Sindromul de tunel cubital

Sindromul de tunel cubital este o afecţiune cauzată de compresia nervului ulnar care se manifestă prin amorţeli, furnicături şi durere la nivelul mâinii. Sindromul de tunel cubital poate fi o cauză importantă de disconfort şi dizabilitate pentru pacient şi poate determina, în cazurile avansate, impotență funcţională, adică pierderea funcţionalităţii mâinii.

Tratamentul poate fi conservator, prin administrarea de analgezice și antiinflamatorii, sau chirurgical, în funcţie de gradul de afectare.

Noțiuni de anatomie

Nervul ulnar se desprinde din fasciculul medial al plexului brahial şi conţine fibre de la rădăcinile nervilor spinal C8-T1. Coboară împreună cu artera brahială anterior de septul intermuscular medial şi ajunge în regiunea posterioară a braţului; la jumătatea braţului perforează acest sept şi se situează sub capul medial al muşchiului triceps. Ajunge în tunelul cubital (sau şanţul nervului ulnar) între cele două capete de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului şi trece în regiunea anterioară a antebraţului. În treimea distala a antebraţului, trece anterior de retinaculul flexorilor şi da mai multe ramuri nervoase din care se desprind nervii digitali palmari proprii pentru degetele IV (jumătatea ulnara) şi V [1].

Fiziopatologia sindromului de tunel cubital

Această dispoziţie anatomică a nervului ulnar are mai multe implicaţii. În primul rând, nervul ulnar trece printr-un tunel relativ îngust creat la nivelul osului cotului (ceea ce explică senzaţie de curentare pe care o simţim atunci când de lovim la nivelul cotului). În al doilea rând, datorită dispoziţiei anatomice, nervul ulnar are un raport destul de strâns cu axul de rotaţie de la nivelul articulaţiei cotului. Mişcarea cotului face că nervul să alunece şi/sau să se întindă la nivelul tunelului cubital şi se ştie că nervul poate suferi o întindere de până la maximum 5mm [2]. Cel mai frecvent nervul ulnar este comprimat de ligamentul Osborne la nivelul epicondilului medial, între fasciile celor două capete de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului.

Presiunea şi elongarea generate asupra nervului (în momentul mişcării articulaţiei cotului), precum şi dispoziţia şi anatomia tunelului cubital stau la baza acestui sindrom. Se estimează că flexia cotului, abducţia umărului şi extensia încheieturii mâinii cresc presiunea intraneurală la nivelul nervului ulnar de până la 6 ori. La nivelul articulaţiei cotului, nervul ulnar poate fi comprimat în 5 puncte diferite:

• arcada Struthers
• septul intermuscular medial
• epicondilul medial
• tunelul cubital
• aponevroza muşchiului flexor profund.

Dintre acestea, tunelul cubital este cel mai frecvent implicat. Alte localizări anatomice care pot duce la compresia nervului ulnar, în afară tunulului cubital, sunt:

• radiculopatia C8
• sindromul de coastă cervicală superioară
• compresia la trecerea prin canalul Guyon [2] [3].

Un studiu efectuat pe cadavre a arătat că ligamentul care delimitează tunelul cubital prezintă mai multe variante anatomice şi astfel a fost împărţit în patru categorii:

• tipul 0 - retinacul absent (condiţie care creşte riscul de subluxaţie a nervului)
• tipul Ia - retinacul prezent, lax în extensie şi tensionat în flexie completă
• tipul Ib - retinacul prezent, tensionat în flexie 90-120 grade
• tipul II - în care retinaculul este o structură musculară [4].

Aceste variante anatomice explica de ce unii pacienţi sunt mai predispuşi să dezvolte sindrom de tunel cubital decât alţii.

Sindromul de tunel cubital presupune lezarea nervului ulnar prin mai multe mecanisme cum ar fi compresia, elongarea şi fricţiunea. Compresia este principalul mecanism de lezare a nervului ulnar în neuropatia periferică. Nervul poate fi lezat prin compresie directă sau indirectă, prin afectarea vasului de sânge care iriga nervul ulnar şi care determină astfel o ischemie locală (compresia arterei suprima fluxul de sânge la nivelul nervului). În plus, studiile au arătat ca fibrele mielinizate sunt mai predispuse la compresie decât fibrele nemielinizate.

Factori predispozanţi pentru dezvoltarea sindromului de tunel cubital

1. Diabetul zaharat

Persoanele cu diabet zaharat sunt mai predispuse să dezvolte sindrom de tunel cubital; se ştie de altfel că una din complicaţiile diabetului zaharat este neuropatia, adică afectarea senzitivo-motorie a nervilor periferici. Prezenţa diabetului zaharat creşte riscul de compresie nu numai prin prin leziunile microvasculare (microangiopatia caracteristică diabetului zaharat induce ischemie locală), ci şi prin faptul că interfera cu metabolismul intrinsec al nervului.

2. Factori profesionali

Practicarea unor meserii sau sporturi sau efectuarea unor sarcini care presupun compresia nervului ulnar constituie un alt factor predispozant pentru apariţia sindromului de tunel cubital. Există studii care arată ca factorii de risc majori pentru sindromul de tunel cubital sunt obezitatea şi efectuarea unor sarcini repetitive ce implică iritarea nervului ulnar (la nivelul articulaţiei cotului).

Semnele şi simptome

Sindromul de tunel cubital se manifestă prin pierderea sensibilităţii la nivelul degetelor IV (marginea ulnară) şi V. De regulă, primul simptom invocat de pacienţi este amorţeala sau senzaţia de furnicături la nivelul degetelor IV şi V. Ulterior, pe măsură ce afecţiunea progresează, apare şi o impotentă funcţională la nivelul mâinii; pacientul scapa obiectele din mână sau nu are forţă necesară pentru a apuca un obiect (muşchii interosoşi de la nivelul mâinii fiind inervaţi de nervul ulnar).

În stadii avansate ale sindromului de tunel cubital, prin afectarea muşchilor inervaţi de nervul ulnar, se poate observa atrofia eminentei hipotenare (jumătatea ulnara/mediala a palmei). Semnele asociate sindromului de tunel cubital sunt semnul Froment (care implică flexia degetelor IV şi V) şi semnul Warternberg (care presupune abducţia degetelor IV şi V) [3]. La inspecţia articulaţiei cotului în extensie se poate constata o deformare în valgus, care poate fi secundară unei fracturi mai vechi. De asemenea, o fractură supracondilara a humerusului poate duce la o deformare în valgus a ulnei, care în timp predispune la sindrom de tunel cubital.

În compresia de canal Guyon, sensibilitatea este păstrată pe fata dorsală a mâinii; fata dorsală a mâinii este inervata de ramura cutanată dorsală a nervului ulnar care se desprinde (din nervul ulnar) proximal de canalul Guyon. Semnul Tinel (este un test care presupune lovirea nervului ulnar la nivelul tunelului cubital) este de regulă pozitiv (adică apare durere sau senzaţie de furnicături la nivelul degetelor IV şi V). Un alt test sugestiv pentru sindromul de tunel cubital constă în flexia articulaţiei cotului; testul este pozitiv dacă apare senzaţia de furnicături sau durere la nivelul degetelor IV şi V.

Scorul Mc Gowan pentru stadializarea neuropatiei de ulnar [2]

• 1. Parestezii uşoare ocazionale, semnul Tinel pozitiv, slăbiciune subiectivă
• 2. Parestezii moderate, slăbiciune obiectivă, semn Tinel pozitiv
• 3. Parestezie constantă severă, slăbiciune, atrofie musculară

Investigaţii si diagnostic

Diagnosticul de sindrom de tunel cubital este un diagnostic clinic susţinut de investigaţii paraclinice cum ar fi testele electrodiagnostice (electromiografia cu ac, studiul conducerii nervoase etc.), radiografia, ecografia sau rezonanţă magnetică nucleară. Trebuie menţionat faptul că în cazurile în care sindromul de tunel cubital este în stadiu incipient, investigaţiile paraclinice pot fi normale. De aceea, informaţiile obţinute prin aceste investigaţii trebuie interpretate în funcţie de pacient. Există studii care arată că, deşi electromiografia indică o ameliorare a bolii, totuşi simptomatologia contrazice acest fapt.

Testele electrodiagnostice

Testele electrodiagnostice includ studiile de conducere nervoasă şi electromiografia cu ac. O viteză de conducere motorie de până în 47m/sec şi o viteză de conducere senzitivă de până 54m/sec sunt considerate anormale. Electromiografia cu ac poate evidenţia fibrilaţie, o recrutare scăzută şi anormalităţi în configurarea potenţialului de acţiune [5].

Testele imagistice

Radiografia articulaţiei cotului este indicată atunci când există un traumatism în antecendente; în această situaţie, poate pune în evidenţă osteoartrita, valgus sau o calcificare a ligamentului colateral medial. Ecografia şi rezonanţă magnetică nucleară pot fi utile atunci când se suspicionează anumite cauze ale neuropatiei periferice de ulnar, cum ar fi neurinoame sau anevrisme de artera ulnara în canalul Guyon. Aceste investigaţii nu sunt utilizate de rutină în diagnosticul sindromului de tunel cubital [2].

Tratament

Tratamentul sindromului de tunel cubital poate fi de tip conservator sau de tip chirurgical. Un rol important îl are şi educarea pacientului care trebuie instruit să evite activităţile care pun în tensiune articulaţia cotului (cum ar fi statul sprijinit pe coate). Într-un studiu efectuat pe 24 de pacienţi diagnosticaţi cu sindrom de tunel cubital care au refuzat tratamentul chirurgical, s-a arătat că la jumătate din pacienţi simptomatologia s-a ameliorat pe parcursul perioadei de urmărire, iar aceasta ameliorare a fost confirmată de studiile de conducere nervoasă [2]. De regulă, tratamentul conservator sau chirurgical este ales în funcţie de severitatea simptomatologiei; iniţial se tentează un tratament conservator (repaus, evitarea poziţiilor vicioase) şi, dacă simptomatologia nu se remite, atunci se indica tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical

În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, există mai multe tehnici; chirurgul poate opta pentru una sau alta în funcţie de preferinţe, de experienţă etc. De fapt, alegerea unei tehnici rămâne controversată pentru că fiecare din aceste tehnici prezintă avantaje şi dezavantaje. Tehnicile descrise sunt:

• decompresie simplă in situ, prin chirurgie clasică sau endoscopic
• epicondilectomie mediala şi decompresie simplă
• transpozitie anterioară a nervului ulnar (subcutanat, submuscular, intramuscular)

Chiar dacă nu există un consens în literatură de specialitate în ceea ce priveşte tratamentul chirurgical optim pentru sindromul de tunel cubital, opţiunea pentru o strategie chirurgicală sau alta se face în funcţie de pacient. Cazurile cu simptome uşoare sau moderate pretează cel mai adesea la simplă decompresie, în timp ce în cazurile cu simptome mai severe se preferă decompresie/transpoziţie anterioară.

Intervenţia chirurgicală presupune efectuarea unei incizii longitudinale de aproximativ 2,5 cm de-a lungul tunelului cubital cu eliberarea ligamentului Osborne şi expunerea nervului ulnar între marginea mediala a olecranului şi epicondilul medial. Este de preferat ca incizia să fie efectuată la nivelul epicondilului medial pentru a nu leza nervul cutanat antebrahial media [5]. Se practică disecţia ţesutului subcutanat cu grijă pentru că orice leziune la nivelul fibrelor nervoase poate favoriza dezvoltarea unui neurinom dureros. După disecţia şi expunerea nervului, există două opţiuni:

• fie simplă decompresie in situ a nervului ulnar,
• fie decompresia şi transpoziţia anterioară a nervului.

După eliberarea nervului ulnar şi/sau transpoziţia anterioară, incizia se suturează cu fire separate iar articulaţia cotului se fixează cu o faşă elastică. De notat faptul că recuperarea postoperatorie începe precoce, la 2-3 zile de la intervenţia chirurgicală pacientul trebuie să înceapă mişcările active de flexie/extensie.

Se poate practica, pe lângă decompresia in situ a nervului, şi o epicondilectomie medială (epicondilul medial fiind considerat o cauză posibilă a compresiei). Studiile efectuate privind decompresia in situ a nervului au arătat că această intervenţie are rezultate mai bune la femei decât la bărbaţi şi că luarea în greutate postoperator este asociată cu un prognostic mai prost [2]. Epicondilectomia mediala permite decompresia tunelului cubital şi are avantajul că poate fi efectuată fără o disecţie excesivă şi o devascularizare a nervului ulnar. Dezavantajul constă în faptul că această intervenţie poate determina o serie de complicaţii cum ar fi:

• instabilitate a articulaţiei cotului
• subluxaţia nervului ulnar
• slăbiciunea muşchilor flexori-pronatori
• durere articulara, etc.

De aceea, s-a recurs la o epicondilectomie parţială sau minimă a epicondilului medial [6]. Epicondilectomia mediala parţială se referă la excizia a 40% din epicondilul medial; epicondilectomia minimă se referă la excizia a mai puţin de 20% din epicondilul medial. Studiile au raportat rezultate satisfăcătoare în 70-90% din cazuri în ceea ce priveşte epicondilectomia minimă [2] [6].

Decompresia şi transpoziţia anterioară a nervului ulnar presupune o eliberare şi expunere completă a nervului ulnar. Odată transpozat, nervul ulnar poate fi plasat submuscular, intramuscular sau subcutanat. Această intervenţie comporta anumite riscuri pentru că decomprimarea şi expunerea completă a nervului pot determina nevrita ischemică prin afectarea circulaţiei nutritive a nervului (vasa vasorum) [5]. De asemenea, această intervenţie poate determina o compresie secundară a nervului ulnar la nivelul ligamentului Struthers sau septului intermuscular medial (pentru a evita acest risc, aceste structuri pot fi incizate în acelaşi timp operator).

În ceea ce priveşte rezultatele celor două tipuri de intervenţie chirurgicală, decompresia simplă in situ şi decompresie/transpoziţie, studiile arată că nu există diferenţe semnificative. De aceea, unii chirurgi prefera primul tip de intervenţie (decompresia în situ) deoarece este asociat cu un risc mai mic de complicaţii [5].

În ceea ce priveşte decompresia endoscopică, studiile arată că este un tratament sigur şi eficace în special la pacienţii cu sindrom de tunel cubital forma uşoară/moderată (gradul 1-2). Spre deosebire de chirurgia deschisă, decompresia endoscopică are avantajul că implică o incizie şi deci o cicatrice mult mai mică, însă cu toate acestea nu este practicată pe scară largă deoarece prespune un echipament şi o pregătire specială a chirurgului.

Rezultatul postoperator este satisfăcător la majoritatea pacienţilor; studiile arată că în 80% din cazuri simptomele se remit sau se ameliorează semnificativ după intervenţia chirugicala. Eşecul tratamentului chirurgical se poate datora fie unei decompresii inadecvate fie unei compresii iatrogene fie din cauza unor complicaţii cum ar fi lezarea iatrogenă a nervului ulnar. Alte complicaţiile şi/sau riscuri asociate intervenţiei chirurgicale sunt:

• hematomul
• infecţia
• dizestezia persistentă
• distrofia simpatică reflexă
• neurinom de nerv cutanat antebrahial medial
• deficit senzitiv pemanent
• lezarea ligamentelor colaterale mediale

Concluzii

Sindromul de tunel cubital reprezintă una din cele mai frecvente neuropatii ale membrului superior, alături de sindromul de tunel carpian. Este mai des întâlnită la anumite categorii profesionale. Existenţa unor traumatisme ale membrului superior în antecedente şi prezenţa diabetului zaharat cresc riscul de a dezvolta aceasta neuropatie de nerv ulnar. În fazele incipiente ale afecţiunii, se poate tenta un tratament conservator, însă de cele mai multe ori se recurge la tratament chirurgical pentru decomprimarea nervului.