Sindromul hepato-renal

Tratament

Prevenirea sindroului hepato-renal se poate face mentinind echilibrul hidro-electrolitic al pacientului, monitorizind strict tratamentul diuretic, evitind substantele hepatotoxice, administrind dupa paracenteza maiva albumina desodata si facind eforturi pentru recunoasterea si tratarea precoce a hemoragiilor digestive si a peritonitei bacteriene spontane.

Masuri generale:
-se instituie cateter venos central si se monitorizeaza presiunea venoase centrala pentru a nu se supraincarca pacientul cu lichide
-se administreaza 1. 5 L de ser fiziologic sau daca este disponibila albumina desodata
-se opreste orice substanta nefrotoxica
-se instituie terapia antibiotica anti-sepsis: cefotaxin, ciprofloxacin, norfloxacin, silfametoxazole si trimetroprim
-in cazul ascitei sub tensiune se efectueaza paracenteza
-corectarea tulburarilor hidro-electrolitice: restrictie de lichide, albumina, solutie hipertona 3% de NaCl.

Tratamentul medicamentos.
Vasodilatatoare renale:
-dopamina desi in doza redusa determina vasodilatatie renala, nu s-a dovedit eficienta in sindromul hepato-renal
-misoprostol este un analog de prostaglandine care au dat rezultate doar in unele studii.

Vasoconstrictoarele sunt utilizate pentru a reduce vasodilatatia splanhica si astfel vasoconstrictia renala reflexa. Se utilizeaza cu rezultate variabile diferiti agonisti ai receptorilor vasopresinei V1: saralasina, ornipresina, limitata ca utilizare datorita efectelor edverse ischemice, terlipresina si combinatii ale acestora cu albumina.

Terlipresina, eun analog de vasopresina modern in combinatie cu administrarea de albumina umana creste tensiunea arteriala si amelioreaza functia renala la 2/3 pina 3/4 din cazurile de sindrom hepato-renal de tip I, dar mai ales de tipul II.
Incidenta episoadelor ischemice sistemice este mai redusa in tratamentul cu terlipresina in comparatie cu ornipresina. Avantajele terlipresinei sunt insa de scurta durata, 80% dintre pacientii tratati care nu primesc un transplant hepatic decedind intrun interval de 3 luni.

Imbunatatirea hemodinamicii renale
S-a incercat cu rezultate variabile, imersia in apa cu capul afara care redirectioneaza circulatia, imbunatatind diureza si natriureza. Alte metode: administrarea de albumina desodata urmata de manitol sau/si doza scazuta de diuretice: xipamide, furosemid.

Alte medicamente utilizate:
-propranololul
-combinatie dintre octreotid si midrodine-agonist alfa-adrenergic
-administrare de noradrenalina pe cale sistemica a dat rezultate promitatoare
-inhibitori ai enzimei de conversie, acdetilcisteina.

Terapia chirurgicala
Shuntul transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS) reduce presiunea portala si amelioreaza anomaliile neuroumorale precum si functia renala in sindromul hepato-renal. Supravietuirea la 18 luni a pacientilor tratati prin TIPS care nu sunt candidati pentru transplant hepatic este de 35%, superioara celor tratati conventional.

Hemodializa si hemofiltrarea nu confera un avantaj de supravietuire in sindromul hepato-renal.

Dializa hepatica albuminica reprezinta o tehnica de epurare extracorporeala derivata din hemodializa, capabila sa inlature atit substantele hidrosolubile cit si pe cele legate de albumina, care se acumuleaza in insuficient5a hepatica.

Transplantul hepatic ortotopic reprezinta cel mai bun tratament actual al sindromului hepatic-renal la pacienti selectionati, vindecind atit insuficienta hepatica cit si cea renala. Anomaliile renale se normalizeaza la o luna dupa transplant.

Prognosticul ramine negativ in absenta transplantului hepatic aproape toti pacientii decedind.