Sindromul postcolecistectomie

Termenul de sindrom postcolecistectomie descrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare. Sindromul cuprinde si dezvoltarea simptomelor cauzate de inlaturarea organului.

In general sindromul postcolecistectomie este un diagnostic preliminar si ar trebui redenumit dupa boala identificata adecvat de imagistica medicala. Sindromul este cauzat de alterarea fluxului biliar datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei. Doua tipuri de probleme pot apare. Prima problema este cresterea continua a fluxului biliar in tractul digestiv superior, care poate contribui la esofagita si gastrita. Cea de-a doua consecinta este legata de tractul digestiv inferior, unde pot apare diaree si colici dureroase. Sindromul afecteaza aproape 15% dintre pacienti.

Cauze si factori de risc

Bila este considerata a fi cauza sindromului postcolecistectomie la pacientii cu simptome usoare gastroduodenale sau diaree. Inlaturarea functiei de rezervor al veziculei biliare altereaza fluxul biliar si circulatia bilei enterohepatice.

Semne si simptome

Sindromul se manifesta printr-o gama larga de simptome. Acestea sunt uneori considerate a fi asociate cu vezicula biliara.

Durerea de tip biliar:

Se prezinta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru. Senzatia este de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la citeva ore si sa se remita brusc. Cind stimulii durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau umar drept, fiind acompaniata de greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la alimentele grase, balonarea si dispepsia.

Diagnostic

Studii de laborator:

Un studiu intensiv al pacientilor ar trebui efectuat in incercarea de a identifica o cauza specifica pentru simptome si pentru a exclude complicatiile postcolecistectomie severe. Reexplorarea chirurgicala trebuie luata in considerare ca ultima solutie.
Examinarea pacientilor incepe prin efectuarea unui istoric medical si examen fizic atente. O atentie speciala trebuie acordata studiilor preoperatorii si diagnosticului, evolutiei operatiei si examenului patologic si altor probleme postoperatorii. Discrepantele pot conduce la diagnostic.
Studiile de laborator initiale includ hemoleucograma pentru a cauta etiologiile infectioase, un tablou metabolic de baza si amilaza pentru a detecta boala pancreatica, functia hepatica si timpul de protrombina pentru a detecta posibilele boli biliare sau hepatice, iar daca pacientul este grav bolnav se vor efectua si gazele sangvine. Daca datele de laborator sunt in limitele normale se vor repeta cind simptomele sunt prezente.

Studii imagistice:

Radiografia toracica detecteaza bolile plaminului inferior, diafragmatice si mediastinale. La pacientii cu istoric de probleme cu spatele sau artrita, radiografiile coloanei dorsale trebuie efectuate.
Pentru pacientii cu durere in cadranul drept superior abdominal, studiile cu bariu evalueaza tractul intestinal pentru a detecta esofagita, incluzind boala de reflux esofagiana. Aceste studii nu sunt intotdeauna efectuate, deoarece esofagogastroduodenoscopia este mai de incredere in identificarea acestor boli si permite vizualizarea directa a ampulei Vater.

Un studiu ultrasonografic este aproape intotdeauna efectuat, deoarece este rapid, neinvaziv si o metoda relativ ieftina de a evalua ficatul, tractul biliar, pancreasul si zonele inconjuratoare. Se observa de obicei o dilatare de 10-12 mm a ductului biliar comun. Dilatarea peste 12 mm este de obicei diagnostica pentru obstructia distala, cum este un calcul retinut, o structura sau o stenoza ampulara.
O scanare CT poate fi de ajutor in identificarea pancreatitei cronice sau a pseudochisturilor la pacientii alcoolici sau la cei cu istoric de pancreatita.

Imagistica nucleara poate demonstra o scurgere de bila postoperatorie. Ocazional un studiu scintigrafic similar poate arata golirea intirziata, dar aceste studii nu au specificitatea de a identifica dilatatiile, strictura. Golirea intirziata peste doua ore sau timpul de injumatatire prelungit poate ajuta la identificarea sfincterului Oddi ca o cauza potential dar nu poate identifica intre stenoza si diskinezie.

O esofagoduodenoscopie poate fi de ajutor in evaluarea acestui sindrom. Aceasta este o procedura de a evalua mucoasa pentru semne de boala de la esofag pina la duoden. Permite de asemenea vizualizarea directa a ampulei Vater.
Cel mai util test de diagnostic este ERCP. Aceasta nu este depasita de nici o alta tehnica in vizualizarea ampulei, a ductelor biliare si pancreatice. Cel putin 50% dintre pacientii cu sindrom postcolecistectomie au boala biliara iar la majoritatea cauzele sunt de natura functionala. Un endoscopist cu experienta poate confirma acest diagnostic la majoritatea pacientilor.

O colonoscopie totala poate arata o colita iar biopsia intestinului terminal poate confirma boala Crohn.
O colangiograma transhepatica percutana poate fi folosita la pacientii care nu sunt candidate sau care esueaza la incercarile ERCP.
Angiografia vaselor afectate suspectate poate conduce la interventii pentru boli vasculare cum este angina coronariana sau intestinala.

Tratament

Terapia medicala:

Odata ce s-a stabilit un diagnostic, tratamentul trebuie efectuat asa cum indica boala. Pacientii cu colon iritabil pot fi ajutati de folosirea antispasmodicelor sau a sedativelor. Sfincterul iritabil poate raspunde la dozele mari de blocante a canalelor de calciu sau nitratilor, dar testele nu sunt inca convingatoare.
Colestiramina a fost de ajutor pentru pacientii care aveau doar diaree. Antiacidele, blocantii histaminei 2 sau inhibitorii pompei de protoni pot ocazional ameliora simptomele de gastrita sau reflux gastroesofagian.

Terapia chirurgicala:

Terapia chirurgicala trebuie indicata in functie de diagnostic. Cea mai folosita procedura este ERCP, aceasta este diagnostica si terapeutica. Chirurgia este indicata cind o cauza identificabila a sindromului care raspunde la operatie a fost stabilita. Chirurgia exploratorie este o ultima solutie la pacientul fara diagnostic si ale carui conditii se dovedesc refractare la terapia medicala.
Citiva pacienti nu au cauze identificabile iar o sfincteroplastie poate fi de ajutor. Acest grup de pacienti nu este inca identificabil preoperator. Daca dupa o evaluare completa, incluzind ERCP cu sfincterotomie, pacientul continua sa aiba durere intermitenta, debilitanta si nu se gaseste nici un diagnostic, procedura de electie dupa o laparotomie exploratorie normala este o sfincteroplastie transduodenala.

Complicatii

Complicatiile pe termen lung sunt comune - 50%:
- hiperamilazemia este cea mai comuna dar se remite de obicei in ziua operatorie 10
- pancreatita este de asteptat in 5% din cazuri iar decesul in 1%
- 75% dintre pacienti sufera o ameliorare a durerii la supravegherea pe termen lung.