Sinuzita fungică

Sinuzita, cunoscută și sub denumirea de infecție a sinusurilor, este o afecțiune relativ comună. Milioane de oameni sunt diagnosticați anual cu această boală, la nivel mondial. Cele mai multe cazuri raportate sunt de natură ușoară, virală sau bacteriană. Există însă și cazuri mai rare, în care infecția este declanșată de o ciupercă. Abia atunci se poate vorbi despre sinuzita fungică, o afecțiune potențial periculoasă, în funcție de tipul dezvoltat și de cât de rapid este diagnosticată.

Astfel de ciuperci se găsesc în mod normal libere în natură, iar cele care se răspândesc pe calea aerului pot fi ușor inhalate. Ajunse în nas și apoi, prin căile respiratorii, în plămâni, ele pot cauza diferite afecțiuni ale tractului respirator. Medicina de specialitate clasifică aceste infecții fungice ale sinusurilor în două categorii principale:

• non-invazive și
• invazive. (1)

Chiar și așa, cele mai multe infecții fungice sunt non-invazive. Adevărata problemă apare însă atunci când persoanele afectate au imunitatea compromisă, dezvoltându-se o infecție severă, invazivă. Diferența între acestea două este semnificativă, în sensul că atât tratamentul, cât și prognoza sunt diferite, iar cele mai grave forme se pot răspândi si la țesuturile din apropierea sinusurilor, ducând la situații potențial letale. (1, 2)

Cei mai frecvenți agenți patogeni implicați în sinuzita fungică sunt speciile de ciuperci Aspergillus și Mucor. Ele pot cauza atât afecțiuni non-invazive, cât și invazive. În general, simptomatologia infecțiilor invazive implică prezența unei secreții vâscoase, închise la culoare, în cavitățile sinusurilor. Ele se pot răspândi și în țesuturile structurilor adiacente, cum ar fi orbita. Prin opoziție, infecțiile non-invazive se prezintă asemănător sinuzitei, sinusul afectat având un aspect ușor opac la analizele imagistice. Chiar și așa, culturile de rutină indică foarte rar prezența unor ciuperci, acestea fiind suspectate după evaluarea analizelor imagistice ale sinusurilor și recoltarea unor secreții locale.

Infecțiile fungice ale sinusurilor paranazale se pot manifesta ca două entități distincte. Infecțiile cele mai severe apar, așa cum am sugerat deja, la cei cu imunitatea compromisă, în special la diabetici și se recunosc relativ ușor după amploarea simptomatologiei și evolutia bruscă. Rata de mortalitate fiind destul de mare în cazul lor, diagnosticarea timpurie și administrarea tratamentului se pot dovedi vitale.

Infecțiile non-invazive sunt cronice și, din păcate, sunt adesea confundate și tratate ca sinuzite perioade lungi de timp, până la recunoașterea exactă a afecțiunii. (2)

Ce sunt ciupercile?

Ciupercile, sau fungii cum se mai numesc, sunt organisme lipsite de clorofilă, ce se hrănesc cu materie organică moartă. La fel ca și bacteriile, ele au capacitatea de a descompune aproape orice fel de substanță organică, rolul lor în procesul de descompunere și reciclare a materiei fiind esențial. Deși, teoretic, fungii ar trebui să se hrănească doar cu organisme moarte, există situații în care încep să își atace gazda înainte ca aceasta să fi murit. Astfel de situații generează o infecție fungică, pentru al cărei tratament este necesară eradicarea ciupercii.

Statisticile indică o creștere semnificativă a incidenței infecțiilor fungice în ultimii 30 de ani. Aceasta poate fi atribuită numeroaselor terapii imunosupresive si abuzului de antibiotice. Când sistemul imunitar este compromis, fungii găsesc o cale de a invada corpul, generând o serie de efecte secundare. Motivul pentru care sinusurile sunt atât de ușor afectate îl reprezintă preferința ciupercilor pentru mediile întunecate și umede, aceste organisme putând trăi foarte bine în absența luminii. (3)

Oricum, fungii se află practic peste tot și în special în aerul pe care îl inhalăm. Tocmai de aceea pentru oamenii sănătoși, contactul cu ei nu are nicio consecință negativă. (4)

Cauze

Agenți cauzatori:

• Aspergillus
• Mucormycosis
• Paecilomyces
• Candida
• Speciile de Penicillium (5)

Factori cauzatori:

• Diabetul și imunitatea compromisă;
• Insuficiența renală cronică;
• Administrarea prelungită de steroizi sistemici;
• Chimioterapia;
• Administrarea prelungită de spray-uri nazale pe bază de steroizi; (5)

Simptomatologia sinuzitei fungice

Așa cum am sugerat deja, fungii se hrănesc cu materie moartă dar, în cazul în care sistemul imunitar al organismului nu îi poate ține sub control, ajung să atace și țesuturi încă vii. Neidentificarea în timp util a acestor afecțiuni poate permite răspândirea infecției și către sistemul nervos central, vasele de sânge sau zona oculară, având efecte distructive severe. Cunoașterea și adresarea simptomatologiei sinuzitei fungice devine, așadar, esențială.

Cu toate acestea, sinuzita fungică poate fi adesea dificil de diagnosticat, în măsura în care simptomele ei se pot confunda ușor cu cele ale sinuzitei bacteriene. Câteva dintre cele mai comune simptome sunt totuși următoarele:

• Senzația de presiune în zona feței;
• Senzația de amorțeală în zona feței;
• Nas înfundat frecvent;
• Sinusuri inflamate;
• Polipi nazali;
• Strănuturi dese;
• Acumulare de flegmă;
• Tuse;
• Dureri de cap;
• Durere facială;
• Umflarea feței;
• Probleme vizuale;
• Lipsa apetitului;
• Febră;
• Soluția drenată din sinusuri are o consistență groasă. (6)

Tipuri de sinuzită fungică

O clasificare simplistă a principalelor tipuri de sinuzită fungică include:

• Sinuzita fungică non-invazivă:
• Micetomul (fungus ball);
• Sinuzita fungică alergică;
• Sinuzita fungică non-alergică.

Sinuzita fungică invazivă:

• Sinuzita fungică invazivă acută;
• Sinuzita fungică invazivă cronică;
• Sinuzita fungică invazivă granulomatoasă. (4)

Micetomul

Micetomul, cunoscut și sub denumirea de fungus ball, este un tip de sinuzită fungică non-invazivă caracterizată prin aglomerări de spori în interiorul cavității sinusurilor. Aceste aglomerări au forma unor mici sfere, de aici termenul de fungus ball, si debutează, cel mai frecvent, la sinusurile maxilarelor.

Deși, de cele mai multe ori, nu declanșează reacții inflamatorii semnificative, disconfortul sinusurilor devine însă evident. Sistemul imunitar al pacientului se păstrează în formă bună, dar se poate ca sinusurile afectate să fi experimentat anterior vreo traumă, devenind astfel vulnerabile la infecția fungică.

Datorită faptului că afecțiunea nu este invazivă tratamentul constă adesea în curățarea sinusurilor printr-o procedură medicală standard, fără a se prescrie vreo terapie anti-fungică. (3)

Practic, orice afecțiune caracterizată prin creșterea excesivă a elementelor fungice la nivelul sinusurilor poate fi considerată o formă de micetom. Însă elementele fungice cele mai frecvent întâlnite sunt ciupercile Aspergillus. Pe lângă sinusurile maxilare, pot fi afectate și cele sfenoidale.

Acestei afecțiuni i se pot atribui complicații în cazul în care sinusul deja invadat de fungi este atacat și de bacterii. De regulă este afectat un singur sinus o dată, iar micetomul poate fi diagnosticat prin identificarea structurii sale clasice la o analiză imagistică de tip CT sau RMN.

O intervenție de chirurgie endoscopică a sinusurilor este, în cazul celor mai mulți pacienți, suficientă pentru tratarea afecțiunii fără repercusiuni sau necesitatea unor tratamente suplimentare. (4)

Sinuzita fungică alergică

Acest tip de sinuzită este considerat o reacție alergică la fungii prezenți în mod natural în aerul pe care îl respirăm. Afecțiunea se manifestă de regulă la pacienții imunocompetenți care, de cele mai multe ori, prezintă un istoric de rinită alergică. Tocmai din această cauză identificarea momentului exact al declanșării sinuzitei este foarte greu de făcut.

Din punct de vedere al simptomatologiei, se observă dezvoltarea, în cavitățile sinuzale, a unor reziduuri cu o consistență groasă, constând în fungi și mucină (o secreție pe bază de glicoproteine bogată în carbohidrați). Aceste secreții trebuie îndepărtate chirurgical, pentru eliminarea alergenului de la locul afecțiunii. Chiar și așa, rata de recurență a bolii este destul de mare după intervenția chirurgicală, terapia medicală anti-inflamatorie și imunoterapia prescrise ulterior.

Legătura dintre rinosinuzita cronică și dezvoltarea sinuzitei fungice alergice a fost evidențiată printr-un studiu al Mayo Clinic Proceedings, din 1999, care arăta că un procent majoritar de 96% din pacienții participanți la studiu, diagnosticați anterior cu rinosinuzită cronică, aveau o ciupercă în culturile secrețiilor nazale recoltate în timpul studiului.

În cazul persoanelor mai sensibile, prezența acestor ciuperci în sinusuri este semnalată ca urmare a unui proces imunitar în care corpul trimite eozinofile (un anumit tip de celule albe), să atace acești fungi, iar eozinofilele irită membrana nazală. Iritația se va menține câtă vreme fungii rămân și ei acolo. (3)

Sinuzita fungică alergică este cel mai adesea cauzată de fungii de tip Alternaria, Curvularia sau Bipolaris. Afecțiunile declanșate de aceștia afectează, de regulă, mai mult de un singur sinus și se pot manifesta pe ambele părți, în cazuri mai severe putând fi afectate toate sinusurile.

Diagnoza constă în analize imagistice care să reflecte structura excrescențelor dezvoltate în sinusuri și biopsii de țesut care să reflecte compoziția reziduurilor recoltate. Urmează apoi tratamentul, care debutează printr-o endoscopie chirurgicală a sinusurilor, care să curețe secrețiile locale și, eventual, să extragă polipii formați. În situații mai complicate, se poate prescrie și o terapie mai agresivă pe bază de corticosteroizi administrați sistemic sau sub formă de spray-uri nazale.

Pacienții pot primi și tratamente pe bază de antihistamine sau imunoterapie, iar tratamentul anti-fungic nu este prescris decât în cazurile severe, în care sinuzita reapare chiar și după intervențiile mai sus descrise. (4)

Sinuzita fungică non-alergică

Pe tema sinuzitei fungice non-alergice încă se fac numeroase cercetări. În anumite cazuri s-a constatat că mucina și fungii pot fi identificați la pacienții cu sinuzită, chiar și în absența oricărei alergii la ciuperci. Fungii pot fi găsiți și în sinusurile pacienților care au suferit în trecut intervenții chirurgicale, dar încă nu se știe dacă aceștia sunt organisme inofensive sau dacă într-adevăr reprezintă cauza bolii sinusurilor. (4)

Cele mai comune simptome sunt nasul înfundat sau secrețiile nazale abundente, secreții post nazale și tuse persistentă, durere facială, umflături sau presiune locală, febră sau alterarea funcției mirosului. Persoanele sensibile la praf, fum, chimicale sau parfumuri puternice se pot confrunta cu astfel de episoade de sinuzită non-alergică.

Diagnosticarea se poate face prin teste de sânge, care să indice reacția sistemului imunitar la alergenii comuni, teste de piele, care să verifice toleranța organismului la anumiți alergeni, respectiv endoscopie nazală, pentru analiza vizuală a cavității nazale sau tomografii computerizate.

Spray-urile nazale saline, decongestionante sau pe bază de antihistamine sunt adesea prescrise pentru ameliorarea simptomelor. Decongestionanții orali, picăturile nazale sau utilizarea unor umidificatoare de cameră pot fi și ele recomandate. În situații mai grave, se poate recurge și la endoscopia chirurgicală a sinusurilor sau, mai puțin invaziv, la dilatația cu balon a sinusurilor. (7)

Sinuzita fungică invazivă acută

Din păcate, sinuzita fungică invazivă acută este una dintre cele mai periculoase forme de sinuzită fungică. Într-adevăr, apare și destul de rar, afectând în special pacienții sever imunocompromiși. Persoanele diagnosticate cu leucemie, anemie aplastică, diabet zaharat necontrolat sau hemocromatoză sunt cele mai vulnerabile. La fel și cei care au suferit transplanturi de organe sau de măduvă osoasă, respectiv chimioterapie ca tratament împotriva cancerului.

Aspergillus sau fungii din clasa Zygomycetes sunt cei mai frecvenți agenți cauzatori, boala pe care o declanșează având un parcurs brusc și extrem de agresiv, pe parcursul a mai puțin de patru săptămâni. Ciupercile se dezvoltă rapid prin țesutul osos al sinusurilor, ajungând să se extindă chiar și în zonele înconjurătoare creierului și ochilor.

Analiza endoscopică indică prezența unor zone cu țesut mort și escare, pe măsură ce vasele de sânge sunt afectate și țesutul acestora începe să moară. Având în vedere rapiditatea cu care evoluează, tratamentul trebuie să fie la fel de prompt. Acesta constă într-o combinație de terapii chirurgicale și medicație anti-fungică agresivă, pentru restabilirea imunității pacientului. De multe ori sunt necesare intervenții chirurgicale repetate, tocmai pentru a se putea curăța complet zona și a stopa evoluția bolii. (4)

Sinuzita fungică invazivă cronică

Spre deosebire de sinuzita fungică invazivă acută, cea cronică prezintă un proces distructiv mult mai lent. Extinderea către rețeaua vasculară sau structurile înconjurătoare respectiv reacțiile inflamatorii sunt și ele foarte rare în cazul acestei afecțiuni. Adesea cele mai afectate sunt osul etmoid sau sinusurile sfenoidale, dar și alte sinusuri pot fi afectate la fel de ușor.

Boala evoluează pe un interval de până la trei luni, fiind declanșată frecvent de ciuperca Aspergillus fumigatus. La fel ca și în cazul sinuzitei invazive acute, se va urmări restabilirea echilibrului imunitar, prin îndepărtarea chirurgicală a formațiunilor dezvoltate și administrarea de terapie anti-fungică. (4)

Sinuzita fungică invazivă granulomatoasă

Acest tip de sinuzită se întâlnește la pacienții cu o deficiență imunitară ușor identificabilă. Mai mult decât atât, incidența ei pare să fie predominantă în zona Sudanului, a Indiei, a Pakistanului sau a Arabiei Saudite. Evoluția poate dura de la câteva luni la câțiva ani iar simptomele includ migrene cronice și umflarea graduală a feței, până în punctul în care vederea poate fi afectată.

Numele ei provine de la o particularitate utilizată în diagnosticare, și anume dezvoltarea unor infiltrații granulomatoase inflamatorii – leziuni inflamatorii în formă nodulară. (3)

De multe ori este depistată abia atunci când pacientul se prezintă la doctor cu o masă crescută în zona obrazului, a orbitei, a nasului sau a sinusurilor. La analiza microscopică se vor observa acele formațiuni granulomatoase specifice și prezența ciupercii Aspergilus flavus. Tratamentul include o combinație de intervenții chirurgicale și agenți anti-fungici. (4)

Diferențele dintre sinuzita invazivă și cea non-invazivă

În contextul în care multe tipuri de sinuzită alergică sunt dificil de diagnosticat, iar cea mai severă dintre ele evoluează și în mai puțin de o lună, a face diferența în timp util între sinuzita invazivă și cea non-invazivă poate face diferența dintre viață și moarte.

Din păcate însă fungii sunt elementele alergene cele mai comune, iar mecanismul prin care o gazdă se poate apăra de aceștia încă nu este pe deplin înțeles. În plus, diferitele tipuri de sinuzită fungică, invazive sau nu, au multe simptome în comun. De pildă, ambele pot apărea atât la pacienți imunocompromiși, cât și la pacienți imunocompetenți. Pot avea un curs cronic sau acut și se pot extinde dincolo de pereții sinusurilor, către orbite, structurile oculare sau creier. Secrețiile purulente, lipicioase, cu un miros specific, sunt adesea prezente în sinusurile afectate, și unul sau mai mulți fungi pot fi descoperiți la analiza microscopică.

Chiar și asa, s-a stabilit că diferențele între sinuzitele fungice invazive respectiv non-invazive se pot stabili prin criterii clinice care includ diagnoza radiologică a sinusurilor și examenul histopatologic al probelor recoltate din sinusuri.

Pentru o diferențiere clară a celor două categorii și o diagnosticare cât mai exactă a afecțiunii, se impun prelevarea de cantități adecvate de secreții ale sinusurilor și biopsii efectuate atât pe mucoasele sănătoase, cât și pe cele afectate, respectiv pe fragmentele de os adiacente zonelor necrozate. (8)