Stenoze biliare benigne

Stenozele biliare benigne sunt ingustari ale cailor biliare care perturba fluxul biliar. Stenozele biliare benigne au etiologie variata. Cele mai frecvente cauze sunt afectiunile inflamatorii si stricturile postoperatorii. Factorii uzuali, inflamatia si ischemia, determina fibroza si cicatrizare.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda a depasit interventia chirurgicala, devenind prima linie diagnostica si terapeutica in stenozele biliare benigne. Desi tehnicile endoscopice au devenit performante, ramane o provocare importanta diferentierea stenozelor benigne de stenozele maligne.

Diagnostic

Teste de laborator

Stenozele biliare determina sindrom de colestaza: valori crescute ale fosfatazei alcaline, gamaglutamiltranspeptidazei, bilirubinei totale.

CEA si CA 19,9 sunt markeri tumorali care se masoara pentru a diferentia stenozele biliare maligne de cele benigne. Pacientii cu stenoze maligne prezinta valori crescute ale markerului tumoral CA 19,9. Totusi un rezultat negativ nu exclude colangiocarcinomul. In plus valori crescute ale CA 19,9. pot fi determinate si de patologia benigna, asa cum se intampla in colangita bacteriana, dar odata cu vindecarea infectiei valorile CA 19,9. se normalizeaza.

Investigatii imagistice

Ecografia este o investigatie limitata in evaluarea unei stenoze. Prin aceasta metoda se pot evidentia alte modificari, cum ar fi litiaza coledociana sau ciroza. Totodata se pot identifica ductele biliare dilatate (> 2 mm) proximal de stenoza.

Tomografia computerizata este o investigatie mult mai sensibila. Ofera informatii despre localizarea stenozei, detalii despre peretele ductului biliar (ingrosarea sau largirea ductului), limfadenopatie, proliferare vasculara, diametrul stenozei. Pentru stenozele biliare maligne sunt caracteristice: ingrosarea peretelui ductal (>5 mm), limfadenopatie (>1mm) si obstructia venei porte.

Colangio RMN este o investigatie de mare acuratete pentru diagnosticul stenozelor biliare benigne, avand sensibilitate de 93,5%. De asemenea este eficienta pentru evaluarea vasculara.

Tomografia cu emisie de pozitroni are sensibilitate si specificitate de 100% in diferentierea stenozelor benigne de cele maligne. Totodata detecteaza colangiocarcinomul in 75% din cazuri.

Colangiografia evidentiaza arborele biliar si se poate realiza pe cale percutana sau endoscopic. De obicei se realizeaza colangiopancreatografie endoscopica retrograda. Colangiografic stenozele apar sub forma unor ingustari care intrerup substanta de contrast, de aspect conic, cu neregularitati de mucoasa, defect de umplere. Sunt mai greu de identificat stenozele intrahepatice comparativ cu cele extrahepatice. Stenozele benigne se diferentiaza dificil de cele maligne; stenozele benigne sunt mai scurte, iar cele maligne sunt lungi si neregulate.

Diagnostic diferential

Se face cu stenozele biliare maligne. Cea mai frecventa cauza de stenoza biliara maligna este colangiocarcinomul. Ne intereseaza localizarea si lungimea stenozei pentru a determina cauza si pentru a orienta conduita terapeutica. Stenozele lungi ridica suspiciunea unui proces malign. Stenozele biliare cu localizare distala pot fi secundare unei afectiuni la nivelul capului pancreatic. Stenozele hilare sunt determinate de colangiocarcinom sau iatrogen. Stenozele biliare difuze se produc in afectiunile inflamatorii sistemice sau infectioase.

Cauze inflamatorii

Stenozele biliare benigne din colangita sclerozanta primara

Colangita sclerozanta primara (CSP) este o afectiune cronica hepatica in care se produc inflamatia si fibroza cailor biliare intra- si extrahepatice. Factorii imunologici si genetici sunt implicati in patogeneza acestei afectiuni.
Examenul histopatologic releva inflamatie portala, fibroza periductala si distructia canalelor biliare mici. Colangita sclerozanta are o evolutie progresiva spre ciroza biliara si insuficienta hepatica.

Aproximativ 50-70% dintre pacienti sunt barbati cu o varsta medie de diagnostic de 40 de ani. Predominanata masculina nu este observata in bolile inflamatorii intestinale, in ciroza biliara primitiva sau in hepatita autoimuna. Incidenta anuala a CSP este de 1,3-8,5 pacienti la 100.000 de locuitori.

Manifestarile clinice
Pacientul poate dezvolta simptome precum oboseala (75%) si prurit determinat de retentia de saruri biliare si depozitarea lor la nivelul pielii (70%). Semnele clinice care apar in tabloul colangitei sclerozante sunt icterul (65%) si scaderea ponderala (40%) care este mai putin specifica sugerand o complicatie a colangitei sclerozante sau un stadiu avansat al afectiunii.

Durata medie de manifestare a simptomatologiei pana la diagnostic este de aproximativ 2 ani. Uneori pacientul poate prezenta ca simptomatologie de debut febra si durere abdominala care sunt sugestive pentru colangita bacteriana.
Datele anamnestice pot evidentia istoricul de boala inflamatorie intestinala.

Investigatii de laborator
In CSP testele de laborator sunt specifice pentru sindromul colestatic: valorile fosfatazei alcaline sunt crescute de trei ori in 95% din cazuri, transaminazele pot fi crescute de doua-trei ori. Bilirubina serica totala are valori normale in 60% din cazuri; valorile crescute ale bilirubinei totale in boala avansata sunt ingrijoratoare.

Valorile albuminei si timpului de protrombina care reflecta functia de sinteza a ficatului, la diagnostic sunt normale.
Pentru diagnosticul CSP este importanta dozarea anticorpilor serici si a autoanticorpilor. La 40-60% dintre pacienti se constata cresterea IgG si IgM. Autoanticorpii ANA (antinucleari) si ASMA (antifibra neteda) sunt detectabili in titruri scazute; anticorpii antimitocondriali (AMA) se detecteaza rar in CSP, pANCA pot fi detectati dar sunt nespecifici.

Investigatii imagistice
Investigatia de electie este colangiografia. Se realizeaza ERCP sau colangiografie percutana transhepatica. CSP afecteaza intregul arbore biliar determinand fibroza segmentara si dilatatie saculara a segmentelor neafectate realizand aspectul de „sirag de margele”. Stricturile biliare au lungimi variabile unele avand lungime de ordinul centrimetrilor.

ColangioRM (MRCP) este o investigatie neiradianta cu o rata de acuratete de 90%, fata de 97% in colangiografie. Avantajul MRCP consta in vizualizarea ductelor biliare de la cele proximale la cele distale obstruate si evaluarea parenchimului hepatic in scopul excluderii cirozei si hipertensiunii portale.

Tratament
Singurul tratament curabil in colangita sclerozanta este transplantul hepatic. Progresia colangitei sclerozante este lenta, iar terapia precoce a stenozei dominante trebuie sa amelioreze simptomatologia si sa creasca calitatea vietii pana este posibil transplantul.

Dilatarea stenozei dominante dupa sedinte multiple are raspuns terapeutic in 80% din cazuri. Tinta terapeutica consta in dilatarea stenozei cu ajutorul balonului de dilatare pana la 6-8mm. Se mai poate asocia stentarea. Complicatiile pot fi ocluzia stentului determinand colangita. Stentarea pentru o perioada scurta de aproximativ 10 zile poate fi la fel de eficienta ca dilatarea cu balon si totodata se evita complicatiile stentarii pe termen lung.

Stenozele biliare benigne din pancreatita cronica

Pancreatita cronica este un proces inflamator cronic care produce stenoze biliare distale in 30-40% din cazuri. Pentru pacientii cu semne clinice de obstructie biliara se realizeaza decompresie biliara prin abord chirurgical pentru a preveni colangita, ciroza biliara secundara si coledocolitiaza. O alternativa terapeutica o constituie endoscopia, fiind recomandata pacientilor pentru care este contraindicata interventia chirurgicala.

Stenozele biliare determinate de pancreatita cronica sunt rezistente la terapia endoscopica din cauza tesutului fibrotic pancreatic inconjurator. Rezultate pe termen lung sunt evaluate in functie de remiterea simptomatologiei obstructive. S-a observat eficienta metodei la doar 10-32% dintre pacienti dupa indepartarea stentului; cele mai frecvente complicatii sunt ocluzia si migrarea stentului. La aceasta categorie de pacienti rezultate mai bune s-au observat in cazul montarii mai multor stenturi. Rata de succes in cazul plasarii mai multor stenturi este de 65,2%.

Stenozele biliare benigne din colangita autoimuna

Este o manifestare extrapancreatica care apare pe fondul pancreatitei autoimune. Pacientii pot prezenta obstructie biliara determinata de procesul inflamator de la nivelul capului pancreatic, asemanator pancreatitei cronice. Se deceleaza infiltrat limfoplasmocitar cu Ig G4. Acest proces inflamator raspunde la corticoterapie.

La 17% dintre pacientii cu pancreatita autoimuna poate aparea afectare de tract biliar. Colangita cu Ig G4 apare ca o manifestare sistemica secundar pancreatitei autoimune sau izolat, strict ca o afectiune biliara. Colangita cu Ig G4 determina SBB intrahepatice, proximal extrahepatice sau intrapancreatice.

Diagnosticul de colangita cu Ig G4 este confirmat pe baza examenului histopatologic sau prin raspunsul la corticoterapie. Stenozele biliare intrahepatice din colangita cu Ig G4 sunt similare stenozelor din CSP dar sunt segmentare, mai lungi si adeseori afecteaza canalul biliar comun distal. Se poate monta stent temporar pentru ameliorarea obstructiei biliare pe perioada corticoterapiei.

Cauzele postoperatorii

Stenozele biliare benigen postcolecistectomia

Colecistectomia se poate realiza pe cale clasica sau laparoscopica; fiecare interventie predispune la formarea de stenoze biliare benigne. Manifestarile clinice si biochimice induse de stenoza biliara pot fi observate imediat in perioada postoperatorie, fiind determinate de blocarea fluxului biliar.

Mai multe studii au aratat eficienta pe termen lung a terapiei endoscopice cu scop profilactic pentru stenozele biliare benigne care apar postcolecistectomie prin montarea a doua sau mai multor stenturi care se inlocuiesc la interval de trei luni timp de un an. Stricturile distale au o evolutie mai favorabila comparativ cu stricturile proximale hilare, in urma montarii stenturilor. Rata de succes a terapiei endoscopice pentru stenozele biliare benigne postcolecistectectomie dupa o perioada de 1 an este de 74% -90% inregistrandu-se o rata de recidiva a stenozei dupa 2 ani de la indepartarea stentului de 20-30%.

Stenozele biliare benigne posttransplant hepatic

Dupa transplantul hepatic se pot dezvolta numeroase complicatii (stenoze biliare, scurgerea bilei in afara ductului biliar, formarea noroiului si litiazei biliare). Cea mai frecventa complicatie este reprezentata de formarea stenozelor biliare benigne care apar in timpul primei luni postoperator (stenoza recenta) sau dupa prima luna (stenoza tardiva).

Stenozele recente sunt erori de tehnica chirurgicala (disectie in exces a tesutului periductal, folosirea exagerata a electrocauterizarii, anastomoza ductala in tensiune); ele sunt localizate la nivelul anastomozei fiind mai frecvente in hepatojejuno anastomoza comparativ cu anastomoza bilio-biliara.

Stenozele tardive apar pe teren ischemic si necesita terapie endoscopica de lunga durata (24 de luni) comparativ cu stenozele timpurii.

Stenozele pe anastomoza reprezinta 80% din stenozele biliare posttransplant. Aceste stenoze sunt unice si scurte. Pacientii care dezvolta stenoza in primele doua luni dupa transplant raspund eficient la tarapia endoscopica cu balon de dilatatie si montarea de stent. Stenoza se remite dupa 3 luni in majoritatea cazurilor.

Pentru stenozele tardive se realizeaza dilatare endoscopica si se monteaza stent care va fi inlocuit la interval de 2-3 luni timp de 12-24 de luni. La pacientii cu stenoze pe anastomoza s-a demonstrat superioritatea dilatatiei cu balon asociata cu montarea de stent care are o rata de succes de 70%- 100%, fata de dilatatia cu balon fara montare de stent. Cel mai eficient tratament de viitor consta in montarea de stenturi multiple. Intr-un studiu realizat pe 143 de pacienti cu stenoza pe anastomoza carora li s-a realizat terapie endoscopica, rata de recidiva a stenozelor dupa un interval de 110 zile a fost de 18%. (3)

Stenozele biliare nonanastomotice se asociaza cu tromboza arterei hepatice, acestea reprezentand 10-25% din complicatiile stenotice care apar dupa transplantul hepatic ortotopic. Timpul de aparitie a acestor stenoze este de 10 luni de la transplant. Stenozele nonanastomotice sunt multiple si mai lungi decat cele anastomotice, avand localizare hilara si la nivelul canaliculelor biliare intrahepatice.

Stenozele biliare benigne din colangiopatia HIV

Colangiopatia din HIV este o afectiune rara, prima data descrisa in 1980, care se asociaza cu stenoza papilara, colangita sclerozanta si stenoze biliare.

La o treime dintre pacienti se produc stenoze biliare extrahepatice la care se pot asocia stenoze intrahepatice si stenoza papilara. Stenozele apar cand limfocitele CD4 sunt mai putine de 100/mm3. Astazi, datorita dezvoltarii terapiei antiretrovirale HAART colangiopatia HIV este rara.

Colangiopatia HIV se asociaza cu infectii cronice de tract biliar, cele mai frecvente fiind infectiile cu Cryptosporidium parvum, cytomegalovirus, Microsporidium si Cyclospora. Intrucat colangita HIV apare in stadiul avansat al bolii si durata de viata este redusa, tratamentul urmareste controlul simptomelor.

La pacientii cu stenoza papilara se realizeaza sfincterectomie. Stenozele biliare extrahepatice se stenteaza cu stent de plastic. Pentru stenozele intrahepatice s-a obtinut raspuns la acidul ursodeoxicolic.

Stenozele bilio-enterice

Apar dupa duodeno-pancreatectomie, rezectie hepatica si dupa hepato-jejeno ansatomoza pe ansa Roux-en-Y. Abordul se face prin enteroscopie asistata cu balon. Aproximativ 75% dintre stenoze pot fi abordate astfel, iar 90% sunt tratate cu succes.

Alte cauze de SBB

Colangiopatia ischemica apare de cele mai multe ori pe fondul afectarii arterei hepatice dupa transplantul hepatic, in chemoembolizarea arterei hepatice si dupa radioterapie si mult mai rar in stari de hipercoagulabilitate. Astfel ischemia determina fibroza si stenoze biliare. Caile biliare extrahepatice sunt mai afectate decat cele intrahepatice.


Data actualizare: 05-08-2013 | creare: 05-08-2013 | Vizite: 6132

Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK