Strictura uretrala

Strictura uretrala apare din diferite cauze si poate determina o varietate de manifestari, de la prezentarea asimptomatica pana la disconfort sever secundar retentiei de urina. Stabilirea drenajului eficient al vezicii urinare poate fi o provocare, iar o intelegere completa a anatomiei si tehnologiei urinare este esentiala. Este obligatoriu sa se consulte un urolog pentru orice pacient care prezinta retentie urinara secundara stricturilor ureterale.

Strictura uretrala poate apare prin inflamatie, ischemie sau trauma. Aceste procese conduc la formarea de tesut cicatricial, care se contracta si reduce calibrul lumenului uretral, cauzand rezistenta la fluxul antegrad al urinei. Termenul de strictura uretrala se refera in general la uretra anterioara a barbatilor si este secundara cicatrizarii tesutului spongios erectil al corpului spongios al penisului.

O strictura posterioara uretrala se datoreaza unui proces fibrotic care colabeaza gatul vezical si apare de obicei printr-o leziune secundara traumei sau interventiei chirurgicale, cum este prostatectomia radicala.

Cauze si factori de risc

Fiziologia mictiunii

In timpul urinarii vezica se goleste prin uretra in afara corpului. Urina trece prin gatul vezical intr-o portiune a uretrei inconjurata de prostata, denumita uretra prostatica. Urmatorul segment al uretrei este denumit uretra membranoasa si contine un muschi denumit sfincterul urinar extern. Acest sfincter permite pacientului sa tina voluntar urina si sa se opreasca in timpul urinarii. Impreuna, uretra prostatica si cea membranoasa formeaza uretra posteroara. Urina intra apoi in uretra bulbara urmata de uretra peniana. Uretra peniana este segmentul care merge pana la capatul penisului. Deschiderea la capatul penian se numeste meat urinar, uretra bulbara si cea peniana alaturi de meat formeaza uretra anterioara.

Fiziopatologia stricturii uretrale

Cele mai comune cauze ale stricturii uretrale sunt cele traumatice sau iatrogene. Mai putin comune cuprind stricturile uretrale infectioase, inflamatorii, maligne, congenitale. Stricturile uretrale infectioase sunt secundare de obicei uretritei gonococice, care ramane frecventa in unele grupuri populationale de risc.

Stricturile uretrale sunt in general cauzate de trauma tractului. Incercarea corpului de a repara distrugerea determinata de leziune sau infectie determina formarea unui tesut de cicatrizare in tract si ingustarea semnificativa sau chiar blocarea pasajului. Instrumentarea uretrei, mai ales inainte de inventarea uro-endoscopiei flexibile, a fost si ramane un eveniment cauzativ important.

Stricturile scurte in uretra bulbara, mai ales intre 1/3 proximala si 2/3 distale ale bulbului pot fi congenitale. Acestea probabil se formeaza ca o membrana la jonctiunea dintre segmentele uretrale posterior si anterior. Nu sunt de obicei observate decat tardiv in viata cand nu se largesc pe masura ce uretra creste in dimensiuni si impiedica eliminarea urinei. Mai mult, pacientul nu va cunoaste un alt mod de a urina si nu se va plinge de fluxul urinar.

Uretra are traiect intre picioare foarte aproape de piele, fiind vulnerabila la trauma. Simpla cadere de pe bicicleta sau lovirea intre picioare poate determina formarea unui tesut cicatrizant int uretra. Aceasta conditie nu este descoperita decat cand pacientul are probleme la urinare, deoarece cicatricile sunt formatiuni care cresc nedureroase.

Trecerea calculilor urinari prin uretra poate fi dureroasa si poate conduce secundar la stricturi urinare. La copii si sugari strictura poate fi rezultatul inflamatiei dupa o circumcizie si ramane nedetectata pana la invatarea la toaleta, cand se observa fortarea urinarii.

Semne si simptome

In timpul primelor stadii ale conditiei, pacientul va acuza durere la urinare si imposibilitatea de a-si goli complet vezica. Nu este neobisnit pentru capacitatea totala avezicii sa creasca datorita imposibilitatii de a se goli complet. Stricturile uretrale pot determina probleme la urinare, incluzand unele cazuri de imposibilitate totala de a urina, urgenta medicala. O infectie de tract urinar este frecvent prezenta inainte sau la momentul diagnosticului, antibioticele, clasa quinolonelor sau o combinatie dintre trimethoprim/sulfametoxazol sunt de obicei indicate in primul stadiu de tratament. Ocazional apare un grad de ameliorare al fluxului urinar, in functie de severitatea stricturii, dupa tratamentul antibiotic datorita reducerii inflamatiei uretrale.

Unele simptome care pot indica formarea de stricturi uretrale pot cuprinde:

• urinarea dureroasa, fluxul urinar slab
• scaderea debitului urinar, urinarea imprastiata
• singe in urina, durere abdominala
• secretii uretrale, infectii ale tractului urinar la barbati
• infertilitate.

Complicatii

• retentia urinara, diverticulul uretral
• abces periuretral, fistula uretrala
• hidronefroza bilaterala, infectii urinare
• calculi urinari, hernie, hemoroizi sau prolapse rectal prin fortarea urinarii.

Diagnostic

Evaluarea pacientilor cu strictura uretrala cuprinde un examen fizic, imagistica uretrala cu raze X sau ecografie si uneori ureteroscopie.
Uretrograma retrograda este un test important in evaluarea si documentarea stricturii si definirea recurentei acesteia. Combinata cu uretrograma anterioara se poate determina lungimea stricturii pentru a planifica interventia chirurgicala. Uretrograma retrograda se efectueaza printr-o procedura radiologica si poate identifica numarul, pozitia, lungimea si severitatea stricturii. Acest studiu implica insertia de contrast in uretra prin virful penisului. Nu se folosesc ace sau catetere. Permite vizualizarea intregii ureter.

Echografia este efectuata prin plasarea unui mic electrod pe pielea deasupra presupusei stricturi pentru a observa tesutul inconjurator. Transductorul este plasat longitudinal pe penis sau de-a lungul perineului. Aceasta este folosita pentru a evalua lungimea stricturii si gradul, profunzimea spongiofibrozei.

Uretroscopia este o procedura in care medicul plaseaza un telescop, flexibil, lubrifiat in uretra si avanseaza catre strictura. Studiul permite medicului sa vada uretra dintre capatul penian si strictura.

In cazul unei traume, dupa tratamentul de urgenta al pacientului, evaluarea leziunilor uretrei posterioare implica o uretrograma retrograda si, daca este prezent un cateter suprapubian, injectarea de contrast prin acest tub in acelasi timp. Contrastul injectat inferior umple uretra pana la zona afectata iar cel injectat superior umple uretra pana la strictura. Aceste doua filme impreuna permit chirurgului sa determine golul dintre cele doua capete putin planifica interventia chirurgicala.

Tratament

Optiunile terapeutice pentru strictura uretrala sunt variate iar selectia depinde de lungimea, localizarea si gradul de fibrozare a tesutului. Optiunile cuprind largirea stricturii prin intindere gradata (dilatarea), taierea stricturii cu laser sau bisturiu prin uretrotomie si excizia chirurgicala cu reconectarea si reconstructia cu grefe a uretrei.

Dilatarea uretrala

Aceasta este de obicei efectuata de catre urolog sub anestezie locala si implica intinderea stricturii folosind progresiv dilatatoare cit mai mari. Alternativ, strictura poate fi dilatata cu un balon special pe un cateter. Dilatarea este rar o vindecare si necesita repetare periodica. Daca strictura reapare prea repede pacientul poate fi invatat cum sa-si insere singur un cateter in uretra periodic, pentru a preveni inchiderea. Durerea, singerarea si infectia sunt problemele principale asociate cu procedurile de dilatare. Ocazional, un pasaj fals sau un al doilea canal uretral se poate forma prin pasajul traumatic al dilatatorului.

Uretrotomia

Aceasta procedura implica folosirea unui cistoscop special care este introdus pe uretra pana la strictura. O lama sau un laser opereaza de la capatul cistoscopului pentru a taia leziunea formand o gaura. Un cateter va fi plasat in uretra pentru a mentine gaura deschisa pentru o perioada dupa interventie si a permite vindecarea in pozitia deschisa.

Stentul uretral

Aceasta procedura implica plasarea unui stent metalic circular. Acesta este plasat in uretra prin penis printr-o insertie cistoscopica speciala dupa ce uretra este largita. Stentul se intinde in strictura largita si previne colabarea uretrei. Mucoasa uretrei va acoperi probabil stentul, care va ramane in pozitie permanent. Acest tratament are avantajul de a fi minim invaziv. Totusi este indicat doar la anumite stricturi si determina frecvent tumefiere semnificativa in jurul lui. Inlaturarea stentului este foarte dificila si poate determina o strictura mai importanta.

Reconstructia chirurgicala a uretrei

Au fost folosite numeroase proceduri reconstructive pentru a trata stricturile, unele dintre acestea necesitand una sau doua operatii. In toate cazurile indicatia de reparare a uretrei este influentata de caracteristicele stricturii. Reconstructia deschisa a unei stricturi scurte poate implica excizia stricturii si reconectarea celor doua capete (uretroplastie anastomotica). Cand strictura este lunga iar repararea ei nu este posibila, se poate transfera tesut pentru a largi segmental (proceduri de substitutie).

Procedurile anastomotice

Acestea sunt de obicei rezervate pentru stricturile uretrale scurte in care uretra poate fi reconectata dupa inlaturarea stricturii. Aceasta procedura implica taierea intre scrot si rect. Un mic cateter va fi lasat in penis pentru 10-21 de zile si inlaturat dupa ce s-a efectuat o radiografie pentru a asigura vindecarea.

Procedurile cu grefa libera

Stricturile lungi pot fi reparate cu o grefa libera pentru a largi uretra. Grefa poate fi din piele (de pe glandul penisului) sau mucoasa bucala de pe interiorul obrazului. Spitalizarea scurta si cateterizarea pentru 2-3 saptamini sunt necesare dupa aceasta procedura.

Recurenta

Deoarece stricturile uretrale pot reapare dupa un anumit timp de la interventie, pacientii trebuie monitorizati de catre un urolog. Dupa inlaturarea cateterului, supravegherea interventiei trebuie facuta intrmitent prin examen fizic si radiografii. Uneori medicul va efectua o uretroscopie pentru a evalua zona vindecata. Unii pacienti vor suferi recurenta stricturii la locul repararii. Acestea sunt usoare si nu necesita interventie, dar daca determina obstructie severa pot fi tratate prin uretrotomie sau dilatare. O reinterventie chirurgicala deschisa poate fi necesara daca strictura recurenta este semnificativa.

Profilaxia

Cea mai importanta masura de preventie este evitarea leziunilor uretrei si ale pelvisului. De asemenea, daca un pacient se va autocateteriza trebuie sa-si injecteze gel lubrifiant in uretra mai intii si sa foloseasca cel mai mic cateter posibil pentru cea mai scurta perioada de timp.

Stricturile castigate pot fi rezultatul inflamatiei cauzate de infectiile transmise sexual. Desi gonoreea a fost candva cea mai comuna cauza de stricturi inflamatorii, terapia antibiotica s-a dovedit eficienta in reducerea numarului de stricturi. Chlamidia este acum cea mai comuna cauza, dar stricturile cauzate de aceasta infectie pot fi prevenite prin evitarea contactului cu persoane infectate prin folosirea prezervativelor. Cand infectia apare, tratamentul prompt si complet cu antibiotice adecvate va ajuta la prevenirea viitoarelor probleme.