Tendinita calcificanta

Tendinita calcificanta reprezinta o conditie caracterizata de depozitarea de hidroxiapatita (un fosfat cristalin de calciu) in orice tendon al corpului, dar cel mai adesea in tendoanelor umarului, determinand durere si inflamatie. Tendinita este asociata si poate determina umarul inghetat. Etiologia este necunoscuta.

Durerea este frecvent agravata de ridicarea bratului deasupra umarului sau prin dormitul pe umar. Durerea poate trezi pacientul din somn. Alte acuze pot cuprinde redoarea, crepitatiile sau slabiciunea umarului.

Depozitele calcice sunt vizibile pe radiografie ca noduli discreti sau zone cetoase. Depozitele sunt sub forma de ceata pe radiografie daca se afla in proces de resorbtie, moment cand determina durere severa. Depozitele sunt cristaline in faza de repaus, similare pastei de dinti in faza de reabsorbtie. Totusi, exista putine corelatii intre aspectul depozitelor calcice in radiografii si consistenta lor la biopsie.

Restrictia alimentara a calciului este un subiect controversat. Acest tratament conservator poate fi foarte eficient pentru uniii pacienti, existand rapoarte ale incetarii durerii in cadrul dietei de restrictive stricte a calciului. Aceasta restrictie se aplica:
  • produselor din lapte
  • nucilor cu un continut mare de calciu
  • produselor imbogatite cu calciu
  • legumelor bogate in calciu.
Daca dupa 3 luni de dieta nu apar imbunatatiri, trebuie incercate alte modalitati terapeutice. Se presupune folosirea calciului din depozite de catre corp cand acesta este diminuat alimentar.

Electroanalgezia, crioterapia si caldura locala ofera ameliorare simptomatica. Beneficiul ultrasunetelor in tendinita calcificanta este dezbatut; cele mai multe studii sunt negative. Sub anestezie locala depozitele calcice pot fi rupte mecanic prin punctionarea lor repetate cu un ac si aspirarea materialului calcic cu ajutorul unei solutii saline. Aproximativ 75% dintre pacienti sunt ajutati de aceasta procedura. Ultrasunetele pot fi folosite pentru a localiza depozitele si a vizualiza intrarea acului in deposit in timp real.

Tehnicile chirurgicale deschisa si artroscopica sunt ambele operatii dificile, dar cu o rata de succes de 90%. Aproximativ 10% dintre pacienti necesita reinterventia. Daca depozitul este mare, atunci pacientul va necesita probabil refacerea capei rotatorilor pentru a repara defectul din tendon la inlaturarea depozitului sau pentru a reatasa tendonul la os daca depozitul se afla la insertia tendonului pe os.

Cauze si factori de risc

Cauza tendinitei calcificante nu este cunoscuta. Medicii sunt de comun accord ca nu este determinata de trauma si este rar parte a unei boli de sistem. Patofiziologia tendinitei calcificante este controversata. Prima ipoteza a presupus ca se datoreaza inaintarii in varsta asociata cu degenerarea tendoanelor, aceasta fiind infirmata de urmatoarele observatii:
  • incidenta maxima a tendinitei calcificante se situeaza la o varsta mai tanara decat cea a debutului degenerarii
  • tendinita calcificanta fata de tendinopatia degenerativa se poate remite iar tendoanele se vindeca spontan
  • tendinita calcificanta este rar asociata cu leziuni ale capei rotatorilor
  • compozitia chimica a depozitelor constau din hidroxiapatita slab cristalizata
  • tendinita calcificanta apare in tesuturi viabile, non necrotice, in timp ce calcificarile distrofice par a apare in tesutul necrotic.

O alta ipoteza propune o evolutie progresiva tendinitei calcificante, coreland stadiile patologice cu cele clinice astfel:
  • faza de formare: ca o consecinta a unui declansator necunoscut, o portiune din tendon sufera transformare fibrocartilaginoasa si calcificare a tesutului transformat; depozitele se maresc si sunt similare cretei
  • faza de repaus: odata formate, depozitele calcare intra intr-o perioada de repaus; acestea pot sau nu fi dureroase; daca sunt indeajuns de mari pot determina simptome mecanice.
  • faza de rezorbtie: dupa o perioada variabila de timp, poate apare o reactie inflamatorie cu dezvoltarea de tesut vascular la periferia depozitelor; macrofagele si multinuclearele absorb depozitele in aceasta faza; depozitele sunt similare pastei de dinti si ocazional se scurg in bursa subacromiala, determinand simptome foarte zgomotoase
  • faza postcalcica: dupa resorbtia depozitelor, fibroblastele reconstituie modelul de colagen al tendonului.

Semne si simptome

Incidenta calcificarilor in capa rotatorilor fara simptome ale umarului in populatia generala este 3-20%. Cea mai mare incidenta este observata la adultii intre 30-50 de ani. Incidenta tendinitei calcificante simptomatice a scazut in ultimii 30 de ani.
Cel mai adesea este afectat tendonul supraspinosului. Calcificarile se observa cu frecventa descrescatoare in infraspinos, rotund minor si subscapular. Pot fi afectate mai mult de un singur tendon. Femeile sunt afectate mai frecvent decat barbatii, umarul drept fiind mai afectat decat cel stang. Ambii umeri pot avea sau dezvolta depozite calcice la 13-47% dintre pacienti, iar depozitele calcice sunt descrise de obicei ca fiind la 1-2 cm proximal fata de insertia tendonului pe marea tuberozitate humerala.

Tendinita calcificanta este o conditie morfologica. Poate fi descoperita accidental la o radiografie, fiind de multe ori asimptomatica. Cand tendinita este simptomatica prezinta urmatoarele 3 forme clinice:
  • cronica - durere relativ moderata cu puseuri intermitente, similara sindromului de incarcerare a umarului, este considerata a indica faza de formare a bolii
  • simptomele mecanice pot apare secundar unui deposit calcic mare, care poate bloca ridicarea umarului
  • durerea acuta severa este atribuita raspunsului inflamator al fazei de resorbtie.

Frecvent durerea iradiaza din umar spre punctul de insertie al deltoidului si mai rar spre gat. Este agravata de ridicarea bratului deasupra umarului sau de presiunea pe umar. Durerea poate trezi pacientul din somn. Pacientul cu simptome cronice sau subacute poate prezenta:
  • pierderea mobilitatii
  • efectuarea unui arc de rotatie al umarului dureros
  • semne de incarcerare.
Crepitantele pot fi demonstrate. In faza acuta, durerea poate fi atat de severa incat sa nu permita miscarea, sensibilitatea fiind marcata. Indicatiile pentru terapia chirurgicala cuprind:
  • simptomele progresive
  • esecul ingrijirii conservatoare
  • perturbarea activitatilor zilnice
  • dorinta pacientului.

Diagnostic

Studiile de laborator nu sunt necesare pentru diagnosticul tendinitei calcificante.

Studii imagistice

Radiografia simpla demonstreaza depozite calcice. Sensibilitatea radiografiilor in detectarea depozitelor este 90%. Depozitele pot fi caracterizate prin localizare (tendonul afectat) si dimensiune. Simptomele apar de obicei daca depozitul este mai mare de 1,5 cm. S-au observant diferite aspect ale depozitelor calcice. Au fost recunoscute doua tipuri de depozite:
  • depozitul omogen cu limite bine definite, identificat in faza de formare sau de repaus
  • un deposit mai difuz, heterogen, amorf, pufos, cu o periferie slab definita, identificat alaturi de simptomatologia acuta si in faza de resorbtie.
Totusi exista o slaba corelatie intre aspectul depozitelor calcice in radiografii si consistenta lor la punctionare.

Artrograma cu contrast opac nu este necesara pentru a diagnostica tendinita calcificanta, daca o leziune a capei rotatorilor este suspectata, o artrograma o va demonstra.
Tomografia computerizata poate fi folosita pentru a localiza cu exactitate depozitele calcice, aceasta modalitate nefiind probabil necesara.

Scanarea RMN

  • depozitele calcice determina diminuarea intensitatii semnalelor magnetice
  • daca edemul este prezent in jurul depozitul calcic, cum se intimpla in faza de resorbtie, intensitatea semnalului creste
  • RMN-ul nu este necesar detectarii tendinitei calcificante, desi acuratetea sa in identificarea depozitelor este peste 95%.

Ultrasonografia

  • depinde de experienta medicului in interpretarea rezultatelor
  • in miini experimentate, ultrasonografia este mai sensibila decat radiografia
  • nu expune pacientul la radiatii
  • identificarea unor depozite calcice, pufoase este mai de acuratete decat la radiografie.

Tratament

Tratamentul tendinitei calcificante variaza in functie de faza clinica si radiologica a calcificarilor. Desi faza de resorbtie este auto-limitanta, durerea pacientului poate fi severa iar nevoia ameliorarii poate fi urgenta. Punctionarea, aspirarea si lavajul pot avea succes in aceasta faza. In faza de formare sau de repaus, simptomele sunt moderate si cronice. Lavajul nu va avea probabil succes, totusi terapia cu unde de soc extracorporeale poate fi indicata in aceasta faza. Tratamentul nonchirurgical este larg recomandat si are succes in majoritatea cazurilor.

Medicatia

Analgezicele sunt indicate. Anti-inflamatoarele nesteroidiene sunt frecvent prescrise. Proprietatile analgezice ale acestor agenti sunt utile, dar eficacitatea proprietatilor anti-inflamatorii pentru tendinita calcificanta nu au fost inca stabilite.

Terapia fizica

Exercitiile sunt prescrise pentru a mentine sau a recastiga mobilitatea umarului pacientului si forta musculara. Terapia fizica cuprinde mai multe tehnici: electroanalgezia, crioterapia si caldura. Ultrasunetele sunt ineficiente dupa un studiu efectuat.

Iontoforeza

Desi studiile cu iontoforeza cu acid acetic au avut rezultate pozitive, cele combinate cu ultrasunetele nu au prezentat efecte mai bune asupra micsorarii depozitelor calcice.

Terapia cu unde de soc extracorporeale

Aceasta terapie foloseste unde sonore directionate asupra unei tinte tisulare. Mecanismul de actiune asupra tendinitei calcificante este necunoscut. Probabil nu este vorba doar de o simpla dezintegrare mecanica a depozitelor calcice, este necesar si un raspuns tisular pentru a absorbi calciul. Rezultatele terapiei depind de energia undelor si de numarul de pulsuri. Doza optima inca nu a fost stabilita. Avantajele constau in noninvazivitate si complicatiile reduse, desi hematoamele se dezvolta la majoritatea pacientilor. Totusi, procedura este dureroasa iar folosirea de unde de soc cu energie mare necesita anestezie.

Injectiile, punctionarea si lavajul

Fragmentarea depozitelor calcice prin punctionarea repetata cu un ac, aspirarea materialului calcic, cu ajutorul unei solutii saline injectate, este un tratament recomandat frecvent. Tratamentul artroscopic este similar. Depozitele pot fi localizate prin fluoroscopie sau ultrasonografie. Injectarea unui anestezic local are rezultate bune.
Injectiile cu corticosteroizi sunt controversate. In unele studii injectarea de corticosteroizi cu sau fara anestezic nu a avut efecte. Punctionarea depozitelor poate fi asociata cu lavajul, in care spatiul subacromial este spalat cu solutie salina dupa fragmantarea depozitelor calcice prin punctionare repetata. Prin aceasta procedura rezultatele pozitive au fost inregistrate la 74% dintre pacientii tratati si supravegheati timp de 1 an. Calcificarile au disparut sau s-au diminuat.

Radioterapia

Radioterapia a fost folosita pentru tendinita calcificanta cu multi ani in urma. Intr-un trial controlat, nu s-au demonstrat diferente ale rezultatelor fata de alte terapii. Datorita efectelor sale adverse radioterapia nu mai este folosita.

Terapia chirurgicala

Un abord deschis sau artroscopic poate fi folosit pentru terapia chirurgicala. Procedura artroscopica determina un rezultat cosmetic mai bun si posibilitatea unei spitalizari mai scurte, dar localizarea artroscopica a depozitelor este mai dificila. Localizarea ultrasonica preoperatorie si verificarea lor cu un ac sunt de ajutor. Dupa localizarea depozitelor calcice, acestea pot fi punctionate si aspirate sub control artroscopic sau chiuretate de pe tendon, spatiul subacromial fiind apoi irigat.

Intr-o procedura deschisa, tendonul este mai intai incizat, depozitul este chiuretat iar marginile tendonului adiacent sunt debridate si reaproximate daca este necesar. Post-operator se foloseste o curea pentru 3 zile. Exercitile fizice pot fi apoi incepute. Tratamentul artroscopic are rezultate foarte bune. Necesitatea acromioplastiei este inca dezbatuta. S-au raportat aproximativ 10% de cazuri la care acromioplastia a fost omisa, necesitand o a doua interventie.

Prognostic

In general simptomele acute severe ale tendinitei calcificante se remit spontan in 3 saptamani. Simptomele cronice tind de asemenea sa se rezolve dupa o perioada de cateva luni, ani, desi exista cazuri la care s-au mentinut pana la 15 ani. Initial, umerii asimptomatici cu depozite calcice au devenit durerosi. Aceasta tendinta de recuperare spontana inseamna ca eficacitatea oricarui tratament poate fi stabilita doar prin studii controlate.

Data actualizare: 20-03-2014 | creare: 22-11-2012 | Vizite: 17440

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK