Sindromul MELAS

Sindromul MELAS (Myoclonic epilepsy, lactic acidosis & stroke) sau Encefalomiopatia mitocondriala, acidoza lactica si episoade asemanatoare accidentelor vasculare cerebrale este o conditie neurodegenerativa progresiva. Pacientii se pot prezenta la medic sporadic sau ca membri ai unei relatii maternale cu o varietate de tablouri clinice. (3)

Manifestarile clinice tipice ale pacientilor cu sindrom MELAS cuprinde caracteristici care formeaza denumirea conditiei, cum este encefalopatia mitocondriala, acidoza lactica si episoadele de AVC. Alte elemente, cum sunt convulsiile, diabetul, surditatea, boala cardiaca, statura scurta, endocrinopatiile, intoleranta la efort si disfunctia neuropsihiatrica sunt parte clara a conditiei. (2)

Sindromul MELAS este o conditie care apartine citopatiilor mitocondriale, care mai cuprind si MERRF si neuropatia ereditara optica Leber. A fost caracterizat prima data sub aceasta denumire in 1984. O caracteristica a acestei boli este etiologia genetica cauzata de defectele genomului mitocondrial mostenite doar de la parintele feminin. Boala se poate manifesta la ambele sexe. (1) (4)

Nu exista un tratament cunoscut pentru aceasta boala, care este progresiva si fatala. Pacientii sunt tratati in functie de zonele corpului afectate intr-un anumit moment. Au fost folosite enzimele, aminoacizii, antioxidantii si vitaminele, dar fara beneficii consistente. (2)

Mecanism fiziopatologic

Sindromul MELAS este caracterizat de episoade de AVC si miopatie mitocondriala. Afectarea organica multisistemica este observata, incluzand sistemul nervos central, muschii scheletici, ochii, muschiul cardiac si mai rar, tractul gastrointestinal si cel renal.

Patogeneza episoadelor de AVC nu a fost complet elucidata. Aceste episoade metabolice de AVC pot fi nonvasculare si datorate disfunctiei fosforilarii oxidative tranzitorii din parenchimul cerebral. O angiopatie mitocondriala a vaselor mici este responsabila pentru anomaliile celulelor endoteliale si muculare netede ale vaselor de sange. Productia crescuta de radicali liberi alaturi de defectul fosforilarii oxidative determina vasoconstrictia si eliberarea vasodilatatoarelor puternice cum este oxidul nitric. (5) (3)

Cauze si factori de risc

Sindromul MELAS este cauzat de mutatii ale genelor ADN-ului mitocondrial:
- unele dintre genele care codeaza proteinele dehidrogenazei NADH
- genele care codeaza transferul ARN-ului mitocondrial specific, afectand capacitatea mitocondriilor de a sintetiza proteine si a produce energie.

Sindromul MELAS este mostenit mitocondrial sau matern (heteroplasmie). Acest model de ereditate se aplica genelor din ADN-ul mitocondrial. Mitocondriile produsului de conceptie provind doar de la mama, astfel aceste conditii sunt transmise ereditar doar de catre mama copiilor. Conditiile mitocondriale pot apare la fiecare generatie a unei familii, afectand femeile si barbatii. Mai rar, conditia este rezultatul unei noi mutatii intr-o gena mitocondriala si apare la persoanele fara istoric familial de sindrom MELAS. (6) (4)

