă internă este de asemenea afectată.
• Endarterectomia arterei subclaviculare constă în îndepărtarea plăcii de ateroscleroză, a intimei și a laminei elastice interne, prin abord transtoracic (toracotomie anterolaterală) pentru stenoza arterei subclaviculare stângi sau cu abord prin incizie transversală la baza gâtului pentru stenoza arterei subclaviculare drepte. Aceasta metodă este rar folosită actual, fiind înlocuită de tehnici cu invazivitate redusă.
• Angioplastia percutanată transluminală (APTL) este o metodă intervențională, ce se realizează sub anestezie locală, cu ajutorul unui cateter, și poate fi folosită ca unică metodă de tratament sau se poate asocia cu plasarea de stent la nivelul arterei subclaviculare.

Complicații

Ale tratamentului chirurgical:

• complicații locale: injurii ale structurilor adiacente (ex. ale ductului toracic sau ale nervului frenic)
• complicații cerebrale: ischemie cerebrală produsă de un trombembolism migrat în cursul procedurii

Ale tratamentului intervențional (apar în mai puțin de 4% din cazuri):

• hematom la nivelul abordului percutanat
• tromboză vasculară
• disecție vasculară
• embolizare distală (2, 5, 7, 8, 10)