Somnolența

©

Autor: Dr. Tudor Andreea, Medic rezident Cardiologie

Cu toții experimentăm o anumită stare de somnolență pe parcursul unei zile. Totuși, atunci când aceasta interferă cu activitățile noastre zilnice, afectându-ne programul obișnuit, se transformă într-o stare patologică ce trebuie investigată, întrucât cauzele subiacente pot fi numeroase. (4)

Conform Fundației Naționale a Somnului din America, aproximativ 43% dintre adulți susțin că experimentează stări de somnolență de câteva ori pe lună, ce nu le permit să își desfășoare activitatea zilnică. De asemenea, 1 din 5 persoane, reprezentând 20% dintre adulți, trece prin această stare de cel puțin câteva zile pe săptămână sau chiar mai des. (5)

Clasificarea Internațională a Tulburărilor Somnului descrie somnolența ca fiind o stare subiectivă a pacientului, în care acesta are dificultăți în a menține starea de vigilență și cea de veghe, urmată imediat de somn. Severitatea patologiei este corelată cu frecvența episoadelor și gradul de manifestare. (3)

 

Cauze

La baza stării de somnolență pot sta numeroase cauze:

Cauze intrinseci 

• narcolepsie;
  
• apnee obstructivă de somn;
  
• tulburări de ritm circadian;
  
• hipersomnie idiopatică;
  
• sindromul picioarelor neliniștite;
  
• anumite afecțiuni: boli cronice (astm, insuficiență cardiacă congestivă, artrită reumatoidă), diabet, hipo/hipernatremie, hipercalcemie, hipotiroidism;
  
• tulburări psihiatrice: tulburări de comportament (tulburare depresivă majoră, depresie atipică, tulburare afectivă sezonieră), psihoze (schizofrenie), tulburări induse medicamentos
  

Cauze extrinseci

• privare de somn;
• calitate scăzută a somnului;
• muncă excesivă și lucratul în ture;
• consumul de alcool sau droguri;
• consumul de cafeină sau nicotină;
• anumite medicamente: tranchilizante, somnifere, antihistaminice, antihipertensive, antiastmatice (teofilină), blocante alfa-adrenergice, blocante beta-adrenergice, anticonvulsivante, antidepresive, antipsihotice, barbiturice, benzodiazepine. (1, 2, 3, 4, 6)

Privarea de somn

Privarea de somn este cea mai întâlnită cauză de somnolență, simptomele apărând chiar și la persoanele sănătoase. Studiile realizate au descoperit faptul că restrângerea perioadei de somn a adulților la 6 ore pe noapte timp de 14 zile consecutive a determinat o degradare semnificativă în funcțiile neurobiologice la aceștia. De asemenea, simptomele pot apărea chiar și după o noapte pierdută. (6)

Între persoane există variații individuale în ceea ce privește durata somnului. În timp ce 7-8 ore de somn sunt suficiente pentru un adult normal, ele pot fi insuficiente în cazul adolescenților, spre exemplu, care au nevoie de mai mult timp pentru a se reface. De aceea, somnolența poate apărea la orice individ care nu a avut un somn satisfăcător pentru organismul său. (5)

Pe lângă cantitate, este importantă și calitatea timpului petrecut în stare de veghe. Un somn reconfortant este unul fără discontinuități, nefragmentat de momente în care persoana se trezește și adoarme înapoi. (5)

Apneea obstructivă de somn

Întâlnită mai frecvent la persoanele care obișnuiesc să sforăie în decursul nopții, apneea obstructivă de somn are la bază blocarea căilor aeriene superioare. Episoadele de sistare a respirației au o durată mai mare de 10 secunde și o frecvență de 5 episoade pe oră, având drept consecințe scăderea nivelului de oxigen. Creșterea efortului mecanic în timpul respirației și hipoxemia trimit semnale la creier, care va ieși din starea de veghe și va crește tonusul muscular până la momentul la care persoana se va trezi din somn și va putea respira. După depășirea momentului și reîntoarcerea creierului în starea de veghe, cu scăderea tonusului muscular, episodul apneic revine și tinde să se repete de-a lungul nopții, rezultând fragmentarea somnului. (5, 6)

La pacienții cu apnee obstructivă de somn, aproximativ 23% dintre femei și 16% dintre bărbați experimentează somnolență. (6)

Sindromul picioarelor neliniștite

Denumit și mioclonie nocturnă, sindromul constă în mișcări involuntare ale membrelor (de regulă, picioare), care au loc în decursul somnului. De obicei, mișcările apar în somnul non-REM și sunt asociate cu deficitul de fier, deficitul de folat, boala renală, neuropatie periferică, Parkinson și tulburări ale măduvei spinării. Mișcările tind să fie exacerbate de consumul de cafeină, neuroleptice și antidepresive. (5)

Narcolepsie

Este cea mai comună dintre hipersomniile primare, afectând 0, 03-0, 05% din populația adultă, dar cu debut la vârsta adolescenței. Narcolepsia se manifestă prin episoade în care pacientul adoarme brusc în decursul zilei,€“ în timp ce vorbește, mănâncă sau conduce mașina. Persoanele cu narcolepsie tind să fie somnoroase pe parcursul zilei și să aibă un somn neodihnitor pe timpul nopții. Cauza o reprezintă disfuncția unei zone din creier care este responsabilă de menținerea stării de vigilență. (1, 5)

Consumul de alcool și medicamente

Etanolul este cea mai utilizată substanță cu efecte sedative, ce duc la somnolență. De asemenea, antihistaminicele, benzodiazepinele și antidepresivele sedative sunt asociate cu o performanță scăzută la volan și o rată crescută a accidentelor din cauza stării de somnolență. Dintre medicamentele antihipertensive, beta blocantele de tip propranolol și alfa 2 agonistii de tip clonidina și metildopa pot produce oboseală. Un efect sedativ semnificativ îl au și anticonvulsivantele și antipsihoticele, precum și marijuana, amfetamina și cocaina, ce induc o stare de sedare după un episod de stimulare a sistemului nervos. (6)

Cafeina, prin efectul său stimulator, afectează calitatea somnului întrucât se menține în organism timp de 3 până la 7 ore, eliberându-se treptat. (4)

Nicotina din țigări sau din plasturii cu nicotină este un stimulent care, asemănător cafeinei, îngreunează somnul. (4)

Tulburări de ritm circadian

Reglat de nucleul suprachiasmatic din hipotalamus, ritmul circadian joacă un rol major în starea de vigilență de pe parcursul unei zile. Ciclul este influențat de factori precum activitatea fizică și, mai important decât atât, lumina din mediul înconjurător.

Starea de somnolență poate apărea în cazul în care în acest ciclu intervine o desincronizare, spre exemplu în decalajele de fus orar.

De asemenea, la pubertate, ca urmare a modificărilor hormonale caracteristice vârstei, pot apărea tulburări de ritm circadian de tipul fază de somn întârziat. Debutul somnului este întârziat, la fel și și orele de trezire. Sindromul este rar, dar interferă într-un mod negativ cu activitățile zilnice, de aceea, la acești adolescenți performanțele școlare ajung să scadă, mai ales în timpul cursurilor de dimineață, când există un nivel suboptimal de vigilență. Uneori poate fi luată în considerare și componenta psihologică sau psihiatrică.

O altă tulburare de ritm circadian este sindromul de fază de somn avansat, întâlnit la persoanele care adorm mai devreme decât în mod normal și se trezesc înainte de dorit. De obicei, sindromul apare mai frecvent la persoanele în vârstă.

Somnolența poate surveni și la angajații care lucrează în ture, întrucât aceștia dorm mai puțin și au perturbări de continuitate a somnului. (5)

Evaluare și screening

Testele de screening utilizate în evaluarea stării de somnolență sunt chestionare precum Stanford Sleepiness Scale sau Epworth Sleepiness Scale.

Epworth Sleepiness Scale evaluează șansele unei persoane de a adormi în timpul unor activități obișnuite (citit, uitat la televizor, stat într-un spațiu public, vorbit). Un istoric de adormit la volan în timpul șofatului sau un scor de peste 12 pe scara Epworth Sleepiness Scale reprezintă indicatori care solicită investigații suplimentare pentru determinarea gradului de somnolență. (6)

De asemenea, este vitală realizarea istoricului medical al pacientului, examinarea fizică, clinică și paraclinică. Informații importante pot fi preluate atât de la pacient, cât și de la partenerul de somn al acestuia, în special în cazul sindromului picioarelor neliniștite sau al apneei obstructive de somn. Apneea obstructivă de somn poate apărea și la pacienții care nu prezintă obezitate sau comorbidități de tip hipertensiune, boală coronariană și diabet.
Evaluarea și diagnosticarea apneei obstructive de somn se face cu ajutorul polisomnografului. Dacă acesta nu confirmă patologia, sunt necesare investigații care să determine prezența unei eventuale narcolepsii. (6)

Totuși, realizarea de chestionare și evaluarea comportamentului pacienților nu determină cu acuratețe gradul stării de somnolență. Sunt necesare teste care să verifice timpii de reacție și coordonare sau teste care să evalueze măsura în care starea de somnolență influențează sarcinile de zi cu zi (de exemplu, performanța la volan). Cele mai comune teste sunt Multiple Sleep Latency Test (MSLT) și Maintenance of Wakefulness Test (MWT). (6)

Multiple Sleep Latency Test, unul dintre cele mai importante teste în diagnosticarea narcolepsiei, constă într-o serie de 5 perioade de somn scurt de-a lungul unei zile, astfel că pacientul va dormi la fiecare 2 ore, 20 de minute sau mai mult. Testul se realizează după ce, cu o noapte înainte, este efectuată o polisomnografie. Medicul va stabili dacă somnul din timpul nopții afectează calitatea perioadelor de somn scurt din timpul zilei. O persoană cu narcolepsie va adormi mai repede decât de obicei, chiar după o noapte cu un somn odihnitor și va intra în somnul REM de mai multe ori în timpul reprizelor de somn din decursul zilei (în mod normal somnul REM apare doar noaptea). (7)

Maintenance of Wakefulness Test măsoară gradul de alertă de pe parcursul unei zile, arătând cât de bine reușește un individ să rămână în stare de vigilență în momentele de inactivitate. El este utilizat pentru a evalua răspunsul la tratament al unei persoane cu tulburări de somn. Testul constă în 4 probe de somn, între care există pauze de 2 ore. În acest timp, pacientul, căruia i se plasează senzori pe cap, față și bărbie, este rugat să se așeze într-un pat și să încerce să se mențină treaz. Testul se termină dacă pacientul rămâne treaz timp de 40 minute. (8)

Tratament

Tratamentul trebuie stabilit după ce au fost determinate cauzele care stau la originea stării de somnolență. (3)
Pentru că majoritatea persoanelor nu dorm suficient, mărirea timpului alocat somnului este cel mai bun remediu împotriva somnolenței. Dacă o persoană doarme mai puțin de 8 ore pe noapte, este indicat mersul mai devreme la culcare. (4)

Pentru apneea obstructivă de somn se recomandă ventilația cu presiune pozitivă continuă și scăderea în greutate. În cazul sindromului picioarelor neliniștite, tratamentul constă în îmbunătățirea măsurilor de igienă a somnului, luarea de suplimente cu fier și reducerea consumului de cafea, alcool și tutun. (3)

Igiena somnului se realizează prin menținerea unei temperaturi optime în camera de dormit, evitarea băuturilor alcoolice și a cafeinei înainte de culcare, evitarea stării de foame înainte de a adormi, mersul la culcare doar în condiții de somnolență și întreprinderea de activități relaxante înainte de culcare.
În unele cazuri, se recomandă dormitul în reprize pe timpul zilei. (3)

Dacă tratamentele non-farmacologice nu dau rezultate, este indicată farmacoterapia. Există diverse clase de medicamente utile în tratarea tulburărilor de somn:

• simpatomimetice directe (fenilefrina);
• simpatomimetice indirecte (metilfenidat, amfetamină);
• stimulenti non-simpatomimetici (cafeină, modafinil);
• antidepresive (bupropiona, protriptilina;
• inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină;
• antidepresive supresoare a somnului REM. (3)

Modafinil, considerat de primă linie în tratamentul somnolenței, este indicat în cazul apneei obstructive de somn (la pacienții care au urmat terapia cu ventilație cu presiune pozitivă continuă) și la persoanele cu tulburare de somn datorită lucrului în ture.
Amfetaminele stimulează starea de vigilență dar creează dependență, dând efecte adverse precum schimbări de personalitate, tremor, hipertensiune, dureri de cap și reflux gastroesofagian. (6)

Antidepresivele și inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonină sunt recomandate pacienților cu tulburări psihiatrice, cu probleme de sedare. (3)
Antidepresivele supresoare ale somnului REM se indică în tratamentul cataplexiei (pierderea bruscă a tonusului muscular), paraliziei în timpul somnului și halucinațiilor. (3)

 

Recomandări și concluzii 

Dacă o persoană experimentează somnolență este indicat să nu conducă un autovehicul, întrucât există un risc ridicat de accidente. Înainte de o călătorie lungă este indicată odihna, evitarea șofatului între orele 00:00 și 7:00, pauze frecvente de la condus și schimbarea conducătorilor auto la anumite intervale de timp.

În cazul persoanelor care lucrează în ture se recomandă creșterea intensității luminii la locul de muncă, creșterea timpului alocat somnului prin reprize de somn în timpul zilei, diminuarea orelor destinate lucrului noaptea și consumul de cafeină în prima parte a programului de lucru. (4)

Deși au fost realizate cercetări pentru studiul somnolenței, încă au mai rămas multe necunoscute. De departe cel mai important aspect este înțelegerea termenului de somnolență și diferențierea între aceasta și o anumită stare de oboseală. (5)