Semne si simptome

Sindromul MELAS debuteaza la multi pacienti cu un tablou clinic cu episoade de AVC, cand individul are intre 4 si 15 ani. Mai rar, debutul bolii poate apare in copilarie cu probleme de dezvoltare si dizabilitate de invatare.
Debutul conditiei poate fi miopatic cu slabiciune, fatigabilitate usoara si intoleranta la efort. Encefalomiopatia mitocondriala, acidoza lactica si episoadele asemanatoare accidentelor vasculare cerebrale (Sindromul MELAS) pot debuta in copilarie cu istoric de intirziere a dezvoltarii si dizabilitati ale invatarii. Un tablou encefalopatic progresiv si care conduce la dementa poate fi prezent. Pacientii pot fi apatici. Nivelul functiei cognitive se agraveaza in timp. (5)
Episoadele AVC sunt marca clinica a conditiei. Initial, episoadele se pot manifesta prin varsaturi si cefalee care pot dura cateva zile. Acesti pacienti pot acuza convulsii si anomalii vizuale urmate de hemiplegie. Tipurile de convulsii pot fi tonico-clonice sau mioclonice.
Migrena observata la pacienti poate reflecta episoadele AVC. Pacientii pot acuza anomalii vizuale datorate oftalmoplegiei, cecitate datorita atrofiei optice si dificultati ale vederii nocturne datorate retinopatiei pigmentare.
Polidipsia si poliuria pot fi semnele de debut ale diabetului, diabetul fiind cea mai frecventa manifestare in sindromul MELAS. De obicei se descrie diabetul de tip II, desi si tipul I poate fi intalnit.
Palpitatiile si scurtarea respiratiilor pot fi prezente la unii pacienti secundare anomaliilor de conducere cardiaca, cum este sindromul Wolf-Parkinson-White. Pacientii pot acuza dispnee secundara cardiomiopatiei, de tip hipertrofic.
Debutul acut al manifestarilor gastrointestinale (durere abdominala) poate reflecta pancreatita, colita ischemica si obstructia intestinala.
Paresteziile, senzatia de furnicaturi si durere in extremitati pot fi manifestarile neuropatiei periferice.
Conditiile psihiatrice (depresia, boala bipolara) au fost asociate cu sindromul MELAS. Dementa este o alta manifestare clinica.
Pacientii pot dezvolta hipotiroidism si hipertiroidism.
Unii pacienti pot dezvolta apnee si mers ataxic asociate cu elementele neuroradiologice ale sindromului MELAS.
Oliguria poate insoti sindromul MELAS si indica debutul sindromului nefrotic. (6) (2) (8)

Examen fizic

Pacientii pot prezenta hipertensiune. miopatia determina hipotonie si slabiciune. Muchii proximali tind sa fie mai implicati decit cei distali. Musculatura este fina iar pacientii au aspect miopatic.
Episoadele de AVC pot determina convulsii, anomalii ale vederii, parestezii, hemiplegie si afazie. Episoadele pot fi urmate de hemiplegie tranzitorie sau hemianopie, cu durata de cateva ore pana la cateva saptamani. Alte elemente ale examenului neurologic cuprind: ataxia, tremorul, miocloniile, distonia, tulburarile de vedere si cecitatea corticala. Unii pacienti pot prezenta oftalmoplegie si ptoza.
Examenul oftalmoscopic poate descrie retinopatie pigmentara. (6) (3)
Surditatea senzoneurala a fost raportata ca parte din sindromul MELAS la 25% dintre pacienti.
Cardiomiopatia cu semne de insuficienta cardiaca congestiva poate fi de asemenea observata la examenul fizic.
Manifestarile cutanate de purpura, hirsutism si eritem difuz, pruriginos, scuamos cu pigmentare reticulara este adesea prezent.
Statura scunda poate fi prima manifestare a sindromului la multi pacienti. (2)

Morbiditate si mortalitate

Sindromul MELAS progresiv are o morbiditate si mortalitate ridicate. Encefalomiopatia asociata cu episoadele de AVC urmate de hemiplegie si hemianopie este severa. Convulsiile focale si generale pot apare alaturi de aceste episoade. Alte anomalii care pot fi observate sunt dilatarea ventriculara, atrofia corticala si calcificarile ganglionilor bazali. Deteriorarea mentala progreseaza dupa atacurile repetate. Anomaliile psihiatrice si declinul cognitiv pot acompania episoadele AVC. Conditia bipolara este o alta anomalie psihiatrica observata in sindromul MELAS. Autismul cu sau fara elemente neurologice poate fi observat precoce. Miopatia poate fi debilitanta. Encefalopatia poate progresa la dementa; eventual evolutia clinica declina rapid conducand la dizabilitate severa si deces prematur. (8) (2)
O alta cauza de mortalitate inalta este afectarea cardiaca, mai putin obisnuita, care poate cuprinde cardiomiopatia hipertrofica, hipertensiunea si anomaliile de conducere, cum sunt blocurile atrioventriculare, sindromul de QT lung sau sindromul Wolf-Parkinson-White.
Mai rar acesti pacienti pot prezenta dismotilitate severa gastrointestinala si disfunctie endocrina, incluzand hipotiroidism si hipertiroidism. (5)

Diagnostic

Studii de laborator

In sindromul MELAS sunt indicate urmatoarele studii:
- acidul lactic seric, acidul piruvic seric, acidul lactic si piruvic din LCR
- in general acidoza lactica nu duce la acidoza metabolica sistemica si poate fi absenta la pacientii cu afectare severa a sistemului nervos central
- la unii pacienti acidul lactic poate fi normal in sange dar crescut in LCR
- in defectele enzimelor lantului respirator, raportul dintre lactat si piruvat este crescut
- nivelul creatin kinazei serice este moderat crescut la unii pacienti, mai ales in timpul si imediat dupa episoadele de AVC
- analiza mutatiilor ADN mitocondrial in singe, muchi scheletic, foliculi pilosi, mucoasa bucala si sediment urinar. (6)

Studii imagistice

Scanarea RMN si CT a capului dupa un AVC arata elementele unui infarct cerebral. Pot fi prezente atrofia cerebrala si calcificarile. Calcificari ale ganglionilor bazali similare cu cele regasite in sindromul Leigh.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate arata un metabolism cerebral al oxigenului redus, cresterea fluxului de singe cortical si pastrarea metabolismului normal pentru glucoza.
Spectroscopia prin rezonanta magnetica a protonilor (H-MRS) este folosita pentru a identifica anomaliile metabolice, incluzind raportul lactat/creatina in muschi sau creier si raport scazut N-acetilaspartat/creatina in regiunile AVC.
Ecocardiografia este utila pentru a evalua cardiomiopatia hipertrofica si dilatata si dimensiunile radacinii aortice.
Electroencefalografia este de obicei normala. Sunt prezente modificari epileptiforme de obicei.
Electrocardiografia este folosita pentru a cauta anomaliile de conducere cu aritmii ventriculare. Poate identifica afectarea cardiaca presimptomatica, sindroamele de preexcitatie si blocul de conducere cardiaca.
Biopsia musculara poate fi efectuata daca analiza mutatiilor mtADN din sange si alte tesuturi accesibile nu a dat rezultate. (7) (3)

Tratament

In sindromul MELAS sunt disponibile diferite masuri de sustinere, desi niciun trial controlat nu le-a demonstrat eficacitatea. Beneficiile de lunga durata a modificarilor alimentatiei sunt necunoscute. Pot fi observate ameliorari simptomatice la unii pacienti asociate cu hidratarea si nutritia. (8)

Au fost folosite urmatoarele medicamente:
- coenzima Q10 a fost de ajutor la unele persoane
- menadiona (vitamina K3), filoquinona (vitamina K1) si ascorbatul au fost folosite pentru a dona electroni citocromului C cu ameliorari ale anomaliilor clinice si metabolice
- riboflavina si nicotinamida a fost raportata a ameliora functia enzimelor lantului respirator
- dicloracetatul este un alt compus folosit pentru a scadea lactatul din plasma si LCR; excesul administrarii acestui agent poate determina neuropatie senzoriala
- succinatul sodic a fost folosit pentru a scadea numarul de AVC
- monohidratul de creatina creste forta musculara
- administrarea de L-arginina in timpul perioadelor acute pentru a reduce leziunile cerebrale prin vasodilatare anormala dupa scaderea oxidului nitric. (1) (4)

Prognostic

Sindromul MELAS variaza ca manifestari clinice, totusi pacientii tind in general spre un prognostic negativ. Encefalopatia tinde sa fie severa si progresiva spre dementa. Pacientul cu MELAS poate dezvolta casexie. Pina astazi nu s-a dovedit eficienta nicio terapie. (5)


Data actualizare: 08-10-2013 | creare: 28-08-2013 | Vizite: 4548

Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK