Strabismul divergent - Exotropie

Strabismul divergent, cunoscut în termeni medicali sub numele de „exotropie”, reprezintă modificarea axei de deviaţie a privirii spre exterior.

Strabismul reprezintă aproximativ 25% din totalul tipurilor de deviaţii ale globilor oculari existente în copilărie, fiind cel mai des întâlnit tip de deviaţie.

Există mai multe tipuri de exotropie. Strabismul divergent intermitent tranzitoriu este, de obicei, observat în primele 4-6 săptămâni de viaţă. Aceasta poate evolua favorabil şi se poate vindeca spontan în maxim 8 săptămâni, sau poate necesita intervenţia medicului, dacă forma acesteia este mai gravă.

Un alt tip de exotropie întâlnit destul de rar este strabismul divergent congenital sau exotropia constantă, prezentă la naştere.

Exotropia este depistată de cele mai multe ori în anii copilăriei, deseori între 1-4 ani. Primele semne ale exotropiei se întâlnesc atunci când copilul se află în aşa numita „visare cu ochii deschişi”. Alte situaţii ar fi când copilul este:

• Bolnav
• Obosit
• Concentrat pe obiecte aflate la depărtare

Un alt moment în care copilul adoptă semne de strabism este în lumina solară. De obicei, copilul, va acoperi un ochi sau va închide ochii, pentru că lumina îl deranjează prea mult.

Acest efect de depărtare a ochilor spre exterior va dispărea când copilul:

• Se concentrează pe obiectele apropiate
• Vorbeşte de aproape cu cineva

Cu timpul, dacă acest strabism nu este corectat, poate creşte deviaţia şi mărimea exotropiei, făcând-o mult mai vizibilă.

La copii, sistemul vizual fiind încă în dezvoltare, nu se va manifesta vederea dublă, ochiul având capacitatea de a inhiba acest defect asociat strabismului. Cu toate acestea, conexiunea nervului optic poate avea deficienţe la nivelul creierului. Va rezulta astfel ambliopia sau piederea percepţiei adâncimii. Dacă nu se reperează devreme, toate aceste complicaţii pot deveni permanente. (1)

Tipuri de strabism divergent

De-a lungul timpului s-au descris mai multe tipuri de strabism divergent. Cele mai des întâlnite tipuri sunt:

• Strabismul divergent congenital (prezent la naştere)
• Exotropia intermitentă
• Exotropia senzorială
• Exotropia dobândită (cel mai frecvent în urma unei intervenţii chirurgicale de tratare a strabismului) (2)

Cauze şi factori de risc

Până în momentul de faţă, nimeni nu a reuşit să stabilească o cauză exactă a apariţiei strbismului divergent, însă s-a considerat că acesta poate fi cauzat de un defect al celor şase muşchi care controlează mişcările globilor oculari. În mod normal, cei şase muşchi au funcţii concomitente, iar împreună formează un sistem ce vor ajuta la realizarea mişcărilor globilor oculari. Acest sistem muscular va transmite informaţii la nivelul creierului. Acesta din urmă va prelua semnalul nervos şi va transmite înapoi la sistemul muscular un stimul ce va realiza mişcarea concomitentă a ambilor globi oculari, astfel încât, aceştia vor focaliza acelaşi obiect, în acelaşi timp.

În cazul în care, la nivelul acestui complex, sau chiar pe traseul nervos ce transmite stimulii la nivelul creierului există un dezechilibru sau o perturbare, iar muşchii nu vor avea mişcări concomitente, apare o formă de strabism, printre care şi strabismul divergent.

Alte cauze care pot determina apariţia strabismului divergent sunt:

• Leziuni nervoase, ca de exemplu paralizia nervului III
• Leziuni craniene, care limitează sau redirecţionează transmiterea semnalelor nervoase către globii oculari
• Leziuni oculare
• Traumatisme cranio-cerebrale

Deşi de foarte multe ori pacienţii nu prezintă niciun factor de risc asociat cu incidenţa acestui defect, există totuşi o serie de factori care au fost întâlniţi la anumiţi pacienţi. Aceşti factori sunt:

• Boli genetice ce pot afecta vederea sau ochii
• Cataractă pediatrică
• Glaucom pediactric
• Istoric familial al prezenţei exotropiei, al ambliopiei, cataractă pediatrică sau glaucom pediatric (3)

Semne şi simptome în strabismul divergent

De cele mai multe ori, primele semne şi simptome ale exotropiei apar încă din perioada copilăriei.
Cele mai des întâlnite simptome sunt:

• Scăderea capacităţii vizuale
• Scăderea percepţiei de adâncime
• Deviaţia axului vizual, de cele mai multe ori intermitentă
• Sensibilitate la lumina solară. Copiii vor închide un ochi atunci când sesizează lumina puternică. Această acţiune poate precede divergenţa vizuală, acesta fiind fenomenul de bază, cel mai des întâlnit la pacienţii cu exotropie, descris de cele mai multe ori de părinţii la prezentarea la medic.

Uneori, aceste simptome nu sugerează prezenţa unei exotropii, dar dacă pacientul prezintă mai multe simptome este bine să se consulte totuşi medicul de familie sau un medic specialist.

Se mai pot întâlni semne şi simptome precum:

• Astenopie (oboseala ochilor) în timpul activităţii vizuale, în special după ce ochii au fost forţaţi o perioadă mai lungă de timp.
• Pierderea continuităţii atunci când pacientul citeşte
• Diplopia pe orizontală şi încrucişată (de exemplu, ochiul drept priveşte imaginea din stânga, iar ochiul stâng priveşte imaginea din dreapta)
• Unii pacienţi observă divergenţa axului de viziune şi restabilesc conştient binocularitatea
• Unii pacienţi văd obiectele mai mici, situate mai aproape, deoarece, aceştia utilizează convergenţa acomodativă pentru a controla exotropia
• Unii pacienţi, care acordă o mai mare atenţie, pot observa o creştere a dimensiunilor obiectelor privite cu ochiul afectat, în special în partea temporală a ochiului. Acest fenomen este numit vizualizare panoramică.

Există mai multe sisteme de clasificare a exotropiei:

1. Clasificarea Duane

Dacă abatearea vizuală este mai mare la distanţa decât la apropiere, atunci acest tip de exotropie se numeşte exces de divergenţă.
Dacă abaterea vizuală este mai mare la apropiere decât la depărtare, atunci acest tip de exotropie se numeşte insuficienţă de convergenţă.
În cazul în care există deja un caz ce necesită corecţie cu mai puţin de 10 dioptrii prismatice sau nu există nicio diferenţa între deviaţia la distanţă şi deviaţia la apropiere, acest tip de numeşte: exotropie de bază.

2. Clasificarea Burian

Tipul de exotropie cu exces de divergenţă apare atunci când abaterea este mai mare la depărtare decât la apropiere (identică cu clasificarea Duane).
Clasificarea Burian cuprinde două tipuri:

• Excesul de divergenţă stimulat
• Excesul de divergenţă adevărat

Excesul de divergenţă stimulat al exotropiei intermitente demonstrează o creştere a abaterii la apropiere după ocluzia monoculară fie cu lentile cu dioptrii +3. 00 plasate de obicei în faţa celor existente, fie cu lentile de contact. Atenţie! Acestea se vor purta doar în cazul prescripţiei medicale.
Dacă nu apare nicio abatere, indiferent de testul efectuat, atunci pacientul se confruntă cu un exces de divergenţă adevărat.
Tipul de exotropie de bază apare atunci când există diferenţe foarte mici, sau nu există niciun fel de diferenţă între deviaţia apărută la depărtare şi deviaţia apărută la apropiere (ca şi în cazul clasificării Duane) .
Tipul de exotropie cu convergenţă insuficientă apare dacă abaterea este mai mare la apropiere decât la depărtare (identic – clasificarea Duane).

3. Clasificarea Kushner

Acest sistem de clasificare va lua în considerare:

• efectul de ocluzie monoculară
• utilizarea lentilelor -2,00 D sau +3,00 D
• raportul convergenţă de acomodare/acomodare (4, 5)

Diagnostic

Analize de laborator

Analizele de laborator nu sunt de obicei necesare, cu excepţia celor de rutină, efectuate înainte de o intervenţie chirurgicală.

Imagistică

Studiile de imagistică nu sunt necesare în mod obişnuit, doar la pacienţii cu anumite boli asociate, cum ar fi: craniosinostoza sau anumite suspiciuni de anomalii ale sistemelor de conducere.

Un examen oftalmologic şi un examen pentru evaluarea motilităţii fiecărui glob ocular trebuiesc efectuate pentru fiecare pacient în parte.
În cadrul examenului oftalmologic complet se realizează următoarele:

1. Măsurarea deviaţiei
Distanţa deviaţiei este măsurată la 6 metri, unde se plasează o ţintă de acomodare. Dimensiunea ţintei poate fi de 20/70 sau chiar mai mică.
Deviaţia la distanţă este măsurată atunci când pacientul priveşte pe fereastră sau la orice altă ţintă plasată la o distanţă de 50-100 de metri.
Această metodă poate ajuta la obţinerea unui unghi exotropic complet, care poate creşte de la 10 la 30 de dioptrii prismatice, comparativ cu abaterea distanţei măsurată la 6 metri.
Abaterea la apropiere este evaluată la 33 de cm, unde se plasează o ţintă de acomodare.
Abaterea se măsoară după ce, în prealabil, s-a realizat ocluzia monoculară (acoperirea unui ochi), pentru a perturba convergenţa fuzională.
Măsurătorile la distanţă şi la apropiere sunt realizate după bandajarea fiecărui ochi în parte pentru cel puţin 30 de minute.
Abaterea se măsoară după ce s-au folosit fie lentile cu dioptrii de +3,00 (deviaţie la apropiere), fie lentile cu dioptrii de -2,00 (deviaţie la distanţă) pentru a perturba convergenţa de acomodare.
Deviaţia cu lentile cu dioptrii +3,00 trebuie întotdeauna măsurată după efectuarea testului cu ocluzia monoculară, pentru a evita o măsurare eronată a unui raport acomodare/convergenţă crescut.

2. Evaluarea controlului deviaţiei
Acest test este important de utilizat pentru a obţine o evaluare de bază şi pentru a monitoriza dacă extropia intermitentă progresează sau se diminuează.
Pentru realizarea acestei evaluări se folosesc două tipuri de metode:
a) Metode subiective:
La copii, evaluarea se poate realiza acasă, de către părinţi. Evaluarea deviaţiei este caracterizat ca fiind:

• un control excelent, în cazul în care abaterea se produce foarte rar sau doar la distanţă atunci când copilul este obosit sau neatent
• un control bun, în cazul în care, abaterea se produce mai puţin de 5 ori pe zi şi numai la distanţă
• un control slab, în cazul în care, abaterea se produce frecvent şi la apropiere.

Evaluarea realizată în cabinetul mediciului oftalmolog va fi plasată într-un cadru clinic. Aceasta este clasificată astfel:

• un control bun, în cazul în care, pacientul priveşte în jos doar după testul de acoperire şi reia fixarea fără nicio clipire.
• un control corect, în cazul în care, pacientul preveşte în jos după testul de acoperire şi reia fixarea prin clipire
• un control slab, în cazul în care, pacientul priveşte în jos fără nicio urmă de perturbae a fuziunii.

b) Metode obiective:
Distanţa de stereoacuitate oferă o măsuare obiectivă a controlului abaterii şi al deteriorării de fuziune.
Stereoacuitate de apropiere nu se corelează bine cu gradul de control al abaterii la distanţă.

3. Ambliopia
Ambliopia nu apare atât de frecvent la pacienţii cu exotropie intermitentă, dar apare la pacienţii cu esotropie.
Acest tip de ambliopie este, de obicei nonstrabismic şi frecvent anisometropic.
Evaluarea erorii de refracţie este o parte importantă a examinării, deoarece claritatea vizuală inegală ar putea împiedica fuziunea binoculară şi poate să conducă la pierderea progresivă a controlului exotropiei.
Au fost raportate cazuri de exotropie care s-au rezolvat după o corecţie optică a unei erori de refracţii înalt hiperoptice.

4. Modificări senzoriale
Poate fi semnalată suprimarea totală sau alternativă a scotoamelor temporale (care tind să împartă fixarea imaginii sau a obiectului privit).
Corespondenţa retiniană este determinată.
Stereoacuitatea la distanţă şi la apropiere este, de asemenea, evaluată.

5. Convergenţa
Când deviaţia este mai mare la apropiere decât la depărtare, poate să apară insuficienţa convergenţei.

6. Exotropia senzorială este o condiţie de divergenţă unilaterală rezultată ca o sechelă în urma pierderii vederii sau a trecerii unei perioade mari de timp în netratarea unei viziuni deficitare la un ochi.
Exotropia senzorială poate să apară din cauza pierderii vederii la orice vârstă. La copiii mai mici, incidenţa esotropiei sau exotropiei care apare monocular, la ochiul cu care pacientul nu vede, este egală.
La adulţi, incidenţa exotropiei este mai mare decăt cea a esotropiei.
Unghiurile de deviaţie sunt clasate pe o scară largă de variante.
Un ochi cu exotropie senzorială pe o perioadă lungă de timp poate să dezvolte mai multe anomalii mecanice şi innervaţionale, mai ales în cazul în care unghiul este mare.
Aceste anomalii includ sindromul muşchiului rectus lateral strâns, cu adducţie limitată, secundar, reacţia exagerată a muşchiului pseudo-oblic şi scurtarea şi strângerea capsulei Tenon şi a conjunctivei ce căptuşeşte muşchiul rectus lateral.
La examinare, abaterea trebuie să fie măsurată cu testul Krimsky sa testul de reflex-prismă cu lumină, în cazul în care acuitatea vizuală la ochiul exotropic este scăzută.

7. Exotropia consecutivă, denumită, de asemenea, exotropia secundară, poate să apară în urma unei corecţii chirurgicale exagerate a unei esoderivaţii. (6, 7)

Diagnostic diferenţial

• Exotropie congenitală
• Pseudoexotropie
• Paralizia nervului oculomotor

Tratamentul exotropiei

Tratamentul strabismului divergent include atât tratament medical, cât şi chirurgical.

Tratamentul medical

Tratamentul medical este recomandat pacienţilor cu control excelent sau bun al deviaţiei, măsurat prin stereoacuitatea distanţei normale şi la copiii tineri, unde, riscul unui exces de corecţie în cadrul operaţiei este nedorit.

Modalităţi de tratament medical:
1. Corectarea erorilor de refracţie:
Toate tipurile de erori de refracţie, în special astigmatism şi anisometropia, trebuiesc corerctate. Îmbunătăţirea asociată a acuităţii vizuale poate fi combinată cu creşterea capacităţii fuzionale şi cu un control mai bun al exotropiei intermitente.

2. Lentilele cu minus:
Lentilele stimulează convergenţa şi ajută la controlul divergenţei. Eficacitatea depinde, în mare măsură, de raportul AC/A al pacientului. Cu cât raportul este mai mare, cu atât efectul este mai mare. Diferite studii au raportat, nu numai o îmbunătăţire a calităţii de fuziune, ci, de asemenea, o scădere cantitativă a unghiului de deviere. Lentilele minus variază de la -2 la -4 dioptrii. Acestea pot fi de mare ajutor la copiii mici cu exodeviaţii de la 5-15 dioptrii prismatice. Un studiu a arătat că lentilele minus au avut rezultate nemaipomenite la copiii cu vârste cuprinse între 2-17 ani şi că reducerea medie a exodeviaţiei a fost de aproximativ 10 dioptrii prismatice.

3. Ocluzia:
Acoperirea ochiului dominant sau acoperirea alternativă a fiecărui ochi în parte este sugerată pentru a întrerupe procesul de suprimare şi pentru a reduce progresia exotropiei.

4. Prisme:
Utilizarea bazelor de prismă poate fi un ajutor de control şi un ajutor pentru ameliorarea simptomelor astenoptice în exodeviaţii comitante, până la aproximativ 20 de dioptrii prismatice.

5. Exerciţii de convegenţă:
Exerciţiile de convergenţă aduc îmbunătăţiri ale convergenţei, cresc amplitudinea fuzională şi punctul de convergenţă la apropiere. Exerciţiile de convergenţă sunt indicate pentru pacienţii cu simptome de insuficienţă de convergenţă al exotropiei intermitente. Exerciţii pentru punctul de apropiere, exerciţii pentru convergenţa de prismă şi exerciţii pentru convergenţa cu sticlă de culoare roşie sunt alte tipuri de exerciţii utilizate în tratamentul medical al strabismului divergent.

6. Rolul toxinei botulinice (Botox):
Injectarea toxinei în muşchii extraoculari pentru a trata exotropia secundară.

Exotropia senzorială:
Cel mai importat aspect al tratamentului în acest caz este găsirea şi inversarea cauzei apariţiei exotropiei senzoriale.
Utilizarea prismelor şi a injecţiilor cu toxină botulinică nu joacă un rol semnificativ în tratamentul exotropiei senzoriale.

Exotropia de cauză neurologică şi defecte de câmp vizual:

• Exotropia cu defecte bilaterale ale câmpului vizual: metode de tratament medical cum ar fi acoperirea, prisme şi injecţii cu toxină botulinică ar trebui să fie încercate înainte de a se recurge la intervenţia chirurgicală.
• Exotropia cu defecte de câmp vizual bitemporal: tratamentul medical include utilizarea de prisme pentru a creşte separarea imaginilor şi pentru a evita diplopia, fără a sacrifica total câmpul vizual. (8)

Tratamentul chirurgical

Opiniile variază mult pe tema momentului oportun efectuării acestei intervenţii chirurgicale.

Atunci când se ia în considerare efectuarea unei astfel de operaţii, se ţine cont de următoarele:

• Prezenţa fazei tropice în cel puţin 50% din timp, control slab al exotropiei intermitente
• Deteriorarea controlului exotropiei intermitente: creşterea abaterii la distanţă, deteriorarea progresivă a distanţei şi sau a stereoacuităţii la apropiere, pierderea controlului şi o incapacitate progresivă a refuziunii după o manifestare a abaterii.
• Diplopia deranjantă: chirurgia este indicată pentru pacienţii cu această afecţiune
• Astenopie severă: exerciţii de convergenţă sunt recomandate. Dacă nu se corectează, atunci se intervine chirurgical.

Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate sunt:

• Recesiunea muşchiului rectus lateral
• Procedura races-rezecţie (exemplu: recesiunea muşchiului rectul lateral şi rezecţia muşchiului ipsilateral rectus medial)
• Rezecţia bilaterală a muşchiului rectus medial.

Exotropia senzorială:
În acest caz, cel mai bine ar fi, ca intervenţia chirurgicală să se limiteze strict la ochiul afectat. Se recomandă utilizarea procedurii recesie-rezecţie. În unele cazuri (deviaţie de lungă durată), se poate utiliza o combinaţie între procedura recesie-rezecţie şi recesiune conjunctivei.
Exotropia cu defecte bilaterale de câmp vizual:
Corecţia chirurgicală este dificilă datorită naturii diferite a acestei alinieri. Pot fi utilizate suturi reglabile, dar rezultatele au tendinţa de a fi instabile din cauza lipsei de fuziune. (9)

Complicaţii

Lăsată netratată, exotropia intermitentă poate progresa spre exoderviaţie constantă, cu dezvoltarea ulterioară a ambliopiei şi pierderea abilităţilor de fuziune la copiii mici.
În schimb, în cazul intervenţiilor chirurgicale nu a fost descrise complicaţii. Cu toate acestea, pot să apară unele complicaţii ale chirurgiei musculaturii oculare.

Complicaţiile post-operatorii pot include:

• Corecţie excesivă
• Subcorecţie
• Strabism vertical sau orizontal rezidual
• Diplopie (10)

Prognostic

Factorii care afectează prognosticul sunt:

• Unii autori consideră faptul că alinierea realizată prin corecţie chirurgicală înainte de vârsta de 4 ani duce la rezultate mai bune şi cu riscuri de apariţie a ambliopiei mai mici.
• Pe de altă parte, chiar şi o uşoară corecţie exagerată poate creşte riscul de pierdere a fixării bifoveale, la această vârstă fragedă.
• Pacienţii cu un control mai bun al fuziunii preoperator au un prognostic mai pozitiv după intervenţia chirurgicală.
• Corectarea erorilor de refracţie trebuie continuată postoperator.
• Fuziunea proximală tenace poate influenţa prognosticul într-un mod favorabil.
• Ca răspuns al intervenţiei chirurgicale ar trebui să apară: îmbunătăţiri ale alinierii motorii şi a funcţiei senzoriale. (11)