Stenoza pilorica

Stenoza pilorica este consecinta clinica si patofiziologica a oricarui proces patologic care impiedica mecanic golirea gastrica. Entitatile clinice care determina stenoza pilorica sunt clasificate in doua grupe principale etiologice: benigne si maligne. In ultimele decenii cind boala peptica ulceroasa era mai prevalenta, cauzele benigne au fost cele mai frecvente, totusi studiile arata ca 37% dintre pacientii cu stenoza pilorica au boala benigna, restul avind drept etiologie neoplasmele.

Stenoza pilorica are o incidenta mai mica de 5% la pacientii cu boala peptica ulceroasa, aceasta fiind cauza principala a problemei. 5-8% dintre complicatiile secundare ulcerului peptic determina un procent semnificativ din interventiile chirurgicale din sfera digestiva. La pacientii cu neoplazie peripancreatica, cea mai comuna etiologie neoplazica, stenoza pilorica are o incidenta de 15-20%.

Cauze si factori de risc

Cauza benigna majora pentru stenoza pilorica este boala peptica ulceroasa, urmata de polii gastrici, ingestia de caustice, inelele constrictive duodenale, obstructia prin litiaza biliara (sindromul Bouveret), pseudochisturile pancreatice si parazitii intestinali.
Boala peptica ulceroasa se manifesta la aproximativ 5% dintre toti pacientii cu stenoza pilorica. Ulcerele canalului piloric si ale primei portiuni a duodenului sunt de obicei responsabile de obstructie. Aceasta poate aparea intr-un cadru acut secundara inflamatiei acute si a edemului sau mai frecvent intr-o forma cronica secundara cicatricilor si a fibrozarii. Helicobacter pylori a fost implicata ca un element frecvent asociat pacientilor cu stenoza pilorica, dar incidenta si rolul sau exacte nu au fost definite inca.

Stenoza pilorica la copii constituie cea mai importanta cauza de obstructie gastrica. Aceasta intervine in 1 la 750 de nasteri, este mai comuna la baieti decit la nou-nascutii fetite si la primii nascuti. Stenoza pilorica la copii este rezultatul hipertrofiei gradate a muschiului neted circular al pilorului.

Cancerul pancreatic este cea mai frecventa neoplazie care determina stenoza pilorica. Obstructia gastrica poate aparea la 10-20% dintre pacientii cu carcinom pancreatic. Alte tumori care pot bloca evacuarea gastrica cuprind cancerul ampular, cancerul duodenal, colangiocarcinoamele si cancerul gastric. Metastazele pilorice pot fi determinate si de alte tumori primare.

Obstructia intrinseca sau extrinseca a canalului piloric sau a duodenului este patofiziologia obisnuita pentru stenoza pilorica, mecanismul obstructiei depinzind de etiologie. Pacientii cu stenoza pilorica se prezinta cu simptomatologie intermitenta care progreseaza pina cind obstructia este completa. Varsaturile sunt simptomele cardinale. Initial pacientii pot demonstra o toleranta mai buna pentru lichide decit pentru alimentele solide. In stadiul tardiv pacientii pot pierde semnificativ in greutate datorita aportului caloric deficitar. Malnutritia este un semn final, dar poate fi foarte importanta la pacientii cu o neoplazie asociata. In faza acuta sau cronica a obstructiei, varsaturile continue pot conduce la deshidratare si anomalii electrolitice. Cind obstructia persista, pacientii pot dezvolta dilatatie gastrica semnificativa si progresiva. Stomacul isi pierde eventual contractilitatea. Alimentele nedigerate se acumuleaza si pot reprezenta un risc constant pentru pneumonia de aspiratie.

Semne si simptome

Greata si varsaturile sunt simptomele principale pentru stenoza pilorica. Varsatura este descrisa ca nonbilioasa, continind caracteristic alimente nedigerate. In primele stadii ale obstructiei varsaturile pot fi intermitente si apar la o ora de la masa.
Pacientii cu stenoza pilorica determinata de un ulcer duodenal sau obstructie incompleta prezinta de obicei simptomele retentiei gastrice, incluzind satietate precoce, balonare sau senzatie de plenitudine gastrica, indigestie, lipsa poftei de mincare, greata, varsaturi, durere epigastrica si scadere in greutate. Sunt frecvent malnutriti si deshidratati, avind tulburari metabolice. Pierderea in greutate este comuna cind conditia devine cronica si mai semnificativa la pacientii cu boala maligna.

Durerea abdominala nu este frecventa si este legata de cauza, fiind de tip ulceros sau surda, continua in cancerul pancreatic. Examenul fizic demonstreaza prezenta deshidratarii cronice si a malnutritiei. Un stomac dilatat poate fi apreciat ca o masa timpanica in zona epigastrica si in hipocondrul sting. Deshidratarea si dezechilibrul electrolitic pot fi demonstrate prin teste de laborator de rutina. Cresterea ureei si a creatininei serice sunt caracteristici tardive ale deshidratarii. Varsaturile prelungite determina pierderea acidului clorhidric si produce o crestere a bicarbonatului in singe pentru a compensa pierderea clorului si a sodiului. Rezulta o alcaloza metabolica hipopotasica, hipocloremica. Alcaloza determina mutarea potasiului intracelular in compartimentul extracelular cu cresterea potasiului seric. Continuarea varsaturilor duce la excretia renala a potasiului pentru a pastra sodiul. Raspunsul adrenocortical la hipovolemie intensifica modificarile electrolitice.

Diagnostic

Studii de laborator

• se va efectua o hemoleucograma completa, se vor verifica hemoglobina si hematocritul pentru a exclude o eventuala anemie
• se vor efectua testele biochimice pentru a verifica echilibrul electrolitic, identificarea si tratarea anomaliilor electrolitice sunt esentiale
• testele hepatice pot fi de ajutor, mai ales cind se suspecteaza o etiologie maligna
• un test pentru Helicobacter pylori este de ajutor daca se suspecteaza boala peptica ulceroasa.

Studii imagistice

Radiografia abdominala pe gol, studiul baritat al tubului digestiv superior si scanarile CT cu contrast oral sunt de ajutor.
Radiografia simpla poate demonstra prezenta dilatatiei gastrice si este de ajutor in excluderea diagnosticelor diferentiale.

Proceduri diagnostice

Endoscopia digestiva superioara ajuta la vizualizarea canalului piloric si poate pune un diagnostic anatomo-patologic prin prelevarea unui fragment bioptic cind obstructia este intraluminala.
Testul de incarcare cu clorura de sodiu este un studiu clinic traditional nonimagistic care poate fi de ajutor. Acesta se efectueaza prin infuzia a 750 cm3 de clorura de sodium in stomac printr-un tub nasogastric. Diagnosticul de obstructie gastrica se pune daca mai mult de 400 cm3 din substanta ramine in stomac dupa 30 de minute.
Studiile baritate ale tubului digestiv superior sunt de ajutor deoarece pot evidentia silueta gastrica si demonstra localizarea obstructiei. Un stomac largit cu un canal piloric ingustat ajuta la diferentierea stenozei pilorice de o gastropareza. Cauza specifica poate fi identificata drept o masa ulceroasa sau o tumora intrinseca.
In prezenta bolii ulceroase se va efectua o biopsie endoscopica pentru a exclude prezenta neoplaziei. In cazul neoplaziei peripancreatice, scanarea CT si biopsia ghidata pot ajuta in stabilirea unui diagnostic preoperator.

Tratament

Abordul terapeutic initial al stenozei pilorice ar trebui sa fie acelasi, indiferent de cauza. Dupa ce se pune diagnosticul, pacientii sunt internati pentru tratarea deshidratarii si a malnutritiei. Se administreaza solutii hidroelectrolitice intravenos pentru a corecta dezechilibrul electrolitic. Deficitele de potasiu sunt corectate dupa refacerea volumelor circulante si inlocuirea clorului pierdut.
Se va plasa o sonda nazogastrica pentru a decomprensa stomacul. Ocazional este necesar un tub de calibru mare pentru a se putea evacua continutul digestiv cu alimente nedigerate. Tratamentul va continua in functie de etiologia bolii, diferenta dintre boala maligna si cea benigna devenind importanta.

Terapia chirurgicala

Cind s-a identificat boala peptica ulceroasa acuta drept cauza principala a stenozei pilorice, tratamentul trebuie sa tinteasca reducerea producerii de acid clorhidric. Blocantii receptorilor histaminici si inhibitorii pompei de protoni sunt de electie.
Infectia cu Helicobacter pylori va fi tratata cind este identificata. Desi majoritatea pacientilor se amelioreaza temporar cu tratament, cicatricile si fibroza pilorica se agraveaza in timp. Dilatatia cu pompa pneumatica poate fi utila in cazul unei stricturi benigne. Pacientii candidati la dilatatia cu balon se vor prezenta la medic cu stenoza pilorica recurenta. Datele publicate dupa folosirea acestei tehnici arata procente de 76% eficienta dupa multiple dilatatii, desi rata de esec si obstructie recurenta este mare la pacientii tratati prin dilatatia cu balon si netratati pentru infectia cu Helicobacter pylori. Pacientii care sunt negativi la infectie nu raspund favorabil la dilatatia cu balon si necesita evaluare chirurgicala. Mai mult de 75% dintre pacientii care se prezinta cu stenoza pilorica vor necesita eventual interventie chirurgicala.

Interventia chirurgicala reprezinta de obicei tratamentul final al stenozei pilorice, ameliorind obstructia si corectind problema acidului. Cele mai comune interventii chirurgicale efectuate pentru stenoza pilorica asociata ulcerului peptic sunt vagotomia si antrectomia, vagotomia si piloroplastia, vagotomia truncala si gastrojejunostomia, piloroplastia si variantele laparoscopice ale celor mai sus mentionate. Dintre acestea, vagotomia si antrectomia cu reconstructie Billroth II (gastrojejunostomia) par a avea cele mai bune rezultate. Vagotomia si piloroplastia sau piloroplastia unica, desi folosite cu un anume succes pot fi tehnici dificil de efectuat datorita cicatricilor pilorice. Combinarea dilatatiei cu balon si a vagotomiei inalt selective a fost descrisa, dar este asociata cu gastropareza si o recurenta ridicata a stenozei pilorice.

Plasarea unui tub de jejunostomie la momentul interventiei chirurgiei trebuie considerata. Aceasta reprezinta o metoda temporara de alimentare la pacientii deja malnutriti. De asemenea, in obstructiile partial dilatate, cronice peristaltica stomacului poate fi incetinita pentru a recupera o rata normala de golire.

Rolul abordului laparoscopic in tratarea stenozei pilorice este in investigare si poate reprezenta o forma valida de terapie cu morbiditate scazuta. S-a descoperit ca incidenta varsaturilor postoperatorii este similara in grupurile de pacienti cu operatii deschise fata de cele cu laparoscopie, cum este si frecventa complicatiilor intraoperatorii si postoperatorii. Pilorotomia laparoscopica cit si cea deschisa sunt tehnici sigure in tratarea stenozei pilorice. Datorita avantajelor sale aparente, totusi se recomanda tehnicile laparoscopice.

Terapia stenozei pilorice de origine maligna

Terapia stenozei pilorice secundara neoplaziei este controversata. Dintre pacientii cu cancer periampular, 30-50% prezinta greata si varsaturi la momentul diagnosticului. Cele mai multe dintre aceste tumori nu sunt rezecabile (aproximativ 40% din cancerele gastrice si 80-90% din cele periampulare). Cind acestea sunt descoperite a fi nonrezecabile, 20% dintre pacienti vor dezvolta probabil stenoza pilorica inainte de a deceda prin neoplazie.
Gastrojejunostomia ramine tratamentul chirurgical de electie pentru stenoza pilorica secundara neoplaziei. Chirurgii prefera o anastomoza antecolica pentru a preveni o alta obstructie prin avansarea dezvoltarii tumorale. Jejunostomia de alimentare trebuie reconsiderata pentru a combate malnutritia si a incetini recuperarea golirii gastrice. In intreaga lume medicala se prefera gastrojejunostomia laparoscopica in locul unei proceduri deschise. Exista o rata de conversie de 20% si o intirziere a revenirii functiei intestinale, motive pentru a nu efectua procedura laparoscopic. Anastomoza gastrointestinala versus procedura deschisa prezinta o morbiditate si mortalitate mai scazute, o durata a internarii mai scurta, mai putine transfuzii de singe si un timp de recuperare a tranzitului gastrointestinal mai scurt.

Stenturile metalice auto-expandabile au fost de asemenea folosite pentru tratarea stenozei pilorice de origine maligna. Acestea au mai fost folosite cu succes pentru a trata stenoza vaselor de singe, ductelor biliare, esofagului si a traheei. Odata cu dezvoltarea stenturilor si a sistemelor de instalare noi, acestea pot juca un rol in tratamentul nonchirurgical al obstructiei gastroduodenale. Stenturile pot permite medicului sa evite procedurile chirurgicale complicate. Complicatiile semnificative ale tehnicii cuprind: malpozitia, inclavarea tumorala, migrarea, perforarea si singerarile. Citeva studii retrospective au fost efectuate pentru a compara rezultatele stentarii versus interventia chirurgicala. Ratele de supravietuire sunt echivalente, totusi costurile, durata spitalizarii si numarul interventiilor secundare sunt scazute in cazul stentarii. Aceste rezultate promitatoare sugereaza inlocuirea interventiilor chirurgicale cu plasarea stenturilor, in cazul tratamentului paliativ pentru neoplaziile periampulare nerezecabile.

Evaluarea preoperatorie a pacientului
Se va efectua evaluarea standard a pacientului, alaturi de corectarea dezechilibrelor fluidice si electrolitice anterioare operatiei. Se va efectua decompresia gastrica prin sonda nazogastrica, alertindu-se un anestezist in cazul riscului de aspiratie. Se va efectua o evaluare nutritionala si se va initia o terapie nutritionala adecvata cit mai curind posibil. O buna nutritie preoperatorie poate reduce sau chiar elimina complicatiile postoperatorii asociate vindecarii intirziate.

Evaluarea postoperatorie a pacientului
Terapia antibiotica intraoperatorie este recomandata, dar poate fi limitata la folosirea doar in perioada imediata operatiei in absenta unei infectii documentate. Daca se efectueaza o reconstructie gastrica se recomanda plasarea unei sonde nazogastrice. Durata pastrarii acestei sonde este controversata, totusi este important de stiut ca pe un stomac anterior dilatat, prezenta unei vagotomii si a cancerului metastazic pot contribui la diminuarea motilitatii gastrice. O gastrojejunostomie anatomic corecta poate esua in golirea gastrica pentru citeva zile. Acest sindrom de golire gastrica intirziata este o entitate bine cunoscuta si necesita rabdare. Toaleta pulmonara agresiva, profilaxia pentru gastrita, tromboza venoasa profunda si incurajarea mobilizarii rapide a pacientului sunt recomandate.

Complicatiile chirurgicale

Desi riscul este mic, pacientii sub terapie endoscopica prin dilatatie cu balon sau prin stentare se afla la risc de perforatie pilorica. Exista cazuri in care stenturile au migrat sau au fost inclavate de tesutul hipertrofiat sau neoplazic. Complicatiile operatorii la pacientii care sufera interventie chirurgicala pentru obstructie pilorica sunt frecvent legate de statusul nutritional al pacientilor. Inceperea unei sustineri nutritionale la recunoasterea unei stenoze pilorice este importanta. Daca se anticipeaza o interventie chirurgicala, aceasta trebuie temporizata pina la normalizarea statusului nutritional al pacientului.
Interventia chirurgicala rapida poate fi tehnic dificila datorita dilatatiei gastrice semnificative si a edemului peretelui gastric, crescind riscul unei dehiscente anastomotice. In unele cazuri, aminarea interventiei chirurgicale pentru citeva zile in timp ce stomacul este decompresat prin aspiratie nazogastrica, poate fi prudenta.

Pacientii care sufera rezectie gastrica pentru boala maligna sau benigna trebuie informati asupra eventualelor sindroame post-gastrectomie, cum sunt sindromul dumping, gastrita alcalina si sindromul ansei aferente. Simptomele severe pot fi prezente la 1-2% dintre pacienti.

Evolutie si prognostic

Stenoza pilorica este o conditie clinica care poate fi secundara unor cauze benigne sau maligne. In ciuda noilor descoperiri medicale in cadrul supresiei producerii de acid gastric, incidenta stenozei pilorice ramine o problema clinica prevalenta in boala ulceroasa benigna. De asemenea se observa si o crestere a cazurilor de stenoza pilorica secundare neoplaziei, datorita progresului medical in terapia cancerului, care permite pacientilor o supravietuire ridicata pentru a dezvolta aceasta complicatie.