Stenoza spinala

Stenoza spinala
Stenoza spinala se refera la colabarea canalului spinal oriunde de-a lungul axei sale. Desi afectiunea rezulta de obicei din modificarile degenerative cistigate (spondiloza), stenoza spinala poate fi si de natura congenitala. Componentele spinale care contribuie la stenoza spinala cistigata cuprind fatele articulare, ligamentul galben, ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral si grasimea epidurala

Durerea acuta si cronica de git si lombara reprezinta o problema de sanatate majora. 75% din intreaga populatie a experimentat durere de spate la un moment dat in viata. Cei mai multi pacienti care prezinta episod acut de durere lombara se recupereaza fara chirurgie, in timp ce 3-5% dintre acestia au o hernie de disc, iar 1-2% o compresie de radacini nervoase.

Pacientii in virsta prezinta simptome cronice sau recurente de boala degenerativa spinala. Colabarea progresiva a canalului spinal poate aparea singura sau in combinatie cu hernia de disc acuta. Stenoza congenitala sau cistigata creeaza pacientului un risc ridicat pentru leziuni neurologice acute.

Stenoza spinala
poate predispune persoana cu modificari degenerative usoare la dezvoltarea de simptome neurogene timpuriu in viata. Stenoza spinala este comuna in zonele cervicala si lombara. Stenoza cervicala si toracica poate determina mielopatie prin compresia maduvei. Stenoza spinala din regiunea lombosacrala determina durere radiculara, claudicatie neurogenica sau ambele. Stenoza laterala a canalului spinal in orice regiune conduce la compresia radacinilor nervoase. Pacientii pot experimenta durere radiculara, slabiciune si amorteli pe distributia nervului spinal afectat.

Stenoza spinala poate determina morbiditate semnificativa. Simptomele primare sunt durerea, paresteziile si slabiciunea motorie. Dizabilitatea severa si decesul pot rezulta prin asocierea stenozei cervicale si o trauma minora. Stenoza cervicala si lombara pot determina slabiciune motorie si durere cronica. Stenoza lombara severa este asociata cu sindromul cozii de cal.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Regimurile conservatoare cuprind repaus, terapie fizica cu exercitii de rezistenta pentru musculatura paraspinala, tijarea, folosirea biomecanicii posturale adecvate, medicatie antiinflamatorie nesteroidiana, analgezice si antispasmodice. Decompresia chirurgicala este indicata la persoanele care experimenteaza durere incapacitanta, claudicatie, deficit neurologic sau mielopatie. Stabilizarea concomitenta este rezervata pentru persoanele la care instabilitatea segmentala este suspectata.

Patogenia stenozei spinale

Stenoza cervicala si toracica

Patofiziologia stenozei spinale este legata de disfunctia medulara determinata de o combinatie intre compresia mecanica si instabilitatea degenerativa. Odata cu imbatrinirea, discul intervertebral degenereaza si colapseaza conducind la formare de pinteni. Acest fenomen este mai frecvent la nivelul C5-6 si C 6-7. Degenerarea si miscarea anormala prin instabilitate cu anterolisteza si retrolisteza (subluxarea corpilor vertebrali) determina compresia medulara.

Maduva este supusa la alte leziuni prin injuria repetitiva dinamica prin iscarile normale ale gitului. Acesti factori combinati duc la mielopatia clinica.
Alte conditii scheletice care conduc la stenoza si deformarea canalului spinal sunt artrita reumatoida, spondilita anchilozanta si osificarea ligamentului longitudinal posterior. Factorii genetici joaca un rol in prevalenta geografica a acestor conditii.

Stenoza lombara

Patofiziologia degenerarii de disc si a artropatiei fatetelor determina hernia de disc in regiunea posterolaterala care cauzeaza incarcerarea radacinilor nervoase. Degenerarea discului conduce de asemenea la modificari care afecteaza stabilitatea miscarilor coloanei. Osteofitele si pintenii formati la marginea discurilor apar ca rezultat al instabilitatii. Hipertrofia fetelor articulare si a ligamentului galben contribuie la stenoza canalului lateral cu claudicatie neurogenica, radiculopatie.

Canalul central si neuroprocesele pot fi compromise prin infiltrarea tumorala, cum este boala metastazica a coloanei sau spondilita infectioasa. Un abces poate comprima direct maduva spinala daca este continut in spatiul epidural, in timp ce dischiita si osteomielita vertebrala pot comprima maduva spinala dupa colapsul vertebral. Boala Paget detemina stenoza spinala ca rezultat al largirii corpilor vertebrali, in timp ce osificarea idiopatica a ligamentului longitudinal posterior distruge direct canalul spinal in regiunea toracica si cervicala.

Semne si simptome in stenoza vertebrala

Stenoza cervicala si toracica

Stenoza congenitala a coloanei spinale poate predispune la mielopatie ca rezultat al traumei minore sau spondilozei. Spondiloza cervicala se refera la modificarile degenerative asociate cu imbatrinirea. Aceste modificari care includ degenerarea discului intervertebral, colabarea spatiului discal, formarea de pinteni, hipertrofia fetelor articulare si a ligamentului galben, toate pot conduce la colabarea canalului spinal. Mielopatia cervicala spondilozica se refera la tabloul clinic determinat de aceste modificari. Este cea mai intilnita cauza de disfunctie medulara la adultii peste 55 de ani. Modificarile degenerative ale coloanei cervicale sunt observate la peste 95% dintre persoanele asimptomatice peste 65 de ani. Mielopatia este considerata a se dezvolta la 20% dintre persoanele cu spondiloza.

Simptomele initiale pot fi pierderea subtila a dexteritatii miinii si a extemitatii inferioare proximal, fara durere de git sau brat. Cu progresia apare cvadripareza spastica. Reflexele patologice cum este semnul Hoffman, clonus, reflex Babinski pot augmenta hiperreflexia reflexa. Unii pacienti prezinta si ataxie asociata prin compresia tractelor spinocerebelare.
Daca exista incarcerarea asociata a radacinilor cervicale pacientii experimenteaza durere radiculara ascutita in bratul afectat cu parestezii si slabiciune. In functie de nivel unele reflexe ale extremitatii superioare pot fi depresate sau absente. Barbatii in virsta de peste 55 de ani sunt cei mai afectati.

Stenoza lombara

Pacientii cu colabarea semnificativa a canalului spinal raporteaza durere, slabiciune, amorteli in picioare in timpul ambulatiei. Debutul simptomelor in timpul ambulatiei este considerat a fi cauzat de cererile metabolice ridicate ale radacinilor nervoase compresate care au devenit ischemice prin stenoza. Acest fenomen reprezinta claudicatia neurogenica. Durerea este ameliorata cind pacientul flexeaza coloana. Flexia creste dimensiunea canalului prin intinderea ligamentului galben protruzionat, reducerea laminelor si a fatetelor si largirea foramenului. Ameliorarea presiunii existente pe radacinile nervoase scade durerea. Cel mai afectat nerv este L5 cu slabiciunea asociata a muschiului extensor halucis longus.

Claudicatia neurogenica

Durerea din claudicatia neurogenica este exacerbata de pozitia bipeda si coborirea scarilor si este ameliorata de pozitia de supinatie a corpului, flexia lombara, sederea pe vine si sezut. Durerea din caldicatia neurogenica fata de cea vasculara nu este exacerbata de ciclism, urcat si flexie lombara si nu este ameliorata de repaus. Pacientii compenseaza simptomele prin flexia inainte, mersul lent si limitarea distantelor de ambulatie. Din nefericire aceste masuri compensatorii, mai ales la femeile osteoporotice in virsta, promoveaza progresia bolii si fractura vertebrala. Durerea iradiaza in jos in claudicatia neurogena, fata de iradierea in sus pe membre in cea vasculara.

Diferentierea intre claudicatia neurogena si cea vasculara este importanta, deoarece tratamentele ca si implicatiile sunt diferite. Claudicatia vasculara este o manifestare a bolii vasculare periferice si a arteriosclerozei. La examenul fizic pacientul cu claudicatie neurogenica nu trebuie sa prezinte sufluri arteriale, pulsul arterial pedios trebuie sa fie normal iar tulburarile coloratiei cutanate, a turgorului si temperaturii trebuie sa fie absente.

Evolutia stenozei spinale

Stenoza spinala cervicala progreseaza la peste o treime dintre bolnavi. Printre simptome, initial apare deteriorarea neurogena, urmata de o perioada de stabilitate (citiva ani de zile) si progresia secundara a mielopatiei. Din nefericire tratamentul mielopatiei tardive prin decompresie nu reduce deficitul neurologic intotdeauna. Evolutia naturala a stenozei lombare nu este bine inteleasa. O progresie lenta apare la toate persoanele afectate. Chiar si cu colabarea semnificativa aceste persoane nu vor dezvolta sindrom de coada de cal acut in absenta herniei de disc semnificativa.

Sindromul de coada de cal
prezinta urmatoarele simptome: retentie urinara, anestezia feselor, pierderea tonusului rectal, pierderea reflexului bulbocavernos. Progresia lenta a disfunctiei medulare lombare conduce de obicei la o senzatie de greutate in picioare ameliorata doar de perioadele de repaus. Mai rar, un chist sinovial al fetelor articulare va conduce la stenoza severa si dezvoltarea radiculopatiei subacute caracterizate prin durere si slabiciune.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia derivatie laterala a coloanei este cea mai utila metoda imagistica. Spondiloza apare sub forma de hipertrofii osoase curbate pe marginile laterale si posterioare ale fetelor corpilor laterali. Fetele articulare hipertrofiate sunt cel mai bine vazute in derivatie oblica cind se vizualizeaza si colabarea spatiului neuroforamic lombar si cervical. Intreruperea muschiului psoas poate indica un abces paravertebral sau o tumora.

Tomografia computerizata evalueaza stenoza spinala cu diametrul cel mai mic. Scanarea cervicala poate fi ameliorata prin folosirea de agenti de contrast intravenosi pentru a intensifica venele epidurale si a defini mai bine marginile spatiilor epidurale. Intensificarea fibrozei epidurale este maxima imediat dupa chirurgie. Masele paraspinale pot prezenta calcificari sau pot apare chistice sau cu colectii fluidice in cazul unor abcese. In toate cazurile se va determina relatia dintre masa si canalul spinal central, lateral si neuroforamen.

Rezonanta magnetica arata osteofite si structuri de disc calcificate, mase de tesut moale epidural. Dupa administrarea intravenoasa a contrastului modificarile inflamatorii, tumorile extraaxiale, reactiile de stres ale corpilor vertebrali prezinta semnale de captare crescute.

Scanarea scintigrafica arata zone de activitate crescuta asociate cu platourile corpilor vertebrali, fetele articulare si articulatiile uncovertebrale. Bolile medicale asociate cu oasele: boala Paget prezinta captare crescuta a radionuclidului. Bolile metastazice sunt asociate cu captare crescuta in zona osului anormal.

Mielografia documenteaza stenoza de canal si ramine superioara in evaluarea herniei de disc lombar. Complicatiile procedurii cuprind cefaleea spinala, convulsii, reactie alergica si greata.

Electrodiagnosticul cuprinde electromiografia, conducerea nervoasa si potentialele evocate somatosenzitive, toate evaluind fucntia radacinilor nervoase si ale nervilor periferici. Acestea detecteaza radiculopatia, plexopatia lombposacrata, neuropatia periferica si mononeuropatia.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: acondroplazia, osteogenezis imperfecta, artrita reumatoida, spondilodischita, osteoporoza, boala Paget, cancer de prostata si de sin cu metastaze.

Tratament

Terapia conservatoare

Pacientii cu stenoza lombara beneficiaza de terapie fizica. Extensia coloanei trebuie evitata deoarece agraveaza simptomele. Exercitiile de flexie a coloanei trebuie accentuate pentru ca reduc lordoza si scad stressul asupra coloanei. Daca simptomele sunt moderate terapia nonchirurgicala poate fi eficienta. Tratamentul nonchirurgical include terapia fizica, administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene si injectii epidurale cu steroizi. Aceste metode pot fi folosite pentru a controla simptomele pacientilor care nu sunt candidati pentru chirurgie.

Terapia chirurgicala

Chirurgia pentru stenoza este indicata la persoanele cu mielopatie semnificativa, radiculopatie si claudicatie semnificativa. Optiunea pentru decompresie depinde de regiunea medulara, aliniamentul spinal si natura anatomica a elementelor compresive. Exista controverse in privinta necesitatii stabilizarii concomitente care este rezervata de obicei pentru cazurile de instabilitate grosiera.

Pentru coloana cervicala exista dezbateri in privinta superioritatii abordului anterior sau a celui superior. Laminectomia posterioara decompresiva este avantajoasa in boala multinivel si stenoza congenitala. Dar aceasta poate conduce la instabilitate si deformare cifotica. Unii chirurgi prefera laminoplastia pentru a prezerva integritatea elementelor posterioare si a amiscarii. Folosirea concomitenta a artrodezei si fixarea reduce riscul abordului posterior.
Abordul anterior pentru decompresia cervicala
se adreseaza patologiei herniei de disc si a formarii de pinteni. Acest abord poate fi folosit in orice aliniament spinal. Disectomiile pot fi efectuate cu sau fara fuziune concomitenta.

Pentru maduva lombara chirurgia de decompresie se practica prin laminectomie multinivel si foraminotomie pentru decompresia radacinilor. In functie de patologia compresiva poate fi necesara faceectomiile partiale sau totale si disectomiile. In general tehnicile de microdecompresie laterala folosesc hemilaminectomiile in locul laminectomiilor complete pentru a prezerva integritatea biomecanica a benzii de tensiune posterioara.
Necesitatea stabilizarii prin fuziune sau fixarea coloanei lombare este inca controversata. Stabilizarea dinamica si dispozitivele mobile au cistigat popularitate datorita protectiei segmentelor adiacente.

Prognostic

Tratamentul precoce este important pentru un prognostic bun. Decompresia chirurgicala a structurilor neurale trateaza simptomele eficient. Ameliorarea durerii pe termen lung este frecventa. Terapia stenozei spinale tinteste ameliorarea simptomatica si prevenirea sechelelor neurologice. Masurile conservatoare aduc ameliorare temporara dar ramin importante pentru intregul algoritm terapeutic care precede decompresia chirurgicala. Chirurgia este indicata cind semnele si simptomele se coreleaza cu aspectele radiologice ale stenozei spinale. In general chirurgia este recomandata cind este prezenta radiculopatia semnificativa, mielopatia, claudicatia neurogenica sau durerea incapacitanta. Optiunea pentru o procedura chirurgicala si decizia de a suda coloana trebuie individualizata pentru a optimiza prognosticul.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Cum menținem sănătatea spatelui?
  • Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK