Stenoza spinala

Stenoza spinala se refera la colabarea canalului spinal oriunde dea lungul axei sale. Desi afectiunea rezulta de obicei prin modificarile degenerative cistigate (spondiloza), stenoza spinala poate fi si de natura congenitala. Componentele spinale care contribuie la stenoza cistigata curpind fatele articulare, ligamentul galben, ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral si grasimea epidurala. 

Durerea acuta si cronica de git si lombara reprezinta o problema de sanatate majora. 75% din intreaga populatie a experimentat durere de spate la un moment dat din viata. Cei mai multi pacienti care prezinta episod acut de durere lombara se recupereaza fara chirurgie, in timp ce 3-5% dintre acestia au o hernie de disc iar 1-2% o compresie de radacini nervoase. Pacientii in virsta prezinta simptome cronice sau recurente de boala degenerativa spinala. Colabarea progresiva a canalului spinal poate apare singura sau in combinatie cu hernia de disc acuta. Stenoza congenitala au cistigata plaseaza pacientul la risc ridicat pentru leziuni neurologice acute.

Stenoza spinala poate predispune persoana cu modificari degenerative usoare la dezvoltarea de simptome neurogene timpuriu in viata. Stenoza spinala este comuna in zonele cervicala si lombara. Stenoza cervicala si toracica poate determina mielopatie prin compresia maduvei. Stenoza spinala din regiunea lombosacrala determina durere radiculara, claudicatie neurogenica sau ambele. Stenoza laterala a canalului spinal in orice regiune conduce la compresia radacinilor nervoase. Pacientii pot experimenta durere radiculara, slabiciune si amorteli pe distributia nervului spinal afectat.

Stenoza spinala poate determina morbiditate semnificativa. Simptomele primare sunt durerea, paresteziile si slabiciunea motorie. Dizabilitatea severa si decesul pot rezulta prin asocierea stenozei cervicale si o trauma minora. Stenoza cervicala si lombara pot determina slabiciune motorie si durere cronica. Stenoza lombara severa este asociata cu sindromul cozii de cal.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Regimurile conservatoare cuprind repaus, terapie fizica cu exercitii de rezistenta pentru musculatura paraspinala, tijarea, folosirea biomecanicii posturale adecvate, medicatie anti-inflamatorie nesteroidiana, analgezice si antispasmodice. Decompresia chirurgicala este indicata la persoanele care experimenteaza durere incapacitanta, claudicatie, deficit neurologic sau mielopatie. Stabilizarea concomitenta este rezervata pentru persoanele la care instabilitatea segmentala este suspectata.

Patogenia stenozei spinale

Stenoza cervicala si toracica:

Patofiziologia stenozei spinale este legata de disfunctia medulara determinata de o combinatie dintre compresia mecanica si instabilitatea degenerativa. O data cu imbatrinirea discul intervertebral degenereaza si colapseaza conducind la formare de pinteni. Acest fenomen este mai frecvent la nivelul C5-6 si C 6-7. Degenerarea si miscarea anormala prin instabilitate cu anterolisteza si retrolisteza (subluxarea corpilor vertebrali) determina compresia medulara. Maduva este supusa la alte leziuni prin injuria repetitiva dinamica prin iscarile normale ale gitului. Acste factori combinati duc la mielopatia clinica.
Alte conditii scheletice care conduc la stenoza si deformarea canalului spinal sunt artrita reumatoida, spondilita anchilozanta si osificarea ligamentului longitudinal posterior. Factorii genetici joaca un rol in prevalenta geografica a acestor conditi.

Stenoza lombara:

Patofiziologia degenerarii de disc si a artropatiei fatetelor determina hernia de disc in regiunea posterolaterala care cauzeaza incarcerarea radacinilor nervoase. Degenerarea discului conduce de asemeni la modificari care afecteaza stabilitatea miscarilor coloanei. Osteofitele si pintenii formati la marginea discurilor apar ca rezultat al instabilitatii. Hipertrofia fetelor articulare si a ligamentului galben contribuie la stenoza canalului lateral cu claudicatie neurogenica, radiculopatie.

Canalul central si neuroprocesele pot fi compromise prin infiltrarea tumorala, cum este boala metastazica a coloanei sau spondilita infectioasa. Un abces poate compresa direct maduva spinala daca este continut in spatiul epidural, in timp ce dischiita si osteomielita vertebrala pot compresa maduva spinala dupa colanpsul vertebral. Boala Paget detemina stenoza spinala ca rezultat al largirii corpilor vertebrali, in timp ce osificarea idiopatica a ligamentului longitudinal posterior distruge direct canalul spinal in regiunea toracica si cervicala.

Semne si simptome in stenoza vertebrala

Stenoza cervicala si toracica:

Stenoza congenitala a coloanei spinale poate predispune la mielopatie ca rezultat al traumei minore sau spondilozei. Spondiloza cervicala se refera la modificarile degenerative asociate cu imbatrinirea. Aceste modificari care includ degenerarea discului intervertebral, colabarea spatiului discal, formarea de pinteni, hipertrofia fetelor articulare si a ligamentului galben, toate pot conduce la colabarea canalului spinal. Mielopatia cervicala spondilozica se refera la tabloul clinic determinat de aceste modificari. Este cea mai intilnita cauza de disfunctie medulara la adultii peste 55 de ani. Modificarile degenerative ale coloanei cervicale sunt observate la peste 95% dintre persoanele asimptomatice peste 65 de ani. Mielopatia este considerate a se dezvolta la 20% dintre persoanele cu spondiloza.

Simptomele initiale pot fi pierderea subtila a dexteritatii miinii si a extemitatii inferioare proximal, fara durere de git sau brat. Cu progresia apare cvadripareza spastica. Reflexele patologice cum este semnul Hoffman, clonus, reflex Babinski pot augmenta hiperreflexia reflexa. Unii pacienti prezinta si ataxie asociata prin compresia tractelor spinocerebelare.
Daca exista incarcerarea asociata a radacinilor cervicale pacientii experimenteaza durere radiculara ascutita in bratul afectat cu parestezii si slabiciune. In functie de nivel unele reflexe ale extremitatii superioare pot fi depresate sau absente. Barbatii in virsta de peste 55 de ani sunt cei mai afectati.

Stenoza lombara:

Pacientii cu colabarea semnificativa a canalului spinal raporteaza durere, slabiciune, amorteli in picioare in timpul ambulatiei. Debutul simptomelor in timpul ambulatiei este considerat a fi cauzat de cererile metabolice ridicate ale radacinilor nervoase compresate care au devenit ischemice prin stenoza. Acest fenomen reprezinta claudicatia neurogenica. Durerea este ameliorata cind pacientul flexeaza coloana. Flexia creste dimensiunea canalului prin intinderea ligamentului galben protruzionat, reducerea laminelor si a fatetelor si largirea foramenului. Ameliorarea presiunii existente pe radacinile nervoase scade durerea. Cel mai afectat nerv este L5 cu slabiciunea asociata a muschiului extensor halucis longus.

Claudicatia neurogenica:

Durerea din claudicatia neurogenica este exacerbata de pozitia bipeda si coborirea scarilor si este ameliorata de pozitia de supinatie a corpului, flexia lombara, sederea pe vine si sezut. Durerea din caldicatia neurogenica fata de cea vasculara nu este exacerbata de ciclism, urcat si flexie lombara si nu este ameliorata de repaus. Pacientii compenseaza simptomele prin flexia inainte, mersul lent si limitarea distantelor de ambulatie. Din nefericire aceste masuri compensatorii, mai ales la femeile osteoporotice in virsta promoveaza progresia bolii si fractura vertebrala. Durerea iradiaza in jos in claudicatia neurogena, fata de iradierea in sus pe membre in cea vasculara.

Diferentierea intre claudicatia neurogena si cea vasculara este importanta deoarece tratamentele ca si implicatiile sunt diferite. Claudicatia vasculara este o manifestare a bolii vasculare periferice si a arteriosclerozei. La examenul fizic pacientul cu claudicatie neurogenica nu trebuie sa prezinte sufluri arteriale, pulsul arterial pedios trebuie sa fie normal iar tulburarile coloratiei cutanate, a turgorului si temperaturii trebuie sa fie absente.

Evolutia stenozei spinale:

Stenoza spinala cervicala progreseaza la peste o treime dintre bolnavi. Printre simptome initial apare deteriorarea neurogena, urmata de o perioada de stabilitate (citiva ani de zile) si progresia secundara a mielopatiei. Din nefericire tratamentul mielopatiei tardive prin decompresie nu reduc deficitul neurologic in totdeauna. Evolutia naturala a stenozei lombare nu este bine inteleasa. O progresie lenta apare la toate persoanele afectate. Chiar si cu colabarea semnificativa aceste persoane nu vor dezvolta sindrom de coada de cal acut in absenta herniei de disc semnificativa. Sindromul de coada de cal prezinta urmatoarele simptome: retentie urinara, anestezia feselor, pierderea tonusului rectal, pierderea reflexului bulbocavernos. Progresia lenta a disfunctiei medulare lombare conduce de obicei la o senzatie de greutate in picioare ameliorata doar de perioadele de repaus. Mai rar un chist sinovial al fetelor articulare va conduce la stenoza severa si dezvoltarea radiculopatiei subacute caracterizate prin durere si slabiciune.